況里杉，張孝彬，廖秀清

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶408000)

·論著·

內(nèi)科胸腔鏡與經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢對(duì)滲出性胸腔積液診斷價(jià)值的對(duì)比研究

況里杉，張孝彬，廖秀清

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶408000)

目的對(duì)比研究?jī)?nèi)科胸腔鏡和經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢方法對(duì)滲出性胸腔積液的病因診斷價(jià)值。方法選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的滲出性胸腔積液患者100例，隨機(jī)分為胸腔鏡組和胸膜盲檢組，胸腔鏡組50例行內(nèi)科胸腔鏡直視下胸膜活檢術(shù)；胸膜盲檢組50例行經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術(shù)。然后分析兩組病例資料，對(duì)兩種檢查方法的病理確診率進(jìn)行比較。結(jié)果胸腔鏡組的病理確診率為84%，胸膜盲檢組的病理確診率為58%，胸腔鏡組病理確診率顯著高于胸膜盲檢組(P＜0.01)；其中，對(duì)于惡性腫瘤的診斷，胸腔鏡組病理確診率為28%，胸膜盲檢組病理確診率為4%，胸腔鏡組惡性腫瘤的病理確診率顯著高于胸膜盲檢組(P＜0.01)；對(duì)于結(jié)核的診斷，胸腔鏡組病理確診率為56%，胸膜盲檢組病理確診率為54%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢可作為確診結(jié)核性胸膜炎的首選活檢方法，而內(nèi)科胸腔鏡的病理確診率更高，對(duì)于不明原因胸水(尤其是惡性腫瘤)具有更高的診斷價(jià)值。

滲出性胸腔積液；內(nèi)科胸腔鏡；經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢；病理診斷

滲出性胸腔積液常常在胸膜上有明顯的病變，獲取胸膜活組織行病理學(xué)檢查是明確診斷的重要手段，目前臨床上常用經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢和經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡獲取胸膜組織。本研究采用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究方案，選取本院呼吸內(nèi)科2010年11月至2012年6月的滲出性胸腔積液患者100例，將其隨機(jī)分為胸腔鏡組和胸膜盲檢組，對(duì)兩種方法的病理確診率進(jìn)行比較，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取100例符合LIGHT標(biāo)準(zhǔn)的滲出性胸腔積液患者，其中男性76例，女性24例，年齡17～91歲，平均(50.9±16.7)歲，均為中到大量胸腔積液，且無(wú)嚴(yán)重胸膜腔粘連、胸腔積液包裹者，無(wú)急性合并癥，將患者按入組先后順序編號(hào)，并采用隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)劃分為胸腔鏡組和胸膜盲檢組，胸腔鏡組50例行內(nèi)科胸腔鏡直視下胸膜活檢術(shù)，胸膜盲檢組50例行經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢。

1.2 操作方法

1.2.1 經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢患者取騎跨坐位，彩超行胸水定位確定穿刺點(diǎn)(通常位于腋后線-肩胛下角線區(qū)域第7～9肋間隙)。常規(guī)消毒、鋪巾。于穿刺點(diǎn)予2%利多卡因2～5 ml逐層浸潤(rùn)麻醉。將改良的Abrams胸膜活檢針(一種帶針芯的外套管針，活檢鉤切口靠近外套管針末端)自穿刺點(diǎn)皮膚垂直進(jìn)針穿入胸腔，感落空感后拔出針芯，見(jiàn)有胸水流出后立即換用活檢針芯插入套管，按外套管針活檢鉤切口的方向?qū)⒄麄€(gè)針體傾斜至與胸壁成30°～50°角，向外拔套管針使其切口鉤住壁層胸膜，推入活檢針芯切割取得胸膜組織，按時(shí)鐘3、6、9點(diǎn)方向進(jìn)行上述操作，然后拔出活檢針，用碘伏燒灼穿刺點(diǎn)，無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口。從套管針末端取出已切割的胸膜組織置于10%甲醛固定液中送病理學(xué)檢查。

1.2.2 內(nèi)科胸腔鏡檢查超聲定位手術(shù)部位(通常位于腋前線-腋中線區(qū)域第5～7肋間隙)?；颊呷〗?cè)臥位，2%利多卡因5～10ml逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜后，于手術(shù)部位肋間隙平行肋骨走向切開1.5～2.0 cm皮膚切口，鈍性分離至壁層胸膜，插入非金屬軟性套管至胸膜腔內(nèi)，拔出內(nèi)芯，經(jīng)套管插入Olympus LTF-240型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡，負(fù)壓緩慢抽干積液后從胸廓頂部至膈肌觀察臟層胸膜、壁層胸膜和膈胸膜，用胸腔鏡活檢鉗對(duì)可疑病變部位進(jìn)行活檢，活檢組織置于10%甲醛固定液中送病理學(xué)檢查。操作結(jié)束后放置引流管行閉式引流至肺復(fù)張。術(shù)中常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧、心電監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病理結(jié)果記錄兩組患者胸膜活檢的病理結(jié)果。

1.3.2 不良反應(yīng)記錄術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括咳嗽、胸膜反應(yīng)、氣胸、穿刺點(diǎn)感染、血胸、心率失常、休克、復(fù)張性肺水腫、空氣栓塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的病理確診率胸腔鏡組50例患者中，通過(guò)病理組織活檢得到確診者共42例，病理確診率為84%；胸膜盲檢組50例患者中，通過(guò)病理組織活檢得到確診者共29例，病理確診率為58%。兩組比較，胸腔鏡組病理確診率顯著高于胸膜盲檢組(χ2= 8.208，P＜0.01)。

2.2 兩組患者惡性腫瘤的病理確診率胸腔鏡組50例患者中，通過(guò)病理組織活檢確診為惡性腫瘤者14例，其中惡性間皮瘤2例，肺腺癌6例，肺鱗癌2例，肺癌未分型3例，轉(zhuǎn)移性腺瘤1例，惡性腫瘤的病理確診率為28%；胸膜盲檢組50例患者中，通過(guò)病理組織活檢確診為惡性腫瘤者2例，其中惡性間皮瘤1例，肺腺癌1例，惡性腫瘤的病理確診率為4%。胸腔鏡組惡性腫瘤的病理確診率顯著高于胸膜盲檢組(χ2=10.714，P＜0.01)。

2.3 兩組患者結(jié)核的病理確診率胸腔鏡組50例患者中，通過(guò)病理組織活檢確診為結(jié)核者28例，病理確診率為56%；胸膜盲檢組50例患者中，通過(guò)病理組織活檢確診為結(jié)核者27例，病理確診率為54%。胸腔鏡組結(jié)核的病理確診率與胸膜盲檢組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.040，P=0.841)。

2.4 不良反應(yīng)胸膜盲檢組中劇烈咳嗽5例、氣胸2例、胸膜反應(yīng)6例、穿刺點(diǎn)感染1例；胸腔鏡組中劇烈咳嗽1例、氣胸2例、胸膜反應(yīng)4例、穿刺點(diǎn)感染1例；兩組均無(wú)血胸、心率失常、休克、復(fù)張性肺水腫、空氣栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

胸腔積液按其發(fā)生機(jī)制分為漏出液和滲出液。漏出性胸腔積液的病因相對(duì)簡(jiǎn)單，而滲出性胸腔積液的病因較為復(fù)雜，傳統(tǒng)方法如胸水常規(guī)生化、培養(yǎng)和胸水脫落細(xì)胞檢查結(jié)合影像學(xué)及患者病史等綜合判斷，仍然有20%～30%的滲出性胸腔積液患者無(wú)法得到肯定的診斷[1-2]。因滲出性胸腔積液常常在胸膜上有明顯的病變，故取胸膜活組織行病理學(xué)檢查是明確病因診斷的重要手段，目前臨床上常用的活檢方法為經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢和經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢。對(duì)兩種方法診斷價(jià)值進(jìn)行分析比較無(wú)疑對(duì)合理選擇活檢方法、提高滲出性胸腔積液的診斷率具有重要的指導(dǎo)意義。

經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢是臨床上用于診斷滲出性胸腔積液病因的傳統(tǒng)方法。其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉、簡(jiǎn)便易行，缺點(diǎn)是操作具有盲目性并導(dǎo)致病理確診率較低[1]。本研究共有50例患者行經(jīng)皮穿刺-胸膜盲檢，病理確診率為58%，與陳麗萍等[2]的研究結(jié)果相似。與經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢相比，內(nèi)科胸腔鏡具有全面性和靈活性的特點(diǎn)[3-4]。操作者能夠在直視下對(duì)可疑病變組織進(jìn)行夾取，故病理確診率更高。本研究結(jié)果顯示：胸腔鏡組50例患者中通過(guò)病理組織活檢得到確診者共42例，病理確診率為84%；胸膜盲檢組50例患者中通過(guò)病理組織活檢得到確診者共29例，病理確診率為58%。胸腔鏡組病理確診率顯著高于胸膜盲檢組(P＜0.01)。就安全性而言，胸膜盲檢組和胸腔鏡組在咳嗽、氣胸、胸膜反應(yīng)、穿刺點(diǎn)感染等方面發(fā)生率均很低，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無(wú)血胸、心率失常、休克、復(fù)張性肺水腫和空氣栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢和內(nèi)科胸腔鏡均具有較高的安全性。

對(duì)不同病因的滲出性胸腔積液的病理確診率進(jìn)行進(jìn)一步分析，我們發(fā)現(xiàn)：內(nèi)科胸腔鏡組惡性腫瘤的病理確診率為28%，顯著高于胸膜盲檢組的4%(P＜0.01)，提示內(nèi)科胸腔鏡在惡性腫瘤所致胸腔積液中較經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢有更高的診斷價(jià)值。從本研究結(jié)果中我們還看到：內(nèi)科胸腔鏡對(duì)結(jié)核的病理確診率為56%，相應(yīng)經(jīng)皮肺穿刺盲檢的病理確診率為54%，兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示內(nèi)科胸腔鏡在結(jié)核性胸腔積液的診斷中并不比經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢有優(yōu)勢(shì)。已有的研究表明，結(jié)核性胸膜炎胸膜的病變多呈彌漫性[5-6]，我們分析這可能是結(jié)核的經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢陽(yáng)性率較高的原因所在。由此我們認(rèn)為：若患者臨床資料提示結(jié)核性胸膜炎可能性大，比如患者有結(jié)核中毒癥狀、胸水常規(guī)生化具有結(jié)核性胸膜炎特征等，宜首選經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢，必要時(shí)甚至可以重復(fù)該檢查。若臨床資料提示惡性腫瘤可能性大，或經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢無(wú)陽(yáng)性病理結(jié)果時(shí)，可優(yōu)先選擇內(nèi)科胸腔鏡。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡和經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢在不同病因的滲出性胸腔積液中的診斷價(jià)值不同，經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，臨床上懷疑結(jié)核性胸膜炎時(shí)宜為首選；內(nèi)科胸腔鏡的病理確診率高于經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢，特別是對(duì)于惡性腫瘤具有較高的診斷價(jià)值，建議臨床上在疑難性胸腔積液和惡性胸腔積液可能性大時(shí)推廣應(yīng)用。

[1]林江濤,龐海燕,杜娟,等.胸膜活檢聯(lián)合胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查在惡性胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2001,7 (1):6-8.

[2]陳麗萍,楊曉紅,鄔超,等.胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué),2009,24(8):2018.

[3]童朝輝,王臻.內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2008,28(2):104-106.

[4]Lee P,Hsu A,Lo C,et al.Prospective evaluation of flex-rigid pleuroscopy for indeterminate pleural effusion:accuracy,safety and outcome[J].Respirology,2007,12(6):881-886.

[5]劉先軍,涂明利,劉玉全.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔鏡下的表型特征分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2006,23(5):315-316.

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Evaluation of medical thoracoscopy and percutaneous puncture biopsy in the diagnosis of eachability pleural effusions.

KUANG Li-sha,ZHANG Xiao-bin,LIAO Xiu-Qing.Chongqing,Fuling Center Hospital,Chongqing 408000, CHINA

ObjectiveTo compare the effect of medical thoracoscopy and percutaneous puncture biopsy of pleura in the diagnosis of leachability pleural effusions.MethodsOne hundred leachability pleural effusion cases were selected and divided randomly.Biopsy of pleura were carried out by medical thoracoscopy for 50 cases,while percutaneous puncture biopsy of pleura for 50 cases.Then the different positive rates were analyzed.ResultsThe diagnosis positive rate was 84%by medical thoracoscopy,while 58%of percutaneous puncture biopsy of pleura,and there were significant difference between two kinds of operation(P＜0.01).For the diagnosis of malignant tumor,the positive rate of medical thoracoscopy was 28%,while 4%of percutaneous puncture biopsy of pleura,and there were significant difference between two kinds of operation(P＜0.01).There were no significant difference for the diagnosis of tubercular.ConclusionPercutaneous puncture biopsy of pleura can be used as prefer method for the diagnosis of tuberculous pleuritis,while medical thoracoscopy has higher positive diagnosis rate and more value for the diagnosis of unknown pleuritis,especially for the diagnosis of malignant tumors.

Leachability pleural effusion;Medical thoracoscopy;Percutaneous puncture biopsy of pleura; Pathologic diagnosis

R655

A

1003—6350（2014）01—0021—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0007

2013-06-09)

廖秀清。E-mail：kuanglisa926@163.com