成 海，李文靜，張立萍，王燕菊，蔣學兵

“和平方舟號”醫(yī)院船是我國自行設計建造的制式海上大型醫(yī)療平臺，具有較強的續(xù)航力和獨立保障能力［1-2］。2011年9月至12月，“和平方舟號”醫(yī)院船橫跨太平洋，執(zhí)行“和諧使命-2011”任務，在加勒比海地區(qū)為當?shù)孛癖娺M行人道主義醫(yī)療服務，在牙買加、特立尼達多巴哥、哥斯達黎加開展醫(yī)療服務16 d，接診患者10 840人次，手術(shù)118例。筆者通過回顧醫(yī)療服務期間的血液保障工作，探討血液保障方案的制定及落實情況，總結(jié)血液保障工作的相關(guān)經(jīng)驗并提出改進措施。

1 基本資料

1.1 血液保障工作的組織結(jié)構(gòu)與職責

醫(yī)院船嚴格按照《中華人民共和國獻血法》《軍隊獻血管理規(guī)定》《臨床機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等國家、軍隊有關(guān)法律、法規(guī)實施血液管理和儲存，在對外醫(yī)療服務中實施與國內(nèi)相同的血液安全標準格局［3］。醫(yī)院船血液保障采取分級組織負責的管理模式。(1)衛(wèi)勤指揮組負責醫(yī)療保障工作的組織，血液保障任務的組織協(xié)調(diào)，醫(yī)院船血源調(diào)配與補給等工作;(2)醫(yī)療保障組負責血液配備種類和數(shù)量的申請和上報，向指揮組匯報血液庫存情況及補給需求等工作;(3)血液供應室制定具體備血方案，醫(yī)院船血液入庫、儲存、管理、發(fā)放，血液準備室及設備的日常維護，輸血相關(guān)的實驗室檢查，整理并登記受血者的輸血信息。

1.2 血液保障方案的制定與實施

根據(jù)醫(yī)院船在長航條件下的血液保障任務實際需求，結(jié)合醫(yī)院船血液儲備的特點，制定與平時近海保障不同的血液保障方案。因紅細胞制劑保存時間短(從采集之日起有效期為35 d)無法在長時間執(zhí)行任務的背景下大量儲備，所以采用以流動血庫為主的儲備形式。在開展醫(yī)療服務的過程當中采取術(shù)中自體血回輸?shù)确绞竭M行血液保護。

1.2.1 建立流動血庫 借鑒美海軍醫(yī)院船將船員作為流動的“應急血庫”［4］，醫(yī)院船血液供應室根據(jù)任務人員在任務開始前的健康檔案，收集相關(guān)的血型鑒定結(jié)果、血源傳播性疾病檢測結(jié)果，血常規(guī)檢測結(jié)果，按照不同的血型、年齡、所在部門等綜合信息建立流動血庫資料庫，編制獻血員名單、制定血液采集、復檢、儲存、發(fā)放等流程完善流動血庫的各個運行環(huán)節(jié)。通過任務期間的衛(wèi)勤演練等形式驗證醫(yī)院船流動血庫的可行性，任務期間如遇突發(fā)事件或?qū)ν忉t(yī)療工作中出現(xiàn)大量血液需求的情況下進行互助獻血確保醫(yī)療安全。在本次任務期間，共完成200名任務人員血液信息的入庫工作，達到了充分儲備的目的。

1.2.2 就地籌措血源 根據(jù)掌握的情況分析，到訪國具有如下特點:(1)對開展醫(yī)療服務地區(qū)人群的種族復雜性(牙買加以非洲裔黑人為主，哥斯達黎加以歐裔白人及混血為主)以及血型分布不十分了解和掌握;(2)該地區(qū)為艾滋病等血源性傳播疾病高發(fā)區(qū);(3)該地區(qū)有相對完備的醫(yī)療保障體系及血液保障機構(gòu)。在充分考慮到當?shù)厝巳悍植肌⒅饕葱詡鞑ゼ膊〖白鹬胤諏ο竺褡?、習俗、宗教信仰等特點的基礎上，為保障醫(yī)療服務過程中的血液安全，醫(yī)院船任務指揮部、衛(wèi)勤指揮組通過總參外事部門與到訪國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，從當?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)組織協(xié)調(diào)血源。

1.2.3 積極開展血源保護 醫(yī)院船麻醉科配備有血液回收機3臺及相應的設備耗材，可同時保障3臺外科手術(shù)開展術(shù)中自體血回輸，自體血回輸應用范圍比較廣，如創(chuàng)傷出血(大血管損傷、肝臟破裂、脊柱外傷)，大出血搶救(心臟、大血管外科手術(shù))，骨科手術(shù)(全髖置換、脊柱正畸等)，腹部外科(肝脾手術(shù)、門脈高壓分流術(shù)等)，神經(jīng)外科手術(shù)等，其優(yōu)點是可即刻提供與傷員完全相容的，常溫的同型血液，有效緩解血源緊張，防止異體輸血后的諸多并發(fā)癥。

2 結(jié)果

通過任務開始前的充分準備和有效溝通，任務過程中各部門的通力配合，海上醫(yī)院在牙買加、哥斯達黎加兩站共開展骨科、肝膽科、婦科等備血手術(shù)6臺次，血液保障組完成接受到訪國血液制品交接工作4次，共計2 300 ml。整個對外任務期間術(shù)中用血800 ml，術(shù)中開展血液回收700 ml，回輸300 ml，有效保障了臨床醫(yī)療工作的順利進行，為以后執(zhí)行類似對外醫(yī)療服務的血液保障提供了可供借鑒的經(jīng)驗模式，受到任務指揮組的充分肯定。

3 討論

隨著我國海軍發(fā)展的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，以醫(yī)院船為主平臺的對外醫(yī)療服務會進一步的增多，血液保障工作作為對外醫(yī)療活動不可或缺的重要環(huán)節(jié)，應充分予以足夠的重視。本著“準備工作要提前，工作責任要明確，醫(yī)療風險要規(guī)避”的原則，在專家組術(shù)前討論征求各相關(guān)專業(yè)意見時，結(jié)合醫(yī)院船現(xiàn)有條件及到訪國情況，血液供應室向指揮組提出如下幾條意見:(1)術(shù)前充分做好對術(shù)中用血量的評估;(2)血源由當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)負責保障;(3)術(shù)前相關(guān)實驗室檢查由當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)負責完成并進行建檔留存;(4)按時完成血液交接，到訪國衛(wèi)生機構(gòu)負責出具相應醫(yī)療文書;(5)我方負責血液的入庫儲存及核對、發(fā)放工作;(6)剩余血液在醫(yī)療任務結(jié)束后列入移交;(7)麻醉科酌情開展自體輸血，以自體血回輸為主，急性等容稀釋為輔。經(jīng)指揮組與到訪國衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)調(diào)，以上建議內(nèi)容全部被采納，在對外醫(yī)療服務中有效保障了臨床醫(yī)療工作的順利進行，為以后執(zhí)行類似對外醫(yī)療服務的血液保障提供了可供借鑒的經(jīng)驗模式，受到海上醫(yī)院指揮組的充分肯定。

就醫(yī)院船現(xiàn)階段配備的血液儲存裝備及制定的工作流程而言，已具備一定獨立的血液保障能力，全血及新鮮紅細胞成分血的儲存量較大，能基本滿足血液保存期內(nèi)的保障需求。但隨著我國海軍的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，在長航條件下的血液保障工作有重要環(huán)節(jié)必須一步完善，如全血及新鮮紅細胞成分血無法長期保存、建立健全應急采供血機制等問題，這些問題都會成為制約血液保障工作的“瓶頸”，延長紅細胞成分血的儲存期的問題尤為突出，是醫(yī)院船血液保障工作改進過程中的重點和難點，筆者認為通過紅細胞低溫冰凍技術(shù)及相應復融、洗滌設備引進將使這一現(xiàn)狀獲得改觀［5-7］。-80℃冰凍保存紅細胞具有保存時間長(10年)，保存效果好的特點，是目前最有效的紅細胞長期保存方法，但其解凍后洗滌去除甘油及游離血紅蛋白所需時間長，程序復雜。結(jié)合醫(yī)院船的勤務需求對離心洗滌法、沉淀洗滌法、機器洗滌法進行比較，機器洗滌法較為符合要求。美國血液技術(shù)(HAEMONETCS)公司研制的215型血細胞洗滌機是目前較先進的處理紅細胞儀器，優(yōu)點是全封閉式、洗滌紅細胞1單位耗時1 h，洗滌效率較高，但我國無自主知識產(chǎn)權(quán)。軍事醫(yī)學科學院與北京京精醫(yī)療設備公司研發(fā)的透析式冰凍紅細胞洗滌機，在細胞回收率、游離血紅蛋白、甘油殘留量均達到國家對冰凍血的質(zhì)量要求，該洗滌機已獲得國家實用新型專利。目前研究表明機器洗滌后的紅細胞可在4℃保存14 d，能基本滿足醫(yī)院船長航條件下的血液保障需求。

通過制定采供血應急預案、攜行“O”型血液、加強自體輸血工作、爭取就近籌措血源等措施從“開源”的角度改善血源儲備的狀況。嚴格把握輸血指征，盡量節(jié)約血源，可從“節(jié)流”的方面改善血液保障工作中血源緊張的狀況。

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