陸月紅，蔡子英，吳 梅

（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

外科感染主要特點(diǎn)是皮膚和黏膜屏障有了破損，多種內(nèi)外源性致病微生物從破壞部位入侵致病［1］。骨科骨外露感染性傷口采用常規(guī)換藥方法，具有治療時(shí)間長(zhǎng)、難以控制感染、治療效果差等缺點(diǎn)，不僅不能有效減輕患者的痛苦，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間。濕性療法是英國(guó)動(dòng)物學(xué)家Winter博士提出“濕性愈合環(huán)境理論”為基礎(chǔ)的一種新型療法［2］，即采用濕性愈合敷料和保濕措施為傷口營(yíng)造一種微酸、低氧或無(wú)氧、適度濕潤(rùn)的愈合環(huán)境，從而有利于毛細(xì)血管和肉芽組織生長(zhǎng)，縮短治療療程［3，4］。2012年10月13日，本院骨科收治1 例髕骨外露感染性傷口愈合不良的患者，經(jīng)應(yīng)用濕性療法治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，59 歲。因外傷致左髕骨骨折13 個(gè)月、髕前傷口裂開(kāi)不愈合10個(gè)月，于2012年10月13日入院。13個(gè)月前因左髕骨骨折，行左髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后愈合良好，1個(gè)月后出院。10個(gè)月前，行走不慎摔倒，膝蓋著地，致髕前傷口裂開(kāi)，至本院骨科門(mén)診行傷口清創(chuàng)縫合、抗感染治療，經(jīng)過(guò)2周治療傷口一直不愈合，局部有滲液、少量膿液。入院檢查：髕前軟組織感染傷口范圍為0.5cm×1cm，髕骨外露，周?chē)浗M織黏連，瘢痕組織形成。診斷為左髕骨開(kāi)放性粉碎性骨折伴缺損、內(nèi)固定術(shù)后損傷伴感染。10月18日，行左髕骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物拔除術(shù)加髕前軟組織清創(chuàng)修整術(shù)，評(píng)估傷口范圍3cm×2.5cm×0.5cm，表面為黃色壞死組織，對(duì)疼痛敏感，采用碘伏消毒、紗布覆蓋的方法換藥，創(chuàng)面不愈。10月24日，予濕性療法及羅氏芬抗炎、維生素營(yíng)養(yǎng)支持等治療。10月28日，創(chuàng)面縮小至2.5 cm×1.5 cm×0.3cm，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為奇異變形菌感染，體溫和血常規(guī)檢查在正常范圍，予復(fù)達(dá)欣抗炎。11月9日，患者體溫正常，創(chuàng)面縮小至2cm×1cm×0.3cm，滲液量少，傷口無(wú)異味，傷口床全部為紅色組織，傷口周邊組織紅腫減輕，主訴傷口疼痛減輕。11月15日，創(chuàng)面縮小至1cm×0.5cm×0.1cm，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)、滲液少。11月24日，創(chuàng)面基本愈合，局部無(wú)紅腫，主訴局部無(wú)疼痛。11月28日，經(jīng)濕性療法治療及護(hù)理傷口愈合，患者出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者因10個(gè)月傷口未愈合，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，對(duì)于傷口是否能愈合十分擔(dān)憂。護(hù)士主動(dòng)與患者交流，讓患者傾訴以釋放內(nèi)心壓力，同情和關(guān)心患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者減輕負(fù)性情緒；適時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)，告知患者影響傷口愈合的因素、需要配合的注意事項(xiàng)，尤其是體位安置及肢體活動(dòng)的特殊要求，提高患者的認(rèn)知水平，使患者積極配合治療。

2.2 局部觀察 每日換藥時(shí)觀察創(chuàng)面變化，每2h 巡視病房時(shí)觀察患肢血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度、腫脹、動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生緊急處理。本病例未出現(xiàn)明顯異常情況，疼痛感日漸減輕。

2.3 濕性療法實(shí)施

2.3.1 創(chuàng)面評(píng)估 采用數(shù)碼相機(jī)和測(cè)量尺測(cè)量創(chuàng)面大小，記錄長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×深（cm），同時(shí)攝取創(chuàng)面照。根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定創(chuàng)面處理的方法和所用敷料。初次評(píng)估后，用相同方法重復(fù)評(píng)估，1～2d1次，直至創(chuàng)面愈合。

2.3.2 創(chuàng)面護(hù)理 傷口周?chē)?.5%碘伏棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒2 遍，范圍6cm 左右，再用50ml注射器抽取等滲鹽水從傷口中央環(huán)形由內(nèi)向外沖洗［5］，反復(fù)沖洗2～3次，機(jī)械性去除黏附松散的黃色腐肉及壞死組織，再用等滲鹽水清洗傷口及周?chē)つw，擦干，不易清除的壞死組織用清創(chuàng)膠行自溶性清創(chuàng)，并在傷口上放少量藻酸鹽銀敷料，更換敷料1 次／d。黃色腐肉及壞死組織大部分清除后，傷口床可見(jiàn)少量紅色肉芽組織，傷口床用藻酸鹽銀敷料為主，加少量清創(chuàng)膠混合后填塞，外層覆蓋紗布，每天更換1次，根據(jù)肉芽生長(zhǎng)情況調(diào)整敷料和更換時(shí)間。1周后更換敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口干燥、肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，用等滲鹽水濕潤(rùn)藻酸鹽銀敷料填塞后外用安普貼覆蓋。當(dāng)肉芽組織填平傷口床時(shí)，創(chuàng)緣周?chē)つw向傷口中央移生爬行，此時(shí)使用藻酸鹽敷料或水膠體膏劑充分填塞，促進(jìn)上皮移行，直到上皮完全覆蓋。

2.4 疼痛護(hù)理 疼痛護(hù)理可以幫助患者改變焦慮、緊張等負(fù)性情緒，增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心，積極配合治療，從而提高治療效果。告知患者保持積極樂(lè)觀情緒，通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)提高痛閾，從而減輕疼痛；保持環(huán)境安靜，給予舒適體位，操作認(rèn)真嫻熟，增加患者安全感；換藥疼痛時(shí)，通過(guò)聊天方式轉(zhuǎn)移注意力，引導(dǎo)患者放松，減輕疼痛感。本病例通過(guò)上述措施疼痛程度明顯減輕。

2.5 飲食指導(dǎo) 營(yíng)養(yǎng)支持可補(bǔ)充機(jī)體丟失的血漿蛋白和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生。告知患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食含粗纖維多的食物，保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致血管痙攣；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)感染性毒素排泄。本病例經(jīng)飲食指導(dǎo)，能按要求進(jìn)食，為傷口愈合提供基本保障。

2.6 功能鍛煉 膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉，可減少或避免關(guān)節(jié)內(nèi)的黏連、攣縮及關(guān)節(jié)軟骨的退變。患者傷口延遲愈合，且傷口在膝關(guān)節(jié)正中，過(guò)度活動(dòng)會(huì)增加傷口的張力，影響愈合，因此，告知患者先被動(dòng)活動(dòng)為主，在醫(yī)生、護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，循序漸進(jìn)，促進(jìn)關(guān)節(jié)周?chē)⒀h(huán)及組織營(yíng)養(yǎng)，使腫脹消退、疼痛減輕；待傷口全部愈合后再行主動(dòng)鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)、壓腿練習(xí)等，由慢至快，動(dòng)作盡量到位。本病例經(jīng)功能鍛煉，對(duì)創(chuàng)面愈合有幫助作用。

3 小 結(jié)

應(yīng)用濕性愈合理念在髕骨外露感染性傷口治療的每個(gè)階段全面評(píng)估、正確判斷、合理選擇敷料和方法、保持傷口濕潤(rùn)愈合環(huán)境是促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，加強(qiáng)局部觀察，正確實(shí)施濕性療法，重視疼痛護(hù)理、飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)傷口的愈合。

［1］楊春明.全面認(rèn)識(shí)外科感染合理使用預(yù)防性抗生素［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2006，27（11）：10－11.

［2］Keryln C.Wound care manual［M］.5th Edithon.Ocborne Park，Western Australia：The Silver Chain Foundation，2005：45－55，82－93.

［3］Fonder MA，Mamelak AJ，Lazarus GS，et al.locclus ive wounddress ingsin em ergency m edicine and acute care［J］.Emerg Med Clin North Am，2007，25（1）：235－242.

［4］李小芳，楊文斌，雷麗華.濕性愈合療法在手術(shù)切口二期愈合中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（17）：26－27.

［5］鄭英，朱俊錕，蘭樹(shù)華.濕性愈合在肌腱及骨外露傷口護(hù)理中的應(yīng)用觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（6）：530－531.