楊 穎，徐 波

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

神經(jīng)性嘔吐是指一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復(fù)嘔吐的精神障礙，嘔吐物為剛吃進(jìn)的食物，不伴有其他明顯癥狀。嘔吐常與心理社會(huì)因素有關(guān)，無(wú)明顯器質(zhì)性病變［1］。神經(jīng)性嘔吐患者除藥物治療外，心理治療和護(hù)理則是最主要的手段。2009年10月至2011年10月，本院精神科收治14例神經(jīng)性嘔吐患者，經(jīng)對(duì)癥支持、改善情緒的藥物治療和護(hù)理干預(yù)后癥狀好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例，其中1例為復(fù)發(fā)再次住院，均符合CCMD－3的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，男3例，女11例；年齡13～45歲，平均年齡35.9歲；文化程度：初中6例，高中4例，≥大專(zhuān)4例；婚姻狀況：已婚10例，未婚4例；患者主要表現(xiàn)為嘔吐并伴有焦慮、抑郁等不良情緒，此次患病的主要誘因?yàn)榧彝グl(fā)生矛盾和工作壓力大?；颊哂谌朐?4h內(nèi)完成癥狀自評(píng)量表（SCL－90）測(cè)評(píng)［2］，結(jié)果總分平均為（201.01±43.35）分，居前3 位的因子是軀體化（2.92±0.7）分、焦慮（2.43±0.91）分和抑郁（2.37±0.93）分。經(jīng)生活事件量表 （LES）測(cè)評(píng)［2］，總分平均為（34.2±8.91）分，負(fù)性事件分值為（28.7±7.89）分，主要集中于家庭有關(guān)問(wèn)題，其次為工作學(xué)習(xí)中的問(wèn)題。14例患者經(jīng)明尼蘇達(dá)多相個(gè)性測(cè)查表（MMPI）測(cè)評(píng)，結(jié)果為T(mén)≥70分，以癔癥分（Hy）為主10例，提示患者個(gè)性較任性、易受暗示、以自我為中心。

1.2 結(jié)果 通過(guò)積極治療及護(hù)理，14例患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 生理護(hù)理

2.1.1 保持水及電解質(zhì)平衡 水及電解質(zhì)是維持生命基本物質(zhì)的組成部分，保持水及電解質(zhì)平衡是細(xì)胞正常代謝所必需的條件，是維持各臟器生理功能所必需的條件。評(píng)估患者體液狀況，若患者頻繁、嚴(yán)重嘔吐及時(shí)靜脈補(bǔ)液，遵醫(yī)囑給予能量支持以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止和糾正脫水，并正確記錄24h 液體出入量；根據(jù)患者嘔吐的程度，及時(shí)按醫(yī)囑給予止吐藥物。本組7例入院時(shí)存在不同程度的低鈉血癥、低鉀血癥，其中1 例患者血鉀為2.7mmol／L，經(jīng)對(duì)癥治療2～3d 癥狀得到糾正。

2.1.2 飲食護(hù)理 詳細(xì)了解患者的飲食習(xí)慣、文化、宗教、經(jīng)濟(jì)情況、家庭飲食方式，根據(jù)患者的體重制定食譜及進(jìn)食量，食譜制定要均衡，合理搭配營(yíng)養(yǎng)素，以維持正常的新陳代謝，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求；允許家屬酌情帶入自選食物，以提高患者的食欲。

2.1.3 護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防 患者因頻繁嘔吐，體能虛弱，加之治療中鎮(zhèn)靜助眠類(lèi)藥物的使用，易發(fā)生跌倒，因此，認(rèn)真評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)防跌倒措施，予專(zhuān)人陪護(hù)，指導(dǎo)患者自我防護(hù)，尤其是晨起、體位變換、半夜下床如廁等時(shí)段，頭暈時(shí)臥床休息，嘔吐時(shí)專(zhuān)人在旁扶持；部分患者由于惡心、嘔吐頻繁，常處于強(qiáng)迫體位，幫助患者變換體位，避免局部持續(xù)受壓，降低剪切力，防止壓瘡發(fā)生；做好口腔護(hù)理，嘔吐后使用0.9%氯化鈉漱口，避免口腔炎癥和潰瘍的發(fā)生。本組經(jīng)落實(shí)防跌倒、防壓瘡、預(yù)防口腔炎癥等護(hù)理措施后，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 心理護(hù)理

2.2.1 保持患者情緒穩(wěn)定 面對(duì)患者嘔吐、軀體不適及不良情緒狀態(tài)，護(hù)士同理患者所面臨的壓力，讓患者感受護(hù)士正幫助患者及家屬度過(guò)難關(guān)，建立緊密配合診療護(hù)理的護(hù)患關(guān)系［3］；在與患者溝通中，注意維護(hù)患者的自尊及人格，滿(mǎn)足患者合理要求；對(duì)患者說(shuō)話時(shí)語(yǔ)氣溫和、誠(chéng)懇，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的內(nèi)心想法和矛盾，對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心回答。本組1例男性患者，剛?cè)朐簳r(shí)與醫(yī)護(hù)人員的言語(yǔ)交流少，常有不耐煩、拒絕甚至敵意的表情，護(hù)士留意患者的非語(yǔ)言信息，主動(dòng)表達(dá)對(duì)患者不良感受的理解，患者嘔吐時(shí)，護(hù)士主動(dòng)予以扶持，清理穢物，并陪伴患者，同時(shí)幫助和引導(dǎo)患者妻子理解患者的病情，入院2d后，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

2.2.2 保護(hù)患者隱私 患者的心理社會(huì)因素大多涉及隱私，因此護(hù)士做到對(duì)患者所提供的信息保密［4］，履行職業(yè)操守，取得患者的信任，有利于患者與護(hù)士積極溝通，使護(hù)士了解患者疾病相關(guān)的心理或社會(huì)因素，從而針對(duì)病因采取相應(yīng)的心理護(hù)理。本組1例女性患者因丈夫有外遇及工作變故發(fā)病，患者十分介意親友與同事的探視，只怕醫(yī)務(wù)人員不注意保護(hù)隱私，自己的隱私被暴露，因此，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行《患者權(quán)利和義務(wù)》及隱私保護(hù)的告知，護(hù)理查房、護(hù)患溝通、患者親友電話來(lái)訪詢(xún)問(wèn)時(shí)，護(hù)士注意對(duì)患者隱私的保護(hù)，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任感，在后續(xù)護(hù)理中，患者能主動(dòng)表達(dá)自己的感受。

2.2.3 認(rèn)知行為治療技術(shù)的應(yīng)用 幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，向患者解釋疾病的起因和病理心理機(jī)制，幫助患者理解嘔吐是不良情緒反應(yīng)的表達(dá)方式之一，了解自己內(nèi)在情緒的沖突與矛盾，領(lǐng)悟自己的癥狀與人格形成的癥結(jié)，明確自身無(wú)明確器質(zhì)性病變。與患者討論如何提高應(yīng)對(duì)技巧，如角色互換、情境模擬演練等，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念，鼓勵(lì)患者與病友多交流，積極參與集體工娛活動(dòng)，幫助患者學(xué)會(huì)放松療法，配合生物反饋治療，以分散關(guān)注病態(tài)的注意力，減輕焦慮，以積極正性思維替代負(fù)性思維模式。本組5例患者因工作壓力大引起嘔吐，護(hù)士向患者說(shuō)明嘔吐是一種逃避的方式，但不能真正解決問(wèn)題，鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)技巧，如主動(dòng)求助他人、學(xué)會(huì)放松技術(shù)、換位思考等，以積極的態(tài)度直面問(wèn)題，而不是消極地回避；又如1 例復(fù)發(fā)再次入院的患者，發(fā)病誘因?yàn)榛楹蠖嗄晡从?，夫家有怨言，公婆要求兒子與患者離婚，為此患者反復(fù)發(fā)作嘔吐，護(hù)士給予支持性心理護(hù)理，同時(shí)幫助患者分析病因，結(jié)合患者自身個(gè)性比較敏感的特點(diǎn)，指導(dǎo)應(yīng)對(duì)技巧，鼓勵(lì)患者主動(dòng)與丈夫溝通，共同理性面對(duì)問(wèn)題，同時(shí)鼓勵(lì)患者逐步參加體能鍛煉，既有助于恢復(fù)體能，更有助于患者提高自主性和自控力，降低無(wú)助感，并體驗(yàn)到積極情緒［5］。

2.2.4 營(yíng)造良好舒適的治療環(huán)境 病房保持安靜、整潔、空氣新鮮，避免嘈雜和雜亂等不良刺激，有利于患者心情舒暢，積極配合治療。

2.3 家庭治療指導(dǎo) 對(duì)患者家庭成員進(jìn)行宣教，指導(dǎo)他們關(guān)注患者的病情，找到對(duì)患者疾病影響的不良因素并消除這些因素，并鼓勵(lì)家屬參與患者家庭治療和集體治療，對(duì)于因家庭矛盾沖突而患病的患者，尤其有重要意義［6］。

2.3.1 共同制定康復(fù)計(jì)劃 對(duì)于因家庭矛盾沖突而患病的患者是作為癥狀的攜帶者將家庭問(wèn)題以“嘔吐”形式表達(dá)出來(lái)，因此，幫助家庭成員進(jìn)行家庭分析，了解患者發(fā)病原因，和家庭建立治療聯(lián)盟，制定患者康復(fù)計(jì)劃，改變家庭不穩(wěn)定、僵化或混亂的模式，在家庭互動(dòng)的發(fā)展下，有助于患者的行為改變和癥狀消除。本組1例患者對(duì)父母爭(zhēng)執(zhí)不斷有抵觸而出現(xiàn)嘔吐，護(hù)士與患者父母交流后，患者父母理解了家庭問(wèn)題對(duì)患者病情的影響，制定了患者康復(fù)措施，積極幫助患者學(xué)會(huì)合理地表達(dá)自我感受和提出要求，同時(shí)注重家庭和諧，改善親子關(guān)系，使患者逐步消除嘔吐。

2.3.2 改進(jìn)家庭互動(dòng)方式 大多數(shù)患者家庭只看到問(wèn)題而不了解解決問(wèn)題的方向和方式，并忽略了各自的內(nèi)在資源和潛能。鼓勵(lì)患者和家屬挖掘資源和各自潛能，引導(dǎo)患者和家屬學(xué)習(xí)解決問(wèn)題的技巧，學(xué)習(xí)合理表達(dá)感受，并鼓勵(lì)家屬多陪伴、家人間多溝通，減少相互指責(zé)，共同面對(duì)家庭問(wèn)題，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組1 例13歲女患兒，父母十分寵愛(ài)，且主觀地安排患兒的生活和學(xué)習(xí)，近期患兒得知自己是被父母領(lǐng)養(yǎng)而發(fā)病，醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)其養(yǎng)父母共同參與，通過(guò)角色互換、家庭雕塑等家庭治療策略，幫助患兒家庭成員發(fā)現(xiàn)家庭中存在的問(wèn)題，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下，逐步建立起新的家庭互動(dòng)方式，患兒的嘔吐癥狀消失，情緒穩(wěn)定，家庭氛圍變得輕松和諧。

2.3.3 指導(dǎo)家屬延續(xù)照護(hù) 幫助家庭成員認(rèn)識(shí)預(yù)防本病復(fù)發(fā)的重要性，鼓勵(lì)家庭成員間有效溝通和互助，鼓勵(lì)患者參與各類(lèi)活動(dòng)，同時(shí)要求家屬關(guān)心患者的情緒穩(wěn)定狀況及工作、學(xué)習(xí)恢復(fù)情況；遵醫(yī)囑每2周來(lái)院復(fù)診，當(dāng)患者情緒穩(wěn)定、能堅(jiān)持服藥、未再發(fā)生嘔吐時(shí)，可逐步延長(zhǎng)復(fù)診時(shí)間，如有異常及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

神經(jīng)性嘔吐是心理、社會(huì)因素所導(dǎo)致的軀體反應(yīng)，需詳細(xì)、全面地評(píng)估患者和家庭情況，針對(duì)性落實(shí)生理護(hù)理及心理護(hù)理措施，改善患者的軀體狀況，同時(shí)重視家庭治療，與患者家屬共同制定疾病康復(fù)計(jì)劃，改進(jìn)家庭互動(dòng)方式，指導(dǎo)家庭做好出院后的延續(xù)照護(hù)，是幫助患者恢復(fù)健康的關(guān)鍵。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì).中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD－3）［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：63.

［2］張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)［M］.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2001：64.

［3］黃麗，王惠琴，王松韜，等.護(hù)理人員同理心培訓(xùn)策略［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：30－307.

［4］趙學(xué)智，王曉燕，梁立智，等.患者隱私保護(hù)對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響的倫理分析與對(duì)策思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22（3）：34－35.

［5］美國(guó)Springhouse工作室.輕松精神病護(hù)理［M］.張本譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：213.

［6］李凌江.精神病護(hù)理學(xué)［M］.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：174.