沈麗

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 腹腔鏡科，上海200438）

肝門部膽管癌是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮癌，亦稱高位膽管癌、近端膽管癌或Klatskin腫瘤［1］。肝門部膽管癌對放、化療手段均不甚敏感，免疫治療及中藥調(diào)理可能僅具輔助價值，對肝門部膽管癌實(shí)施手術(shù)切除已更好地顯示出其合理性和有效性［2］。當(dāng)前，提高肝門部膽管癌患者長期生存率的途徑在于早期診斷、擴(kuò)大切除范圍以增加手術(shù)的徹底性［3］。近年來，國內(nèi)外肝門部膽管癌根治性切除率分別是30%～50%和14%～95%，手術(shù)死亡率約5%［4－5］。術(shù)后膽瘺是手術(shù)治療最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)33%，而且膽瘺可導(dǎo)致腹膜炎及膿毒血癥，甚至死亡，因此，肝門部膽管癌術(shù)后做好膽瘺的預(yù)防和護(hù)理十分重要。本文回顧分析2012年12月～2013年12月53例在我科行肝門部膽管癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生膽瘺后的情況與護(hù)理，現(xiàn)將將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 53例肝門部膽管癌根治術(shù)后患者8例（15%）發(fā)生不同程度的膽瘺，其中，男5例，女3例，年齡36～74歲，平均年齡59歲，根據(jù)Bismuth分型法，8例患者中Ⅲa型3例、Ⅲb 2例、Ⅳ型3例。手術(shù)方式均為腫瘤根治性切除聯(lián)合肝葉切除、肝門部膽管整形、膽腸吻合術(shù)?；颊吣懐洶l(fā)生的時間不同，分別為術(shù)后第1天（3例）、術(shù)后第2天（3例）、術(shù)后第3天（1例）、術(shù)后第5天（1例），其中同時合并腹腔感染（2例）、合并肺部并發(fā)癥（1例）。

1.2 治療方法 8例患者中7例給予保留原腹腔單腔管充分引流，1例患者因發(fā)生腹腔感染，將腹腔單腔管改為腹腔雙套管持續(xù)低壓沖洗引流。引流膽汁量50～450ml／d。給予皮下注射善寧0.1mg，1／8h，給予充分的保肝治療并維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持以腸內(nèi)外營養(yǎng)支持相結(jié)合的原則。8例患者中4例患者術(shù)后第1天即給予靜脈高營養(yǎng)，2例患者術(shù)后第2天給予靜脈高營養(yǎng)，上述患者及另1例患者在術(shù)后第4天腸蠕動恢復(fù)后給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)液（瑞代，腫瘤專用型），劑量逐漸由500ml／d增加至1 500ml／d，連續(xù)使用3～5d；1例患者術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)膽瘺后，以口服腸內(nèi)營養(yǎng)液1 500ml／d補(bǔ)充營養(yǎng)。2例患者發(fā)生腹腔感染，給予特之星4.5g靜滴，1次／8h，5d后停用。3例患者因血清白蛋白低于30g／L，給予血漿200ml靜滴。1例患者合并肺部感染，給予霧化吸入，4次／d，沐舒坦480mg加入生理鹽水100ml靜滴，2次／d。

1.3 結(jié)果 8例患者膽瘺均愈合，拔除引流管的時間分別為5～10d（4例）、10～15d（2例）、15～30d（2例），合并腹腔感染、肺部感染的患者均治愈，所有患者均康復(fù)出院。

2 膽瘺的預(yù)防

2.1 發(fā)生機(jī)理 膽瘺的發(fā)生常與手術(shù)切面膽管條件（膽管直徑等）、手術(shù)醫(yī)生的膽腸吻合具體操作細(xì)節(jié)、術(shù)中失血量、患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及組織愈合情況有關(guān)［6］。術(shù)中肝管空腸吻合時要防止膽管撕裂，有條件時可用無損傷縫線進(jìn)行吻合。

2.2 預(yù)防護(hù)理 術(shù)后應(yīng)保持引流管引流的有效性，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有膽汁樣的腹液引出，即可診斷膽瘺，如腹液顏色正常但上層腹液呈泡沫樣，應(yīng)立即留取腹液膽紅素，結(jié)果≥20mmol／L即可診斷膽瘺，一旦發(fā)生膽瘺應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時處理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況確定膽瘺發(fā)生高危人群，腹腔雙套管負(fù)壓應(yīng)≤0.02MPa，指導(dǎo)患者咳嗽和床上活動的方法，避免因劇烈咳嗽和活動引起膽瘺的發(fā)生。

2.3 營養(yǎng)支持 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者術(shù)中情況，對術(shù)中創(chuàng)面大、手術(shù)難度高、可能發(fā)生膽瘺的患者，術(shù)后第1天即給予靜脈高營養(yǎng)支持，促進(jìn)吻合口的愈合。在患者腸蠕動恢復(fù)后改為腸內(nèi)營養(yǎng)支持。有研究發(fā)現(xiàn)［7］，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN），在治療各種危重癥患者時其治療效果較腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）具有明顯的優(yōu)越性。腸內(nèi)營養(yǎng)直接向腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，不僅滿足機(jī)體對營養(yǎng)的需要，更重要的是維持腸道的正常生理功能，這對術(shù)后患者的恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。

3 膽瘺的護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 發(fā)生膽瘺的患者易出現(xiàn)焦慮、急躁的負(fù)性情緒，對疾病本身的治療效果失去信心，造成睡眠障礙，使患者機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，影響膽瘺愈合。負(fù)性情緒有時導(dǎo)致患者對治療護(hù)理的不配合，影響治療效果。本組患者經(jīng)護(hù)理人員第一時間講解膽瘺發(fā)生的原因和治療效果、發(fā)生膽瘺后患者的營養(yǎng)支持方法和活動方法，未發(fā)生不配合治療的情況。3例患者睡眠質(zhì)量受到影響，給予安定片5mg口服，1次／晚，夜間睡眠達(dá)到5～6h。

3.2 引流管的護(hù)理 引流管充分固定，預(yù)防脫落，引流袋保持低于引流管口30cm，保持有效引流。教會患者床上活動和下床活動的方法，預(yù)防因方法不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫、扭曲、打折，造成引流不暢而引發(fā)腹腔感染。定期更換引流袋，注意無菌操作。密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)及有無膿性液體流出，判斷膽瘺的程度和有無膿腫，及時報告醫(yī)生。

3.3 感染的預(yù)防和護(hù)理 密切觀察患者體溫和白細(xì)胞的變化，必要時預(yù)防性使用抗生素治療。傾倒引流液和更換引流袋要注意無菌操作。加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔和皮膚清潔。保持傷口敷料干燥，如有滲液及時更換。觀察患者腹部體征，本組1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，行B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液并行穿刺置管術(shù)，引流出膽汁樣的腹液80ml，給予合理使用抗生素，感染逐漸控制。1例患者腹腔單腔管引流出渾濁樣膽汁，腹液培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，立即改腹腔單腔管為腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流，沖洗液可為生理鹽水500ml加慶大霉素16萬U，2次／d，5d后感染控制。

3.4 其他并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 合理安排患者下床活動時間，避免因活動過少誘發(fā)肺部感染、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，胸部X線提示左肺有片狀陰影，給予霧化吸入，4次／d、翻身拍背，1次／2h，沐舒坦480mg靜滴，2次／d，術(shù)后第6天癥狀改善，3d后康復(fù)出院。

3.5 營養(yǎng)護(hù)理 靜脈高營養(yǎng)液應(yīng)經(jīng)中心靜脈置管或PICC管滴入，每小時混勻一次，輸注速度不宜過快，應(yīng)維持24h持續(xù)勻速滴入。輸注時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，每日更換正壓接頭。輸注期間應(yīng)每小時巡視，預(yù)防導(dǎo)管滑脫或空氣栓塞。腸內(nèi)營養(yǎng)液開瓶后24h內(nèi)有效，應(yīng)放置在清潔干燥低溫處儲存，口服前加熱至39℃左右，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，如有發(fā)生及時處理。

4 小結(jié)

肝門部膽管癌根治術(shù)手術(shù)切除范圍廣、膽道處理復(fù)雜，高達(dá)30%～40%的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是該手術(shù)死亡率高、費(fèi)用高和住院時間長的重要原因。而膽瘺是諸多并發(fā)癥中最常見和嚴(yán)重的，是術(shù)后治療護(hù)理的難點(diǎn)。所以，肝門部膽管癌根治術(shù)后，膽瘺的預(yù)防和護(hù)理在整個手術(shù)后效果中至關(guān)重要。我們通過術(shù)后積極的預(yù)防護(hù)理和及時有效的對癥處理，使大部分患者未發(fā)生膽瘺，而發(fā)生膽瘺的患者快速康復(fù)，收到滿意的效果。

［1］董家鴻.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013版）［J］.中華外科雜志，2013，51（10）：865－871.

［2］張永杰.肝門部膽管癌外科診療中存在爭議的若干問題［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（2）：88－91.

［3］黃志強(qiáng).肝門部膽管癌外科治療25年的歷程［J］.中華消化外科雜志，2010，9（3）：161－164.

［4］孫備，王擁衛(wèi)，姜洪池.肝門部膽管癌的外科治療進(jìn)展［J］.中華消化外科雜志，2010，9（3）：237－250.

［5］Ito F，Cho C S，Rikkers L F，et al.Hilar cholangiocarcinoma：Current managent［J］.Ann Surg，2009，250（2）：210－218.

［6］羅祥基，張柏和.肝門部膽管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的防治［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2007，22（2）：175－177.

［7］李元新，黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理［J］.江蘇臨床醫(yī)學(xué)，2002，6（2）：90.