徐莉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京210006）

隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展、法律制度的健全及患者維權(quán)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，如何加強(qiáng)安全護(hù)理管理已成為現(xiàn)代護(hù)理管理者研究的重要課題。腫瘤內(nèi)科所收治的患者多以病情復(fù)雜，變化快、并發(fā)癥多、猝死率高及患者心理狀態(tài)較不穩(wěn)定為特點(diǎn)。因此，在日常治療過(guò)程中加強(qiáng)護(hù)理安全管理顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年6月我科收治的3 742例住院患者為研究對(duì)象。其中，男2 282例，女1 460例。80歲以上患者1 137例，占30.4%，60～79歲患者1 999例，占53.4%，60歲以下患者606例，占16.2%。文化程度：文盲527例（14.1%），小學(xué)797例（21.3%），初中1 549例（41.4%），高中以上868例（23.2%）。

1.2 護(hù)士情況簡(jiǎn)介 我科現(xiàn)有護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）15名，其中臨時(shí)護(hù)士2名，占13.1%；五年內(nèi)護(hù)士4名，占26.7%；五年以上十年內(nèi)護(hù)士6名，占40%；十年以上護(hù)士3名，占20%。護(hù)士整體年齡偏低，由于低年資護(hù)士專業(yè)知識(shí)不夠豐富、技術(shù)操作不熟練、溝通意識(shí)薄弱及技巧缺乏、法律觀念淡薄等，容易發(fā)生不安全護(hù)理事件。

1.3 方法

1.3.1 主要存在的安全問(wèn)題及原因分析

1.3.1.1 跌倒／墜床 腫瘤患者由于放、化療的不良反應(yīng)致胃納差、食欲不佳，長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食量少，飲食不正常，致血鉀偏低或處于正常值下限，活動(dòng)中容易發(fā)生跌倒；因失望、沮喪和焦慮的情緒，增加了對(duì)自己、環(huán)境和其他人的注意力，因而不易發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)情況而增加跌倒的機(jī)會(huì)，以及藥物的不良反應(yīng)、消耗性體力差等，使腫瘤患者跌倒／墜床的風(fēng)險(xiǎn)性更大。此外，地面潮濕、果皮等環(huán)境因素及鞋子、衣著不合適、病房?jī)?nèi)設(shè)施擺放凌亂或走廊內(nèi)有障礙物，也是導(dǎo)致患者跌倒的原因之一。

1.3.1.2 壓瘡 晚期腫瘤患者由于長(zhǎng)期臥床，強(qiáng)迫體位，水腫、疼痛、潮濕、惡液質(zhì)，以及護(hù)士觀察的預(yù)見(jiàn)性不夠等原因而容易引起壓瘡［1］。

1.3.1.3 非計(jì)劃性拔管 腫瘤病人因疾病原因常置入各種管道：胸腔引流管、腹腔引流管、膽道引流管、心包引流管及PICC導(dǎo)管、CVC導(dǎo)管等，其中以PICC導(dǎo)管最常見(jiàn)。因?qū)Ч芄潭ú划?dāng)、患者出現(xiàn)神志異常及因肝、膽病變、藥物因素出現(xiàn)皮膚瘙癢等原因，導(dǎo)致非計(jì)劃拔管可能性增加。

1.3.1.4 用藥安全隱患 護(hù)士既是藥物的實(shí)施者，又是用藥的直接監(jiān)護(hù)者。我科病人用藥種類繁多，既有化療、分子靶向藥，腸、內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液等?？扑幬?，又有其他內(nèi)、外科各類用藥，圍繞用藥方面可能存在的不安全因素有：（1）給藥品種錯(cuò)誤：比如CTX（環(huán)磷酰胺）和 MTX（甲氨蝶呤）兩種藥雖然只有一個(gè)字母之差，但是此兩種藥的適應(yīng)證和作用卻截然不同；（2）給藥劑量錯(cuò)誤：例如對(duì)化療泵的劑量計(jì)算，因?yàn)榛熕幬锸歉鶕?jù)患者的體表面積和體重計(jì)算，還有參考患者的腫瘤負(fù)荷、肝腎功能計(jì)算，若注射計(jì)量不準(zhǔn)確則達(dá)不到預(yù)期治療效果，嚴(yán)重者可損害患者肝腎功能及骨髓抑制；（3）給藥速度錯(cuò)誤：一些需嚴(yán)格控制速度的藥物，護(hù)士未按要求準(zhǔn)確計(jì)算給藥速度，過(guò)快增加了心臟負(fù)擔(dān)，如營(yíng)養(yǎng)液；過(guò)慢則增加了藥物毒性，如澤菲等；（4）抑郁、焦慮、脆弱等情感障礙：有部分患者因?yàn)榧膊☆A(yù)后差，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，無(wú)法忍受疾病所帶來(lái)的疼痛，缺乏情感支持，以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等原因，易產(chǎn)生恐懼、抑郁和焦慮情緒，甚至伴有自殺傾向。

1.3.2 防范對(duì)策

1.3.2.1 建立、健全護(hù)理安全質(zhì)量管理體制 實(shí)行院、科、病區(qū)三級(jí)質(zhì)量管理體系，層層質(zhì)控。規(guī)范院相關(guān)護(hù)理安全規(guī)定及工作流程，如跌倒（墜床）的評(píng)估、判斷、處理及上報(bào)流程；皮膚情況評(píng)估及上報(bào)流程；病區(qū)各類高危藥物管理、使用流程；腕帶制度等。每月定期與隨機(jī)檢查相結(jié)合，了解護(hù)理人員對(duì)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況，對(duì)不合格現(xiàn)象查找原因，運(yùn)用PDCA跟蹤驗(yàn)證。

1.3.2.2 加強(qiáng)年輕護(hù)士培訓(xùn)，提高安全意識(shí) 對(duì)新入院護(hù)士嚴(yán)格按照年輕護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)要求，制訂培訓(xùn)計(jì)劃，圍繞扎實(shí)掌握基礎(chǔ)理論和操作基礎(chǔ)上，逐步熟悉和掌握?？评碚摵筒僮?。選拔優(yōu)秀護(hù)理人員，實(shí)行一對(duì)一導(dǎo)師帶教，主要從理論、技能、溝通技巧、安全意識(shí)等方面進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。我們通過(guò)個(gè)案追蹤法，對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，有效提高了年輕護(hù)士的綜合判斷和分析能力。通過(guò)定期對(duì)病區(qū)護(hù)理不良事件進(jìn)行總結(jié)、分析，制訂整改措施，并跟蹤驗(yàn)證措施落實(shí)和不合格行為糾正情況。

1.3.2.3 認(rèn)真評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)高危人群、高危因素，積極預(yù)防跌倒／墜床 選用“Braden”評(píng)分表評(píng)估每一位住院患者，在患者入住院之后的24h內(nèi)評(píng)估，得分≥4分者為高危險(xiǎn)性跌倒／墜床，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，床邊予以標(biāo)識(shí)，并立即實(shí)施護(hù)理安全措施。日常加強(qiáng)巡視，囑患者家屬專人陪護(hù)，使用床欄，并經(jīng)常檢查床欄是否完好。對(duì)于伴有肢體障礙的患者協(xié)助其翻身，并保持其處于安全舒適的臥位；需要搬運(yùn)患者需由護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，協(xié)助患者上下輪椅，并囑在使用平車和輪椅時(shí)注意使用安全帶，固定好車閘。危重病人在轉(zhuǎn)運(yùn)、外出檢查的過(guò)程中需要有醫(yī)護(hù)人員陪同［2］。對(duì)于跌倒／墜床評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的患者，告知勿單獨(dú)活動(dòng)。病房?jī)?nèi)設(shè)施擺放要簡(jiǎn)潔整齊，走廊內(nèi)設(shè)有扶手，避免放置雜物，衛(wèi)生間安裝扶手，保證床頭呼叫系統(tǒng)的完好使用。拖地時(shí)拖把避免過(guò)濕，病房、衛(wèi)生間走廊均應(yīng)設(shè)有“小心地滑”的警示標(biāo)志牌，指導(dǎo)病人穿防滑鞋。

1.3.2.4 防止壓瘡 對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者或易發(fā)生壓瘡的患者建立翻身卡，定期協(xié)助翻身、叩背，保持床鋪及衣物的清潔平整，保持局部皮膚的清潔干燥，每日用溫水擦??；給予臥氣墊床。在易發(fā)生壓瘡的部位預(yù)防性貼上透明貼或泡沫敷料，可以有效防止壓瘡發(fā)生。

1.3.2.5 密切觀察、嚴(yán)格交接班，防止非計(jì)劃性拔管 對(duì)有導(dǎo)管病人每班重點(diǎn)交接、測(cè)量，床邊明確標(biāo)識(shí)。保持導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰、導(dǎo)管周圍皮膚清潔、固定安全、穩(wěn)固。認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，緩解不適，如穿刺點(diǎn)周圍的瘙癢等；過(guò)敏體質(zhì)患者選用低敏消毒液及敷料。

1.3.2.6 用藥管理 制定藥品領(lǐng)用、使用規(guī)范，完善工作流程，保障患者用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。特殊藥品：化療藥、毒麻藥、止痛藥分別登記，每日清點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士?？朴盟幣嘤?xùn)和考核；對(duì)化療配制人員實(shí)行資質(zhì)認(rèn)證并定期培訓(xùn)、考核。加強(qiáng)對(duì)新藥知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化用藥安全，加強(qiáng)責(zé)任心和“慎獨(dú)”意識(shí)，提高護(hù)理人員法律和安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

1.3.2.7 防范糾紛，加強(qiáng)護(hù)患溝通 了解患者及其家屬對(duì)病區(qū)安全管理方面的意見(jiàn)，對(duì)存在的安全隱患妥善處理，確保護(hù)理安全。分析病區(qū)可能出現(xiàn)的一些不安全因素，尋找有效的防范措施。要求護(hù)理人員做好工作的同時(shí)，還應(yīng)提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，做到仔細(xì)觀察病情，護(hù)理文書應(yīng)遵循科學(xué)性、及時(shí)性、完整性、真實(shí)性。督促護(hù)理人員提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)禁涂改、不實(shí)及漏寫等不合格現(xiàn)象。

2 結(jié)果

通過(guò)積極的安全意識(shí)強(qiáng)化，我科近三年來(lái)未發(fā)生重大醫(yī)療事故?；颊邔?duì)護(hù)理工作的滿意度為98.7%。

3 小結(jié)

護(hù)理安全管理是指為保證患者的身心健康，對(duì)患者可能產(chǎn)生傷害的各種不安全因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估并采取有效行動(dòng)的過(guò)程［3］。我們將預(yù)防為主及患者安全的理念牢固貫穿于日常管理中，通過(guò)認(rèn)真查找護(hù)理安全隱患，及時(shí)、有效糾正；認(rèn)真分析不良事件，查找原因，制定整改措施，重在跟蹤驗(yàn)證。加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)、注重流程管理、細(xì)節(jié)管理、健全和完善護(hù)理安全質(zhì)量控制體制，可以有效保障各項(xiàng)護(hù)理工作安全開(kāi)展、最大限度消除安全隱患。

［1］肖建紅，錢媛媛，錢茂梅.Braden量表在晚期腫瘤患者壓瘡防護(hù)中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，3（5）：468.

［2］伍慧紅，卓燕容.急危重病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)隱患分析及防范對(duì)策［J］.廣州醫(yī)藥，2010，41（6）：65－66.

［3］徐艷，鄭小薇.強(qiáng)化安全教育對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者護(hù)理安全管理的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（6）：493－494.