高 茹，謝林艷，楊 華

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 廣州 510515）

內(nèi)淋巴囊腫瘤（endolymphatic sac tumor，ELST）是來自內(nèi)淋巴囊和內(nèi)淋巴管上皮的腫瘤，又稱內(nèi)淋巴囊低度惡性腺癌，是非常罕見的惡性腫瘤。因其發(fā)病率低、發(fā)展慢，癥狀缺乏特異性，腫瘤又位于側(cè)顱底、位置深在、周圍解剖復雜且瘤體血供豐富，因此該病術(shù)前診斷困難，術(shù)中切除難度大，術(shù)后并發(fā)癥多且重[1]。2012年10月，我科收治了1例ELST患者，完善相關檢查后，行顱底、巖尖腫瘤切除加外耳道腫瘤切除加腮腺切除加舌下、耳大神經(jīng)移植面神經(jīng)吻合加頸外動脈結(jié)扎加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)式復雜，涉及解剖部位多。該患者病情復雜，手術(shù)時間長，護士積極與醫(yī)生溝通，了解手術(shù)的難度、范圍、可能引起的并發(fā)癥，為患者制定個性化的護理方案，經(jīng)過精心治療與護理，患者康復出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲。因左耳道流血水8年，伴左耳進行性聽力下降，左側(cè)面癱3年。于2012年10月30日住院，入院診斷：左顳骨腫物。顳骨MRI檢查提示：左側(cè)內(nèi)耳、中耳及外耳道及顳骨巖部、橋小腦角池占位性病變；顳骨增強CT檢查示：左側(cè)頸部、左側(cè)顳部皮下、左側(cè)腮腺旁及左側(cè)頸根部、左側(cè)鎖骨上窩可見多發(fā)淋巴結(jié)影；左側(cè)顳骨乳突部及巖部巨大占位，并枕骨斜坡左側(cè)、左側(cè)內(nèi)耳、中耳及外耳道、橋小腦角池及左側(cè)腮腺侵犯；左側(cè)頸部、左側(cè)顳部皮下、左側(cè)腮腺旁及左側(cè)頸根部、左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院后曾行3次顳骨腫物活檢，結(jié)果分別為乳頭狀汗腺瘤、耵聹腺腫瘤并慢性炎性纖維組織、耵聹腺瘤，病理檢查均與臨床考慮不相符。11月9日，在全麻下行左側(cè)外耳道、顳骨腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理報告為：左側(cè)外耳道、乳突腫物內(nèi)淋巴囊腫瘤，多考慮骨源性惡性腫瘤。11月21日，在局麻數(shù)字剪影下，行右側(cè)股動脈穿刺全腦血管造影術(shù)加腫瘤供血動脈栓塞術(shù)；11月27日，在全麻下，行左側(cè)顱底、巖尖腫瘤切除術(shù)+左側(cè)外耳道腫瘤切除術(shù)+左側(cè)腮腺切除術(shù)+舌下、耳大神經(jīng)移植面神經(jīng)吻合術(shù)+左頸外動脈結(jié)扎術(shù)+左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后通過密切的病情觀察、積極對癥處理及精心護理，患者于12月24日康復出院。

2 護理

2.1 心理護理 內(nèi)淋巴囊腫瘤是一種罕見的疾病，病情復雜，術(shù)前應充分重視患者的心理狀態(tài)，與患者及家屬建立良好的護患關系，取得其信任，幫助樹立治療的信心，提高患者依從性，使護理工作有個良好的開端。手術(shù)前、后促進患者及家屬的理解與配合，是取得治療成功的關鍵。醫(yī)護人員多方面搜集資料，尋找治療成功的案例，讓患者及家屬了解病情；術(shù)前，科室組織全院專家進行病情討論，向患者及家屬介紹手術(shù)方式、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項；由于病情復雜，需要多科醫(yī)師協(xié)助完成手術(shù)，向患者及家屬介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗。術(shù)前，因診斷不明確，患者情緒低落，護士予以心理支持，滿足其合理要求；術(shù)后，針對疼痛，指導患者通過聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法，分散注意力，必要時給予鎮(zhèn)痛劑。治療過程中，患者表現(xiàn)出有信心、有耐力，能積極配合治療。

2.2 介入治療的護理 外科手術(shù)前，對患者施行介入治療栓塞腫瘤供血動脈，以盡可能減少術(shù)中出血。介入治療前，做好會陰、腹股溝部備皮及皮膚清潔；治療結(jié)束后，穿刺點加壓包扎，沙袋壓迫6～8 h，臥床休息24 h[2]。介入術(shù)后，囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏和用力排便，以免腹壓驟增而致穿刺點出血。監(jiān)測體溫等生命體征，觀察穿刺側(cè)下肢的足背動脈搏動、皮膚色澤及溫度、毛細血管充盈時間以及有無疼痛或感覺障礙。鼓勵患者多飲水，促進造影劑排泄。指導患者翻身，減輕不適感。栓塞后8 h，解除局部的加壓包扎，腹股溝穿刺點無活動性出血，當晚出現(xiàn)左側(cè)顳部、枕部疼痛，可忍受，無嘔吐，無意識障礙，次日頭痛癥狀緩解?；紓?cè)下肢血液循環(huán)情況好，足背動脈搏動正常，穿刺點收縮閉合好，未出現(xiàn)介入治療的各項并發(fā)癥。

2.3 術(shù)前準備 由于手術(shù)范圍廣、術(shù)式復雜，需多學科合作，護理組參與術(shù)前討論，了解手術(shù)方式、目的、步驟、所需設備器械以及術(shù)前、術(shù)后對護理的要求。術(shù)前，做好了術(shù)區(qū)的皮膚準備，包括全頭備皮，剃胡須、耳毛、陰毛及大腿外側(cè)1/3的腿毛。囑患者禁食 12 h，禁飲 6 h。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 呼吸道護理 患者術(shù)后返回ICU，使用呼吸機輔助呼吸，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，觀察呼吸頻率、自主呼吸次數(shù)，注意有無人機對抗；必要時遵醫(yī)囑加大鎮(zhèn)靜劑的用量，及時排除呼吸機報警原因，維持有效通氣。評估患者呼吸功能恢復情況，盡早拔除氣管插管，停用呼吸機。拔管后加強口腔護理，指導患者有效咳痰，霧化吸入，協(xié)助翻身、拍背，防止肺部感染。術(shù)后第1天，本例患者復查頭顱CT，顱內(nèi)無繼發(fā)性血腫，自主呼吸好，予停止呼吸機輔助呼吸，并拔除氣管插管。

2.4.2 嚴密觀察病情變化

2.4.2.1 生命體征的觀察 因該患者左側(cè)內(nèi)淋巴囊腫瘤伴顱中窩、顱后窩廣泛破壞，并侵犯橋小腦角池，手術(shù)操作?？稍斐舌徑Y(jié)構(gòu)的損傷或繼發(fā)顱內(nèi)血腫，及時準確地觀察瞳孔、意識的變化，對判斷病情意義重大。術(shù)后給予持續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、血壓、血氧飽和度，密切觀察血壓變化，防止低血容量性休克發(fā)生；觀察并記錄意識、瞳孔及肢體活動等。遵醫(yī)囑按時輸入脫水劑、抗菌藥物，嚴格控制輸液速度。注意有無下列癥狀出現(xiàn)：呼吸緩慢不規(guī)則、血壓明顯升高、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、雙側(cè)瞳孔散大及意識改變等，及時判斷枕大孔疝的形成。該患者術(shù)后意識清楚，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.2.2 手術(shù)切口的觀察與護理 患者手術(shù)入路為距左耳根部上、后6 cm處弧形切口，并從耳后、耳下一直延伸至頸部Ⅱ區(qū)、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣中部，做一長約40 cm切口，術(shù)后切口予紗布覆蓋，用繃帶矢狀位環(huán)頭加壓包扎。觀察患者手術(shù)切口敷料是否包扎固定，有無滲血、滲液或血腫形成，觀察傷口滲血、滲液的量、顏色，滲血較多時，及時報告醫(yī)生更換敷料。由于敷料包扎引起患者張口受限，及時評估口腔黏膜變化，給予口腔護理，4次/d，囑患者用0.05%洗必泰溶液漱口?；颊咄饪剖中g(shù)后第10天拆線，對位愈合良好，口腔黏膜完整，無感染發(fā)生。

2.4.2.3 引流的觀察及護理 患者術(shù)區(qū)留置硬膜外引流管、左頸部引流管各1根，術(shù)后硬膜外引流管接引流袋，以防腦脊液引流過度，速度過快，導致低顱壓；左頸部引流管接負壓吸引瓶。每日更換負壓引流袋及引流瓶，嚴格無菌操作，防止感染。妥善固定引流管及引流袋，保持引流管固定通暢、密閉和無菌；引流管避免受壓、扭曲、成角、折疊；適當限制患者頭部的活動范圍，活動及翻身時避免牽拉引流管。密切觀察并準確記錄引流液的量、顏色、性狀，頸部引流量若突然增多，顏色為鮮紅色或紅色，提示有活動性出血；術(shù)后l～2 d如引流液為淡紅色或清稀，量較多，提示有腦脊液漏[3]；引流液渾濁，提示感染的可能。若引流液顏色為淡黃色，則提示腮腺瘺的可能，應及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后第2天，本例患者硬膜外引流管術(shù)后24 h引流出血性液總量約50 mL，未提示顱內(nèi)活動性出血，予拔除硬膜外引流管。左頸負壓引流管于術(shù)后第21天拔除，無活動性出血、腦脊液漏、腮腺瘺及感染的發(fā)生。

2.4.3 面癱的護理 本例患者術(shù)前左側(cè)面癱，面神經(jīng)功能Ⅵ級，查體：左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向右側(cè)，鼓腮漏氣，不能做吹口哨動作，左側(cè)閉眼不全，露白約8 mm。給予針對性解釋和安慰工作，使患者情緒穩(wěn)定。囑患者減少用眼，外出時戴墨鏡保護，選擇具有潤滑、消炎、營養(yǎng)作用的眼液滴眼，睡覺時配戴眼罩，并予抗菌藥物眼膏涂抹，以避免角膜干燥，減少水分蒸發(fā)，避免異物進入眼睛，造成損傷；術(shù)后指導患者按摩患側(cè)面肌，力度適宜，自行對鏡子做皺眉、閉眼、吹口哨、示齒、咀嚼等動作,訓練時按體操節(jié)律，每個動作做2～4個八拍，3～5次/d，鍛煉面部表情；勿用冷水洗臉，避免直接吹風，預防感冒。指導患者進食富含維生素B、含鈣的食物，以促進神經(jīng)傳遞物質(zhì)的合成，促進神經(jīng)康復；進食時緩慢咀嚼，餐后認真漱口，防止食物殘渣殘留，保持口腔清潔。術(shù)后，患者面癱癥狀有所改善，左鼻唇溝稍恢復，左眼閉目露白約5 mm，無角膜感染及潰瘍的發(fā)生。

2.4.4 皮膚的觀察與護理 患者術(shù)部加壓包扎，壓力大，加壓時間長，不易觀察敷料內(nèi)皮膚受壓情況，患者術(shù)后第7天對側(cè)耳廓上緣出現(xiàn)難免性壓瘡。密切觀察對側(cè)耳廓血液循環(huán)情況、皮膚色澤及溫度、毛細血管充盈時間有無延長；積極與醫(yī)生溝通，改變敷料包扎方式，以減輕患處壓力，改善局部血液循環(huán)，局部涂愈傷寧，保持創(chuàng)面干燥。術(shù)后1個月復查，創(chuàng)面完全愈合。

2.4.5 營養(yǎng)支持 大手術(shù)創(chuàng)傷可造成蛋白質(zhì)丟失和分解代謝增加，機體出現(xiàn)負氮平衡，營養(yǎng)不良，導致免疫功能受抑制，影響傷口愈合[4]。術(shù)前囑患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，并通過靜脈補充營養(yǎng)。術(shù)后第3天，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食，同時加強靜脈營養(yǎng)支持，滿足機體生命及基礎代謝的需要，防止營養(yǎng)失調(diào)。此外，因患者同期行左腮腺切除術(shù)，囑其避免進食過酸、過甜及辛辣刺激性食物，防止刺激腺體分泌過多造成涎腺潴留，致切口愈合延遲。此患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況良好，體質(zhì)量無明顯下降，手術(shù)切口如期拆線，愈合良好。

[1]戴艷紅,王冬梅,徐新運,等.內(nèi)淋巴囊低度惡性腺癌1例并文獻復習[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,9(17)：488-490.

[2]范力明,胡舟朝,張麗君.急性大出血患者介入治療的護理[J].南方護理學報,2002,9(4)：45-46.

[3]楊玉燕.脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的護理[J].南方護理學報,2009,16（4B）：43-44.

[4]楊春華,孫玉霞,陸平靜,等.喉癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持[J].中華護理雜志,2001,36(1)：16-18.