張娜 張積

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 蘇州215000）

骨纖維結(jié)構(gòu)不良（Fibrous dysplasia of bone，F(xiàn)D）又稱骨纖維異常增生癥，是一種罕見的非腫瘤性、非遺傳性骨性疾病［1］。當(dāng)額-眶骨發(fā)病時，常累及視神經(jīng)管周圍骨質(zhì)，長期壓迫視神經(jīng)則引起慢性進(jìn)行性視力下降；如合并骨內(nèi)出血或黏液囊腫等形成，則會出現(xiàn)急性視力下降［2-3］，手術(shù)是治療本病的唯一方法［4］。由于骨纖維異常增生導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)操作需要由有豐富經(jīng)驗的神經(jīng) 外 科 醫(yī) 生 進(jìn) 行［1］。2012 年3 月 我 科 收 治1 例 額竇、篩竇、眼眶骨纖維異常增生患者，采用鼻內(nèi)鏡下耳鼻喉科和眼科聯(lián)合手術(shù)治療，患者順利康復(fù)出院。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，17 歲，學(xué)生，無明顯誘因下自覺右眼瞼充血腫脹、視物重影半月，于外院就診，給予抗生素眼藥水外用后，右眼紅腫緩解，后右側(cè)眼眶處觸診及一腫物來我院就診。行CT 平掃加三維重建檢查示：右側(cè)額-篩竇、眼眶骨質(zhì)新生物形成可能，擬“右額-篩-眶新生物”收治入院。入院查體：右側(cè)眼眶內(nèi)上方觸及骨樣隆起，無壓痛，約3.0cm×2.0cm×0.8cm 大小，累積右額部、眉弓及上眶緣，右眼球受壓迫向下移位，運動正常，雙眼左上方注視時出現(xiàn)復(fù)視。入院第3天，在全麻下行“鼻內(nèi)外聯(lián)合路徑右側(cè)額-篩竇骨腫瘤切除術(shù)加右側(cè)眼眶骨腫瘤切除術(shù)”。病理示：骨纖維組織異常增生。術(shù)后給予抗炎、止血、消腫、神經(jīng)營養(yǎng)治療，術(shù)后7d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理支持 患者年紀(jì)較小，處于學(xué)習(xí)階段，漸進(jìn)性視力下降給學(xué)習(xí)、生活造成較大影響。另外，額眶部畸形讓其對自身外貌產(chǎn)生極大自卑，不愿與人交流，對手術(shù)也有抵觸情緒。床位護(hù)士耐性細(xì)致向其講解該疾病的原因，解釋手術(shù)的方法和預(yù)后，并找來相關(guān)資料與其一起討論，讓患者參與到治療當(dāng)中，同時發(fā)揮其家庭支持，幫助患者建立治療信心。經(jīng)過護(hù)士耐心解釋、指導(dǎo)，患者逐漸擺脫了失落、自卑的情緒，能夠以積極的心態(tài)面對手術(shù)。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 入院當(dāng)日完善血、尿常規(guī)、出凝血時間、生化、心電圖、胸片檢查。CT 是骨纖維增生的重要檢查方法［5］，向患者解釋行CT 檢查的必要性，取得患者理解。術(shù)前1d備血400ml，剪右側(cè)鼻毛、剃右側(cè)眉毛、剪右眼眼睫毛，行結(jié)膜囊沖洗，可樂必妥滴眼液滴右眼，每天4次。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1 鼻眼傷口管理 患者術(shù)后右眼紗布繃帶加壓包扎，右鼻腔置硅膠引流管并以凡士林紗條填塞，麻醉清醒后取半臥位，保持有效引流，局部予冰袋冷敷，以減輕腫脹，緩解疼痛。注意觀察加壓包扎術(shù)眼紗布敷料有無滲血、滲液，繃帶加壓有無過松或過緊。判斷標(biāo)準(zhǔn)是以在額部纏繞的繃帶下面能夠插進(jìn)小指尖，同時健側(cè)上眼瞼處無壓迫性水腫發(fā)生為宜。告知患者注意保持敷料清潔，避免頭部劇烈運動或過度搖晃頭部，待加壓包扎繃帶解除后，按眼科常規(guī)護(hù)理。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察

2.2.2.1 顱內(nèi)感染 鼻竇的靜脈通過內(nèi)眥靜脈、眼上（下）靜脈與海綿竇相通，靜脈管內(nèi)無瓣膜，血液可逆行向顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染［6］。巡視中需嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔變化，是否出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、頸強直、單側(cè)肌力弱或其它顱神經(jīng)體征，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染的征兆，并報告醫(yī)生，以便做出及時、準(zhǔn)確的診斷治療。該患者在住院期間神志清，未出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐等顱內(nèi)并發(fā)癥。

2.2.2.2 腦脊液鼻漏 篩板、篩頂、鞍底及額竇底處前顱凹骨板和腦膜等損傷后會出現(xiàn)腦脊液鼻漏［7］?；颊吡鲶w達(dá)前顱底，術(shù)中見部分硬腦膜暴露，術(shù)后需警惕發(fā)生腦脊液漏。觀察時，應(yīng)注意與鼻腔傷口滲液相鑒別。腦脊液鼻漏主要表現(xiàn)為清水樣不黏稠的液體流出，低頭時加重，干燥后不結(jié)痂，有咸味［8］，常發(fā)生在術(shù)后3～7d，尤其是拔除鼻腔填塞的紗條后，如發(fā)現(xiàn)鼻腔有清涼液體或自覺有帶咸味液體流入咽部，應(yīng)考慮有腦脊液鼻漏的可能。護(hù)士在巡視中應(yīng)密切觀察患者鼻腔流出液體的性質(zhì)、顏色和量，如有異常及時匯報醫(yī)生，同時收集分泌物做糖定量檢查，若分泌物中糖含量＞0.3mg／L［9］即可診斷。該患者術(shù)后未發(fā)生腦脊液鼻漏，術(shù)后第2天取出凡士林填塞紗條后鼻腔內(nèi)有少量滲液，淡黃色，無咸味，無低頭加重癥狀，考慮為傷口滲液，持續(xù)3d停止。

2.2.2.3 出血 出血多發(fā)生在術(shù)后24～48h內(nèi)，多由術(shù)中損傷血管、加壓包扎過松或術(shù)后劇烈運動致血管結(jié)扎線脫落所致［10］。術(shù)后遵醫(yī)囑給予卡絡(luò)磺鈉靜脈輸注，告知患者如吞咽分泌物有血腥感時輕輕吐出，交與醫(yī)務(wù)人員查看。囑患者注意盡量避免打噴嚏、擤鼻，以防鼻腔填塞物松動，指導(dǎo)其張口深呼吸或?qū)⑸嗉忭斪∩项€，以抑制噴嚏打出。巡視中密切觀察患者眼部紗布敷料和鼻腔填塞紗條的滲血情況，若發(fā)現(xiàn)患者吐出分泌物中持續(xù)有新鮮血液，或短時間鼻腔滲血增多，或瞳孔散大、眶周出現(xiàn)瘀血腫脹、結(jié)膜充血、眼球突出加重等，提示有出血的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生。患者術(shù)后48h取出凡士林填塞紗條，無鼻腔和眶周出血。

2.2.2.4 視力障礙 鼻內(nèi)鏡手術(shù)可因損傷內(nèi)直肌、視神經(jīng)管、視神經(jīng)，眶內(nèi)出血壓迫視神經(jīng)等導(dǎo)致視力障礙，包括眼球運動障礙、斜視、復(fù)視、眶尖綜合征等［11］。術(shù)后第1天監(jiān)測光感、瞳孔，每小時1次，次日開始每日行視力檢查，注意觀察患者是否發(fā)生復(fù)視、眼球運動障礙、眼球突出、結(jié)膜水腫等癥狀?；颊咝g(shù)后第2天，由于眼瞼水腫累及提上瞼肌及結(jié)膜，右眼瞼出現(xiàn)閉合不全，予紅霉素眼藥膏涂抹以保護(hù)角膜。右眼除內(nèi)側(cè)外，其他方向均出現(xiàn)復(fù)視，考慮與術(shù)后影響動眼神經(jīng)有關(guān)，祛除右眼加壓包扎，給予激素及營養(yǎng)神經(jīng)治療，視力無變化。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后6h開始給予患者溫涼流質(zhì)，進(jìn)食后未發(fā)生惡心、嘔吐，次日給予溫涼軟食，避免過硬、過燙而導(dǎo)致鼻部術(shù)后出血。指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含豐富維生素、礦物質(zhì)和微量元素的飲食，如排骨湯面、水果、奶制品等，以促進(jìn)傷口愈合。

2.2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者正確滴眼藥水、擤鼻方法，注意避免感冒，忌煙酒、辛辣刺激性食物。因考慮到骨瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，術(shù)中未進(jìn)行鈦板、鈦網(wǎng)固定修復(fù)，術(shù)后應(yīng)避免手術(shù)部位碰撞造成的二次損傷，指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球運動訓(xùn)練，200次／d，盡快恢復(fù)眼肌功能，長期隨訪，后期矯形。

［1］ 張家亮，趙尚峰，劉浩成，等.視神經(jīng)管減壓術(shù)在顱眶骨纖維異常增生癥中的應(yīng)用［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（3）：404-407.

［2］ Riminucci M，F(xiàn)isher LW，Shenker A，et al.Fibrous dys-plasia of bone in the McCune-Albright syndrome：abnormalities in bone formation［J］.Am J Pathol，1997，151：1587-1600.

［3］ Riminueei M，Liu B，Corsi A，et al.The histopathology of fibrous dysplasia of bone in patients with activating mutations of the Gsαgene：sitespecific patterns and recurrent histological hallmarks［J］.J Pathol，1999，187：249-258.

［4］ 傅繼弟，趙景武，殷大力，等.神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)外科治療顱骨纖維異常增生［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（10）：808-812.

［5］ 王俊明，姚曉新，張曉妮，等.眼眶骨纖維異常增殖癥的CT 表現(xiàn)［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2007，16（3）：108-110.

［6］ 韓德民.耳鼻咽喉頭頸科學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：203-204.

［7］ 高起學(xué)，崔永華，魯濟(jì)貴.功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)用體會［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1995，9（1）：3-6.

［8］ 王文靜.腦脊液鼻漏患者手術(shù)前后的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（12）：904-905.

［9］ 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：183-199.

［10］ 林晨玨，孫瓊，冉冰，等.眼科耳鼻喉科聯(lián)合手術(shù)治療甲狀腺相關(guān)眼病患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：242-244.

［11］ 陳向軍，李國義.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及防治［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2008，18（3）：167-169.