章亞敏 周立葉

（浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000）

胸椎黃韌帶骨化癥（Ossification of thoracic ligamentum flavum，OTLF）是導(dǎo)致胸椎管狹窄的重要原因之一［1-2］，其發(fā)病原因及機制尚不十分明確，臨床癥狀無特征性，MRI結(jié)合CT 或CTM 是診斷OTLF的常用方法，手術(shù)減壓是唯一有效的治療方法［3］。對胸椎管實施減壓術(shù)比腰椎頸椎的危險性大，發(fā)生并發(fā)癥的機會多。我院2003年2月～2011年5月共收治37例OTLF 病例，均實施了手術(shù)治療，經(jīng)過精心護(hù)理，效果較好?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者共37例，男22例，女15例；年齡35～75 歲，平均55.3歲。病程2～58 個月，平均15個月?；颊呔胁煌潭鹊募顾鑹浩劝Y狀，主要表現(xiàn)為雙下肢麻木、無力、行走不穩(wěn)、胸腹束帶和踏棉花感以及雙下肢肌張力增高、生理反射活躍、病理反射陽性等。所有患者均在全麻下俯臥位行后路椎板減壓手術(shù)，其中10例輔以椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

1.2 患者術(shù)前、術(shù)后（末次隨訪）的神經(jīng)功能評分使用改良的JOA 評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)恢復(fù)率分 為4 個等級［4-5］：75%～100%為優(yōu)；50%～74%為良；25%～49%為可；0～24%為差。

1.3 結(jié)果本組患者中共4例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。包括2例腦脊液漏，1例脊髓損傷，1例血腫形成，均行手術(shù)血腫清除，其余幾例對癥治療后均好轉(zhuǎn)。37例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～2年。結(jié)果：優(yōu)：18例；良：11例；可：6例；差：2例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于OTLF 手術(shù)部位特殊，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥及截癱加重的可能性較大，患者存在高度的精神緊張和情緒不安，擔(dān)心治療效果、害怕手術(shù)，而產(chǎn)生緊張、恐懼心理，再加上有些患者還伴有進(jìn)行性的肢體功能障礙，導(dǎo)致生活不能自理，心理負(fù)擔(dān)更重。護(hù)理人員應(yīng)主動熱情地與患者交談，給予其心理支持，向其解釋有關(guān)疾病知識，同時講解手術(shù)的方法、目的、意義，使患者充分了解手術(shù)過程，增加患者對手術(shù)治療的認(rèn)識和信心，向患者和家屬講明手術(shù)的必要性，并請同類手術(shù)治療效果好的患者介紹配合手術(shù)的經(jīng)驗，使患者保持樂觀的情緒，積極配合治療和護(hù)理，同時以正確的心態(tài)對待手術(shù)治療的效果，從而順利度過圍手術(shù)期。

2.1.2 臥位訓(xùn)練 由于手術(shù)于俯臥位進(jìn)行，手術(shù)時間較長，且容易引起呼吸道梗阻，因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練。具體方法：在病床上取俯臥位，最開始2次／d，每次20～30min，以后逐漸延長到3～4h。還應(yīng)判斷患者在俯臥中是否舒適，有無呼吸障礙。

2.1.3 其它訓(xùn)練 由于患者術(shù)后需臥床休息，因此需做好床上排大小便及有效咳嗽，做深呼吸的訓(xùn)練，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4 安全護(hù)理 （1）告知患者臥床休息；（2）家屬24h陪護(hù)；（3）指導(dǎo)患者正確使用護(hù)欄；（4）將床頭信號燈及常用物品放在患者隨手可觸及之處；（5）床尾懸掛“小心跌倒”的標(biāo)識，以引起患者、家屬及護(hù)士的重視，以便能及時得到幫助。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項檢查，如血、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能、肝腎功能、脊柱CT 或MRI。術(shù)前洗澡或用肥皂水清洗腰背部皮膚，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，并以無菌巾包扎，確保備皮范圍清潔，預(yù)防切口感染發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 由于OTLF 患者椎管嚴(yán)重狹窄，故手術(shù)難度大、時間長，再加上椎管內(nèi)靜脈叢嚴(yán)重曲張，在減壓時大量出血，可造成血壓下降，甚至失血性休克。因此，術(shù)后患者均Ⅰ級護(hù)理，常規(guī)吸氧，每小時監(jiān)測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度變化并記錄。密切觀察傷口有無滲血，若滲血多，及時更換敷料。妥善固定各類導(dǎo)管，保持通暢，密切觀察引流液的量、顏色及性狀并記錄。準(zhǔn)確記錄尿量，保持出入平衡。注意觀察患者的面色、神情，如有異常，及時向醫(yī)生匯報。本組1例患者回房后2h出現(xiàn)頭暈，血壓低于90／60mmHg，心率超過100次／min，經(jīng)積極補液治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 脊髓、神經(jīng)功能的監(jiān)測 由于骨化的黃韌帶骨質(zhì)堅硬，增生明顯，造成椎管嚴(yán)重狹窄，手術(shù)減壓時易造成脊髓損傷，出現(xiàn)雙下肢感覺、運動減退或消失、大小便失禁。術(shù)后72h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者雙下肢感覺、運動變化?；颊呗樽砬逍?，即檢查雙下肢感覺運動情況。方法：牽拉患者某個腳趾讓患者判別，評價患者感覺。讓患者活動雙下肢，并與其術(shù)前比較，評估肌力是否正常。術(shù)后前12h每30min觀察記錄1次，預(yù)防脊髓缺血性再灌注損傷的發(fā)生［6］，對高血壓患者，尤其需預(yù)防術(shù)后硬膜外血腫的形成。本組1例患者術(shù)后6h出現(xiàn)雙下肢活動障礙、麻木，及時予手術(shù)血腫清除后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.3 激素和脫水藥物的應(yīng)用 為了減少術(shù)后脊髓反應(yīng)性水腫及炎癥反應(yīng)，本組病例常規(guī)應(yīng)用甘露醇及甲基強的松龍。甘露醇快速靜滴，每天2次，應(yīng)注意藥液滲出血管造成皮下組織壞死，注意低血鉀的發(fā)生。甲基強的松龍使用時，預(yù)防性的使用制酸劑，防止應(yīng)激性潰瘍，密切觀察生命體征及大便顏色。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.4.1 腦脊液漏 OTLF 患者硬膜與骨化的黃韌帶粘連緊密，有的硬膜也發(fā)生了骨化，與黃韌帶形成一體，手術(shù)時易造成損傷，導(dǎo)致腦脊液漏［7］。術(shù)后注意觀察傷口有無清亮的液體或淡血性的液體滲出，是早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的關(guān)鍵［8］。同時，重視患者的主訴，如有無頭痛、頭暈及惡心、嘔吐情況。本組2例腦脊液漏患者引流液量多，并呈淡紅色，均出現(xiàn)了頭痛、頭暈及惡心、嘔吐，立即取頭低腳高位，床尾抬高20～30cm，讓患者俯臥位和側(cè)臥位交替進(jìn)行，可降低背側(cè)漏口處液壓，同時俯臥位時脊髓漂浮于腦脊液之上而位于椎管背側(cè)，可起到封堵漏口的作用，并給予補充低滲葡萄糖液，增加腦脊液，減輕頭痛，經(jīng)正確處理后1周內(nèi)均痊愈，未見明顯加重。

2.2.4.2 脊髓損傷 脊髓損傷是胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于骨化的黃韌帶骨質(zhì)堅硬，增生明顯造成椎管嚴(yán)重狹窄，手術(shù)減壓時很容易造成脊髓損傷。多見于手術(shù)止血不徹底、血腫壓迫引起或減壓時操作的震動對脊髓的沖擊引起。本組脊髓損傷1例，出現(xiàn)雙下肢肌力減退，疼痛覺過敏，立即給予激素沖擊以及脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后2周癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.2.4.3 硬膜外血腫形成 術(shù)后密切觀察引流管并保持其通暢是防止硬膜外血腫形成的主要手段。本組1例患者術(shù)后6h出現(xiàn)雙下肢無力，肌力0級，感覺較術(shù)前減退明顯，急診MRI檢查示血腫形成，立即行血腫清除術(shù)，術(shù)后3d感覺、活動恢復(fù)到術(shù)前水平。

2.2.4.4 下肢深靜脈血栓（DVT）預(yù)防 患者術(shù)后需要臥床2～3周，易造成下肢血液瘀滯，回流不暢，加之手術(shù)應(yīng)激引起的血小板增加，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，可引起DVT。因此，從術(shù)后第1天開始，協(xié)助患者做壓力遞減的擠壓運動，也可以用充氣壓力泵，每日2次，每次20min，分別對大腿、小腿及足部施加連續(xù)或間斷性壓力，增加小腿肌肉固有收縮功能，促使血液回流。本組病例未發(fā)生DVT。

2.2.4.5 泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防 術(shù)后臥床，留置導(dǎo)尿管時間延長，往往引起尿潴留和復(fù)插導(dǎo)尿管，會增加泌尿系統(tǒng)感染機會。應(yīng)鼓勵患者多喝水，多吃堿性食物，保持尿液堿性，預(yù)防感染。留置導(dǎo)尿管期間，注意保持尿道口相對無菌，及時訓(xùn)練膀胱功能，以盡量縮短導(dǎo)尿管留置時間，從而減少感染的發(fā)生。

2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第1天開始，下肢肌力0～Ⅱ級者，以被動活動為主，指導(dǎo)家屬進(jìn)行下肢肌肉的按摩及踝、膝關(guān)節(jié)的屈伸曲運動，并輔以雙下肢低頻脈沖治療，每日2次，每次1h。下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級者，以主動活動為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮，患者膝關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉。一般在負(fù)壓引流管拔除后，即可進(jìn)行腰背肌鍛煉?；颊呷⊙雠P位，兩腿伸直平放床上，伸直膝關(guān)節(jié)，并使踝關(guān)節(jié)跖屈繃緊股四頭肌及小腿肌肉，緩慢主動抬起一側(cè)下肢，當(dāng)抬高到適當(dāng)高度（45°）時，病人常訴傷口疼痛、腘窩部肌肉牽拉、酸脹，此時不能馬上放下，應(yīng)堅持懸空保留3～5s后慢慢放下，然后以同樣方法抬高另一下肢。這樣反復(fù)練習(xí)，以引起肌肉輕度疲勞，在短時間休息后消除為宜，兩下肢交替進(jìn)行，以90°抬高為目標(biāo)。術(shù)后1～3d，每日3次，持續(xù)5～10min／次；術(shù)后4～8d，每日4次，持續(xù)10～15min／次。9d后鼓勵患者雙下肢同時進(jìn)行直腿抬高運動。根據(jù)病人實際情況及時調(diào)整鍛煉計劃，一般術(shù)后14d出院，在院期間以直腿抬高為主，術(shù)后1個月可做5點式、3點式及飛燕式練習(xí)。

2.3 出院指導(dǎo)（1）出院后繼續(xù)臥床休息1～2周；（2）繼續(xù)進(jìn)行雙下肢及腰背肌功能鍛煉，根據(jù)自己的體力在原有鍛煉的基礎(chǔ)上增加鍛煉的強度，做到持之以恒；（3）加強營養(yǎng)，進(jìn)食含蛋白質(zhì)、維生素C、鈣、鐵豐富和高熱量的食物，以改善疾病消耗及手術(shù)創(chuàng)傷所引起的消瘦、乏力、貧血等癥狀，以利術(shù)后恢復(fù)；（4）術(shù)后3周，視肌力恢復(fù)情況下床活動，穿防滑鞋，防止摔倒。避免彎腰、挑擔(dān)、扛物等重體力活動；（5）定期復(fù)查，術(shù)后1月、3月、6月分別來院復(fù)查，如有下肢感覺、運動障礙加重，需及時就診。

3 小結(jié)

目前，對OTLF 尚無有效的保守治療方法，對于無脊髓損害癥狀或癥狀輕微者可以密切觀察。對于OTLF壓迫脊髓導(dǎo)致功能障礙的患者應(yīng)予積極手術(shù)治療，及早綜合的手術(shù)治療對獲得良好療效是非常重要的。但由于患者往往病變嚴(yán)重，脊髓受壓明顯，手術(shù)風(fēng)險大，易出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以，做好術(shù)前心理輔導(dǎo)，適當(dāng)訓(xùn)練，術(shù)后密切觀察，預(yù)防性用藥，并且做好并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，及時進(jìn)行功能訓(xùn)練，對提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者的早日康復(fù)起到良好的效果。

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