劉學軍

河南安陽市中醫(yī)院外一科 安陽 455000

隨著腹腔鏡膽囊切除術(LC)的普及及適應癥的放寬，手術并發(fā)癥的防治問題愈發(fā)顯得重要。本文回顧分析2008 －06—2013 －06 我科實施LC 后發(fā)生膽漏的11例臨床診治資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008 －06—2013 －06，我科共實施1026例LC，發(fā)生膽漏11例(1.07%)，其中女8例，男3例，年齡39～82歲。11例中急性結石性膽囊炎9例(81.82%)，慢性結石性膽囊炎2例(18.18%)。11例術前均行彩超、CT 檢查證實膽囊結石、膽囊炎，其中2例同時提示腹腔積液，1例提示膽總管擴張。主要臨床表現:右上腹劇痛伴發(fā)熱9例，同時伴黃疸1例;右上腹隱痛并納差2例。伴隨疾病:高血壓病5例，冠心病3例，2 型糖尿病3例，腦梗塞1例。手術方法:全身麻醉下施術，腹腔氣腹壓力13～15 mm Hg。三孔法7例，四孔法4例。手術時間:42～120 min。術中出血:30～150 ml。術后放置腹腔引流管9例。術中發(fā)現膽汁滲漏2例，術后出現引流管引出膽汁或膽汁樣液6例，第1 d 引流量60～400 ml。因腹痛第1～2 d彩超檢查發(fā)現腹腔積液、腹穿抽出膽汁證實膽漏3例。本組無遲發(fā)型膽漏。

1.2 治療方法 4例膽總管、右肝管損傷，除術中發(fā)現的1例中轉開腹發(fā)現膽總管橫斷行膽總管端端吻合術外，其余均于術后第1～3 d 開腹行膽管空腸吻合術。膽囊管夾閉鈦夾脫落2例，術后第1d 腹腔鏡下重新鈦夾夾閉1例，開腹結扎膽囊管殘端1例。1例術中發(fā)現黃染，鏡下鈦夾夾閉迷走膽管1例。其余4例腹腔引流管通暢、無腹膜炎體征，核磁等檢查排除大的膽管損傷，考慮為膽囊床毛細膽管膽漏，保持通暢引流5～31 d 后自愈。

2 結果

11例均治愈，隨訪3～12個月，其中9例治愈后無不適，2例治愈后間斷發(fā)作腹痛，通過藥物治療后緩解。

3 討論

3.1 膽漏發(fā)生原因及預防 膽漏發(fā)生常見原因(1)膽管損傷:膽總管、右肝管橫斷或管壁損傷、迷走膽管損傷;(2)膽囊床毛細膽管滲漏;(3)膽囊管殘端處理不當:膽囊管殘端遺漏未夾閉、膽囊管殘端夾閉不全、膽囊管殘端鈦夾松脫。做好預防膽漏發(fā)生要注意(1)規(guī)范LC 手術操作:正確分離膽囊三角:利用第一直觀判斷膽囊管、壺腹與膽總管交界位置，膽囊前三角與后三角交替分離，看清膽囊三角內結構再處理。若直觀方法不能確定，可利用Rouviere 溝來幫助判斷，Rouviere 溝是分隔肝臟V 段和VI段的解剖標志，大部分病例可見。以Rouviere 溝及其延長線為肝外膽管參照線，靠近Rouviere 溝［1］，緊貼膽囊切開腹側的漿膜，可清晰顯示膽囊頸部和膽囊管的輪廓。顯露膽囊三角，一般提倡遵循貼膽囊壁鈍性分離的原則［2］。但作者認為若能熟練操控電鉤，可以采用鈍銳結合的原則來處理膽囊三角，更有利于清晰顯露三角內組織結構。無管狀的疏松脂肪組織，分離鉗鈍性掏空，細小的束狀組織電鉤凝斷，直至清晰顯露膽囊管、膽囊動脈后上鈦夾處理。嚴禁在看不清的情況下，將膽囊三角內的組織想當然地一味鈍性撕斷或電鉤凝斷，這樣存在有遺漏小膽管和損傷膽管導致膽漏的風險。按上述方法顯露“膽囊管、膽囊動脈”后若仍存疑慮，可沿該管狀結構向膽囊側游離，顯露膽囊壺腹或膽囊壁，確認“膽囊管、膽囊動脈”走向膽囊、且沒有分支走向肝門后可以夾閉。解剖膽囊三角為避免損傷膽管還應遵循的原則是牽拉游離與放松觀察相結合。做到“推拉牽引—放松歸位—反復確認”，以避免牽拉組織變形或膽管變異引起的膽管損傷。膽囊管處理要穩(wěn)妥:膽囊管施夾時應保證夾閉膽囊管全部，用力適宜。既要防止夾閉不緊鈦夾松脫，也要防止用力過大鈦夾割裂膽囊管。膽囊管粗大鈦夾不能完全夾閉時，應采用階梯法分步多枚鈦夾夾閉膽囊管。操作完成后用紗布條拈拭創(chuàng)面時，動作要干凈輕柔，防止紗布條將鈦夾牽掛脫落。膽囊床處理層次要準確:自膽囊床剝離膽囊時要沿正確間歇進行，保持膽囊床的完整性對避免膽囊床毛細膽管滲漏至關重要。膽囊床剝離過深，易至出血和膽漏，因此間隙不清時遵循寧淺勿深原則。

(2)確保腹腔引流通暢:常規(guī)放置腹腔引流管，小的膽漏可引流治愈，無引流物后及時拔除即可。若不放置腹腔引流管，一旦出現膽漏，不易早期發(fā)現，再者此時再放置引流管，易損傷腹內臟器，而且不易放置到位。若系膽囊急性炎癥期，應預見性地放置雙腔引流管，便于術后沖洗，防止膈下積液。引流管的安放，我們的體會是頭端放置于文氏孔處后，讓其管臂沿肝下向右橫臥一段距離后再引出腹外，這樣引流管側孔也處于引流的最低位，即便是引流管發(fā)生輕度位移，也能保持通暢引流。我們曾有教訓，僅置引流管頭端于文氏孔處，然后近乎垂直地引出腹外，術后引流管引流不通暢、患者出現腹膜炎體征，再次腹腔鏡探查，發(fā)現引流管頭端已從處肝下跳開。肝下大量膽汁樣積液。再次置管后引流自愈。

3.3 膽漏診斷及處理 術中應及時發(fā)現膽漏:如“滴水”法:沖洗三角區(qū)及膽囊床，如出現黃色，即應考慮有漏膽的可能。紗布壓迫法:用小塊紗布按壓三角區(qū)和膽囊床，查看紗布有無黃染［3］。我們常規(guī)采用的是紗布壓迫法，不僅可以判斷出膽漏，而且根據黃染的部位可迅速重點探查，找出膽漏的部位，便于及時處理。紗布壓迫法發(fā)現膽囊床黃染時，根據黃染部位進一步進鏡細查，可發(fā)現膽漏部位。細小的點狀黃染，可電凝處理。若發(fā)現有明顯的管狀物漏膽，可用鈦夾夾閉。膽囊床黃染處看不出明顯漏膽點時，可鏡下縫合漏膽處膽囊床組織。膽囊床的膽漏一般可通過上述方法得以處理。術中發(fā)現膽漏較多時，可能有膽管的損傷或處理不佳。若發(fā)現膽囊管殘端未夾閉或夾閉不全，再次鈦夾夾閉即可。結束手術前應再次查看夾閉的鈦夾情況，確保無脫落。若發(fā)現膽總管或右肝管橫斷，則必須中轉開腹，作膽管端端吻合或膽管空腸吻合。術后處理:(1)術后引流管不通暢又出現腹膜炎體征者，首先彩超檢查，若腹腔有少量積液，在彩超引導下重新置放引流管;腹腔有大量積液，直接開腹探查。(2)術后腹腔引流管持續(xù)有膽汁排出，每日引流量小于200 ml，且引流通暢、無腹膜炎體征者，可繼續(xù)保持通暢引流。引流量逐漸減少，保持通暢引流即可;若引流量連續(xù)數日不減少、腹膜炎體征不明顯，應作膽系核磁水成像(MRCP)或內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)了解膽漏部位，若能排除大的膽管損傷，考慮加作經鼻胰膽管引流術(ENBD)，同時繼續(xù)保持腹腔通暢引流，視情況作下一步處理。(3)若術后腹膜炎體征明顯，應首先彩超檢查了解腹腔積液情況，腹腔積液不多，為少量膽汁刺激引發(fā)的化學性腹膜炎，繼續(xù)觀察、注意復查。若腹腔積液較多，考慮大的膽管損傷，應剖腹探查，若系膽管橫斷損傷或膽囊管未夾閉，分別行膽管空腸吻合術、膽囊管殘端結扎術等。

［1］柴華杰，葉百亮，韓宇，等.腹腔鏡膽囊切除術中Rouviere 溝解剖定位及其應用價值研究［J］.中國實用外科雜志，2012，32(3):229 －231.

［2］付小蘭.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎療效觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2013，34(9):45 －46.

［3］丁希平，梁久銀，于慶生，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的處理［J］.肝膽外科雜志，2013，21(2):12 －13.