郭華芹

(紹興第二人民醫(yī)院，浙江紹興 312000)

留置導(dǎo)尿管是導(dǎo)尿后將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法，是全麻手術(shù)中觀察病情、治療疾病的一項(xiàng)重要措施。由于多在麻醉誘導(dǎo)成功后插管，患者對(duì)留置尿管的刺激反應(yīng)缺乏，沒有相應(yīng)的適應(yīng)期，術(shù)后易出現(xiàn)尿急、迫切要求排尿、恥骨弓上區(qū)脹痛、尿道口溢尿等癥狀，這些癥狀類似膀胱激惹癥狀，主要是由M受體介導(dǎo)的膀胱不自主收縮引起，臨床上稱之為留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適(catheter-related bladder discomfort，CRBD)[1]?，F(xiàn)將全麻患者CRBD研究現(xiàn)狀綜述如下，為臨床觀察與護(hù)理提供依據(jù)。

1 CRBD發(fā)生率及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

CRBD發(fā)生率較高，男性尤為明顯， Agarwal等[1]報(bào)道發(fā)生率高達(dá)55%(91/165)，馮濤[2]報(bào)道男性占92.2%(238/258)。CRBD的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]與留置導(dǎo)尿管后患者出現(xiàn)CRBD 癥狀時(shí)的嚴(yán)重程度相關(guān)，0級(jí): 完全無不適；Ⅰ級(jí):輕微不適，但能忍受；Ⅱ級(jí):中度不適， 有尿急尿痛、下腹憋脹感、難以忍受；Ⅲ級(jí):嚴(yán)重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹，尿急、尿痛、急需拔出尿管，并伴有煩躁不安、心率增快、血壓增高等。

2 CRBD相關(guān)因素及處理

2.1 導(dǎo)尿管因素及處理

2.1.1 導(dǎo)尿管直徑 尿道有3個(gè)生理狹窄，最窄處只有2～3 mm。導(dǎo)尿管過粗，會(huì)壓迫尿道引起疼痛不適。徐曉菊等[3]比較了術(shù)前留置12 F導(dǎo)尿管(150例)和14 F導(dǎo)尿管(150例)患者的舒適度，前2 d 12 F導(dǎo)尿管組明顯好于14 F導(dǎo)尿管組，第3天始12 F導(dǎo)尿管組和14 F導(dǎo)尿管組在舒適度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為與14 F導(dǎo)尿管相比，12 F導(dǎo)尿管可減輕CRBD。目前尚缺乏使用更粗直徑(如18 F、22 F)導(dǎo)尿管的相關(guān)研究資料。

2.1.2 導(dǎo)尿管體外固定位置 相關(guān)研究表明導(dǎo)尿管體外固定位置與CRBD可能存在相關(guān)性。洪梅等[4]觀察50例男性留置氣囊導(dǎo)尿管患者尿管體外段不同放置位置時(shí)尿道不適癥狀及分泌物出現(xiàn)情況，發(fā)現(xiàn)25例腹壁固定導(dǎo)尿管體外段患者中，2例出現(xiàn)尿道不適癥狀時(shí)間為20 h后，23例在24 h后出現(xiàn)；25例導(dǎo)尿管體外段自然放置兩腿之間患者， 均在20 h內(nèi)出現(xiàn)尿道灼熱不適、疼痛及伴有較多分泌物等。由此說明經(jīng)腹壁固定導(dǎo)尿管體外段患者優(yōu)于自然放置兩腿之間，因經(jīng)腹壁固定導(dǎo)尿管恥骨前彎消失，對(duì)尿道內(nèi)膜刺激明顯減少，尿道不適癥狀出現(xiàn)時(shí)間明顯推遲。但該研究例數(shù)較少，且未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，需作進(jìn)一步的研究以揭示其相關(guān)性。

2．1.3 導(dǎo)尿管置管時(shí)機(jī) 目前關(guān)于全麻前后留置導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)與術(shù)后不舒適關(guān)系的研究結(jié)論還未統(tǒng)一[5-6]。臨床多主張?jiān)谌檎T導(dǎo)前導(dǎo)尿?yàn)檩^好時(shí)機(jī)，此時(shí)行導(dǎo)尿管置入術(shù)時(shí)，患者處于清醒，可提前適應(yīng)導(dǎo)尿管的刺激，待到手術(shù)結(jié)束早已處于良好的耐受狀態(tài)，從而緩解全麻蘇醒期的躁動(dòng)，降低CRBD的發(fā)生率和減弱其發(fā)生程度，同時(shí)因鎮(zhèn)靜藥的作用而降低導(dǎo)管應(yīng)激過強(qiáng)導(dǎo)致即刻不良反應(yīng)。雷旭紅等[7]觀察男性開胸手術(shù)患者98例，A組41例在全身麻醉誘導(dǎo)前留置導(dǎo)尿，B組57例在全身麻醉誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿，結(jié)果兩組插導(dǎo)尿管時(shí)的血壓、心率無明顯差異；A組患者麻醉清醒后對(duì)導(dǎo)尿管刺激的耐受程度明顯高于B組，支持全身麻醉誘導(dǎo)前插導(dǎo)尿管優(yōu)于全身麻醉誘導(dǎo)后插導(dǎo)尿管的觀點(diǎn)。趙海璇等[8]用Meta分析方法對(duì)我國(guó)1998年至2008年公開發(fā)表的有關(guān)全麻前后留置導(dǎo)尿管對(duì)術(shù)后舒適度影響的病例對(duì)照研究共6篇文獻(xiàn)(7組病例共1 477例患者)進(jìn)行定量綜合分析后，認(rèn)為全麻誘導(dǎo)前留置導(dǎo)尿管對(duì)減輕術(shù)后導(dǎo)致的不適有預(yù)防作用，是手術(shù)前留置導(dǎo)尿管的最佳時(shí)機(jī)。

2.2 藥物因素及處理

2.2.1 外用藥物及潤(rùn)滑劑 臨床上使用表面潤(rùn)滑劑以減小導(dǎo)尿管及尿道表面的摩擦力，減少尿道黏膜損傷，減輕留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的不適，以液體石蠟較常使用，但存在不容易被機(jī)體吸收、不易排出、易黏附在尿道上等缺點(diǎn)[9]。而加入了局麻藥的潤(rùn)滑劑可以顯著減輕導(dǎo)尿時(shí)的疼痛感、黏膜水腫等不良刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)黏膜穿透力較強(qiáng)，顯效快而持久，能明顯減輕留置導(dǎo)尿后膀胱及尿道刺激癥狀，明顯降低其發(fā)生率和減弱其發(fā)生程度。該類藥物主要有利多卡因凝膠、丁卡因凝膠、奧布卡因凝膠等，其中利多卡因、丁卡因及奧布卡因均為局部麻醉藥，滲透作用強(qiáng)且毒性小，能穿透黏膜阻滯周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)，可阻滯逼尿肌神經(jīng)傳導(dǎo)而抑制逼尿肌的無抑制性收縮。吳治敏等[10]將全麻下行上腹部手術(shù)的89例患者分別采用液體石蠟(46例)和利多卡因凝膠(43例)潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，結(jié)果利多卡因凝膠組術(shù)后麻醉清醒恢復(fù)期的疼痛程度顯著低于液體石蠟組(P<0.05)。王梅等[11]報(bào)道776例全麻手術(shù)患者導(dǎo)尿時(shí)分別采用鹽酸奧布卡因凝膠(338例)和醫(yī)用硅油(338例)作為潤(rùn)滑劑，發(fā)現(xiàn)采用鹽酸奧布卡因凝膠對(duì)提高全麻手術(shù)患者術(shù)后復(fù)蘇過程中的合作程度及減輕術(shù)后膀胱疼痛不適感的效果明顯(P<0.01)。陳彩央等[12]對(duì)96例全麻手術(shù)患者導(dǎo)尿時(shí)分別采用鹽酸丁卡因膠漿(48例)潤(rùn)滑和常規(guī)導(dǎo)尿(48例)作為對(duì)比，發(fā)現(xiàn)采用鹽酸丁卡因凝膠可以提高麻醉蘇醒期對(duì)導(dǎo)尿管的耐受度，并減小蘇醒期血壓、心率波動(dòng)(P<0.01)。

2.2.2 抗膽堿能藥物 膀胱不自主收縮主要是由膀胱平滑肌上的M受體介導(dǎo)引起，抗膽堿能藥物可以通過拮抗M受體從而有效減輕膀胱平滑肌的收縮，減輕患者不適。奧昔布寧和托特羅定是其中較有代表性的兩種藥物。Agarwal等[13]在一項(xiàng)有234例全麻并留置導(dǎo)尿患者參與的雙盲、對(duì)照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，將患者隨機(jī)分為3組，每組78例，于術(shù)前1 h分別給予口服安慰劑、奧昔布寧5 mg和托特羅定2 mg，術(shù)后0、1、2、6 h分別觀察并記錄其膀胱不適情況，結(jié)果顯示奧昔布寧組和托特羅定組與安慰劑組對(duì)比，CRBD各時(shí)段的總發(fā)生率分別為35%、33%和58%，CRBD程度亦明顯減輕(P<0.05)。但膀胱平滑肌存在5種M受體的亞型，膀胱逼尿肌同時(shí)有M2和M3兩種亞型存在，M2受體在數(shù)量上占有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于這兩種亞型在介導(dǎo)逼尿肌收縮過程中所起作用爭(zhēng)議較大，目前認(rèn)為M2受體只在某些特定的病理狀態(tài)下對(duì)膀胱平滑肌收縮有介導(dǎo)作用，逼尿肌收縮直接相關(guān)的是M3亞型，主要控制平滑肌的收縮[14]。而奧昔布寧和托特羅定對(duì)M受體的亞型選擇性較差，副作用較明顯，常見有口干、面部潮紅、尿潴留等。在一項(xiàng)有215例全麻并留置導(dǎo)尿患者參與的雙盲、對(duì)照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，觀察到術(shù)后0 h托特羅定組(50例)口干發(fā)生率54%，明顯高于安慰劑組(165例)22%(P<0.05)[1]。目前已開發(fā)出多種特異性M3受體拮抗藥物[15-16]，包括鹽酸戊乙奎醚，其主要作用于M1、M3受體，對(duì)M2受體選擇性較弱。王剛[17]納入擇期手術(shù)的男性患者300例，隨機(jī)均分為3組，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0．01 mg/kg組、阿托品0．01 mg/kg組、不給抗膽堿藥物為對(duì)照組，3組患者均在全麻后留置導(dǎo)尿管，蘇醒期對(duì)導(dǎo)尿管不適嚴(yán)重程度評(píng)估，結(jié)果顯示注射鹽酸戊乙奎醚組術(shù)后中度以上CRBD發(fā)生率明顯低于阿托品組和對(duì)照組(P<0.01)，鹽酸戊乙奎醚可明顯減輕全麻蘇醒期的CRBD，且副作用較少。

2.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 理論上， 一定程度的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜可以治療或緩解全麻術(shù)后CRBD。馮濤[2]對(duì)120例全麻術(shù)后男性患者分別用小劑量咪達(dá)唑侖、芬太尼、氯胺酮進(jìn)行治療， 觀察治療后10、20、30 min患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量咪達(dá)唑侖、芬太尼對(duì)CRBDⅡ級(jí)患者有一定的療效， 小劑量氯胺酮不僅對(duì)CRBDⅡ級(jí)患者有顯著療效， 而且對(duì)CRBDⅢ級(jí)患者也有很好的治療效果。但在實(shí)驗(yàn)中，需注意的是咪達(dá)唑侖、芬太尼治療期間出現(xiàn)多例鎮(zhèn)靜明顯加深、呼吸抑制、幻覺以及復(fù)視等情況，建議使用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、控制用量，認(rèn)為氯胺酮相對(duì)較為安全。氯胺酮通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)節(jié)前纖維以及膀胱壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)突觸后膜N受體、突觸后纖維、M 受體的作用，從而減輕膀胱平滑肌的收縮反應(yīng)[18]，亞麻醉劑量的氯胺酮不僅可以產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛作用, 同時(shí)也可產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，這些作用可與其抗毒蕈堿樣作用相加或協(xié)同使CRBD 的發(fā)生率明顯下降,小劑量氯胺酮的副作用一般較輕，不會(huì)影響術(shù)后復(fù)蘇。Agarwal等[18]在一項(xiàng)有54例全麻并留置導(dǎo)尿患者參與的雙盲、對(duì)照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，術(shù)后即刻分別給予安慰劑(27例)或靜脈注射氯胺酮250 mg/kg(27例)，術(shù)后0、1、2、6 h分別觀察并記錄其膀胱不適情況，結(jié)果顯示氯胺酮組與安慰劑組對(duì)比，術(shù)后2、6 h時(shí)CRBD的發(fā)生率明顯減少(P<0.001),術(shù)后1 h膀胱不適的程度明顯減輕(P<0.05)，但中度鎮(zhèn)靜反應(yīng)發(fā)生率亦較高(P<0.05)，建議臨床使用中需注意氯胺酮的用量。

2.2.4 其他藥物 間苯三酚是一類非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙藥[19]，體外研究表明，最大特點(diǎn)是不具有抗膽堿能作用，在解除平滑肌痙攣時(shí)不會(huì)產(chǎn)生一系列的抗膽堿樣不良反應(yīng)，不會(huì)引起低血壓、心律失常等，胃腸不適和頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于1%[20]，且只作用于痙攣的平滑肌，對(duì)正常的平滑肌影響極小。自從20世紀(jì)60年代法國(guó)巴黎Bichat醫(yī)院的Debray等證實(shí)了間苯三酚在治療平滑肌痙攣性疼痛方面的獨(dú)特療效后，間苯三酚在歐美已應(yīng)用30余年，在歐洲成為婦科解痙治療的首選藥物。該藥在國(guó)內(nèi)亦廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科、肝膽外科、急診科等領(lǐng)域，文獻(xiàn)報(bào)道間苯三酚對(duì)緩解消化系統(tǒng)以及因膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛[21]、腎絞痛以及膀胱攣縮痛[22]、解除宮頸攣縮[23]、縮短產(chǎn)程[24]、緩解痛經(jīng)[25]等方面均有較好療效。目前國(guó)內(nèi)尚未有對(duì)在治療CRBD時(shí)使用間苯三酚的報(bào)道。間苯三酚在治療CRBD方面值得研究并探討。

2.3 其他因素

2.3.1 護(hù)理教育 全麻誘導(dǎo)后大腦皮質(zhì)、脊髓排尿中樞均處于抑制狀態(tài)，患者對(duì)導(dǎo)尿過程中尿道口、生理彎曲的疼痛及膀胱刺激癥狀均無體驗(yàn)和預(yù)適應(yīng)。在麻醉蘇醒初期麻醉深度減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)，患者對(duì)外界的刺激可能呈高敏狀態(tài)，由于沒有預(yù)適應(yīng)，患者對(duì)導(dǎo)尿管刺激癥狀反應(yīng)強(qiáng)烈，而此時(shí)大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)，不能有效地控制脊髓排尿中樞，亦不能有效理解和接受麻醉醫(yī)生的解釋和指令，許多患者便表現(xiàn)出劇烈躁動(dòng)，嚴(yán)重影響了麻醉蘇醒期的平穩(wěn)過渡。適時(shí)健康教育可減輕手術(shù)患者的焦慮情緒，改善手術(shù)后疼痛，減少全身麻醉蘇醒期的躁動(dòng)[26]。戴秀琴等[27]對(duì)160例全麻手術(shù)患者在術(shù)前1 d利用文字、圖片、手勢(shì)演示以及配合操作練習(xí)的加強(qiáng)健康教育，使患者更好地理解和接受麻醉醫(yī)生的解釋和指令，正確配合麻醉醫(yī)生的指令操作，有效緩解全麻蘇醒期CRBD癥狀及劇烈反應(yīng)。

2.3.2 與患者性別有關(guān) 男性不適感明顯高于女性，這與男性的尿道解剖特點(diǎn)有關(guān)，男性尿道長(zhǎng)，有2個(gè)彎曲及3個(gè)狹窄段；在接受留置導(dǎo)尿期間尿道、膀胱頸黏膜受的刺激比較重[28]。

2.3.3 與心理適應(yīng)缺乏有關(guān) 患者麻醉后，會(huì)陰部處于抑制狀態(tài)，對(duì)留置尿管的刺激反應(yīng)缺乏，沒有相應(yīng)的適應(yīng)期，術(shù)后心理上不易接受導(dǎo)尿管帶來的疼痛不適[29]。

2.3.4 與操作者主觀認(rèn)識(shí)有關(guān) 患者麻醉后，對(duì)尿道口疼痛、進(jìn)入生理彎曲、膀胱刺激癥狀沒有反應(yīng)，操作者插導(dǎo)管時(shí)，主觀認(rèn)為患者無痛苦，動(dòng)作過猛過重，易造成尿道黏膜損傷和水腫[30]。

3 結(jié) 語

全麻患者術(shù)后出現(xiàn)CRBD在臨床上較為多見，是多種因素共同作用的結(jié)果。操作前仔細(xì)評(píng)估相關(guān)因素，并采取有效的預(yù)防措施，如置管前給予充分的護(hù)理教育，在麻醉誘導(dǎo)前置管，使用較小直徑的導(dǎo)尿管，置管時(shí)使用加入了局麻藥的潤(rùn)滑劑，使用適當(dāng)?shù)目鼓憠A能藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或其他有助于減輕CRBD和發(fā)生率的藥物，將導(dǎo)尿管固定于合適的位置，可減輕全麻患者CRBD的癥狀，并減少其發(fā)生率。

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