顧秀玲，張黎芳

（嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000）

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，常見于20～50歲婦女，其癥狀包括子宮出血和月經(jīng)過多，可引起痛經(jīng)、貧血、下腹疼痛、不孕和早產(chǎn)［1］。傳統(tǒng)的治療方法是開腹行子宮肌瘤挖出術(shù)，不僅手術(shù)創(chuàng)傷大、腹部和子宮均可留下瘢痕，而且妊娠后期還存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。等離子雙極行宮腔鏡電切術(shù)（PKRM）治療子宮黏膜下肌瘤是目前國內(nèi)較先進(jìn)的微創(chuàng)新技術(shù)，該術(shù)式通過高功率汽化電流增強(qiáng)了封閉血管作用，減少了術(shù)中出血，從而減少了過量灌流液進(jìn)入血液循環(huán)的危險(xiǎn)［2］。具有安全性高、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)［3］。2013年3月至11月，本院對(duì)42 例子宮黏膜下肌瘤患者成功實(shí)施PKRM，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，年齡26～58歲，平均年齡35.4歲；臨床癥狀為月經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、不規(guī)則流血、絕經(jīng)后出血、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等；按子宮黏膜下肌瘤分類標(biāo)準(zhǔn)［4］0型22例、Ⅰ型14例、Ⅱ型6 例；肌瘤直徑1.2～5.1cm，平均直徑（3.3±2.1）cm。

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石位，用宮頸擴(kuò)張條擴(kuò)張宮頸至10號(hào)。放入等離子雙極汽化電切鏡，等離子汽化電極使用200～280 W 功率的單純切割電流，通過監(jiān)視屏幕看到宮腔內(nèi)情況，0型、Ⅰ型肌瘤先電凝肌瘤表面血管，減少出血，沿肌瘤表面將肌瘤切割成條狀取出，電凝肌瘤基底部血管；對(duì)于Ⅱ型肌瘤，先在肌瘤最突出部位縱行切開內(nèi)膜及肌瘤周圍包膜，靜脈滴注催產(chǎn)素20U，使肌瘤逐漸突向?qū)m腔，再用環(huán)狀電極切割瘤體大部分體積，術(shù)中用等滲鹽水灌洗，防止低鈉血癥（TURP）的發(fā)生［5］，彩色超聲進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，密切觀測切割范圍及深度，防止漏切或發(fā)生子宮穿孔［6］。術(shù)中滾球電極充分電凝止血。

1.3 結(jié)果 42例手術(shù)均順利完成，術(shù)中膨?qū)m液總量為900～3 500ml，平均1 200ml，手術(shù)時(shí)間18～60min，術(shù)中出血量平均25 ml；術(shù)中未切凈肌瘤2例，為Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下子宮平滑肌瘤各1例，術(shù)中無子宮穿孔、水中毒及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后住院時(shí)間3～5d。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士于術(shù)前1d到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，查閱病歷，同時(shí)了解手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)計(jì)劃和患者的病情。PKRM 是近幾年開展的新技術(shù)，患者對(duì)PKRM 手術(shù)方法、療效缺乏了解，存有疑慮。向患者介紹PKRM 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，使患者了解手術(shù)過程，消除患者緊張、恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 儀器設(shè)備及物品的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備高清全套宮腔鏡攝顯像裝置及配套的內(nèi)鏡，OLYMPUS UES－40等離子雙極電切儀，7mm 環(huán)形電極及滾球電極，膨?qū)m加壓器，宮腔鏡輸液器，膨?qū)m介質(zhì)為溫?zé)岬葷B鹽水，提前1d放置在37 ℃恒溫箱里加熱。宮腔鏡手術(shù)包采用高壓蒸汽滅菌后備用，等離子電切鏡、等離子電切環(huán)等采用低溫等離子滅菌后備用。術(shù)前1d檢查各設(shè)備、儀器及手術(shù)床，確保性能完好。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 患者手術(shù)體位安置 安置患者膀胱截石位，頭高臀低25°，腿架高度以患者腘窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，兩腿寬度為生理跨度（45°），托腿架支撐雙小腿，雙下肢套上自制棉腳套，腘窩處墊棉墊并用約束帶固定，避免局部受壓過久損傷腘神經(jīng)和腓總神經(jīng)。非輸液側(cè)上肢用自身床單固定于身體一側(cè)，輸液側(cè)上肢用托手架托起外展，但外展角度不超過90°。

2.2.1.2 儀器放置與調(diào)試 手術(shù)開始前，將宮腔鏡攝顯像裝置放在手術(shù)床右側(cè)，方便手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士同時(shí)觀看視頻操作，連接光源、攝像頭、電極線。采用OLYMPUS 等離子宮腔電切鏡及配套電視成像系統(tǒng)，外殼直徑10mm，配備環(huán)形電極及滾球電極，高頻電流發(fā)生器，設(shè)置切割電極功率220 W、電凝電極功率為80 W。

2.2.1.3 控制膨脹宮腔壓力 將膨?qū)m液（溫等滲鹽水）掛于輸液架上，連接好輸出水管，設(shè)定入水壓80～100 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），流速200～250ml／min［7］，嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄宮腔灌注液的入量與出量。整個(gè)手術(shù)過程需連續(xù)灌注，使宮腔內(nèi)的液體量保持動(dòng)態(tài)平衡。

2.2.1.4 并發(fā)癥的監(jiān)測 密切監(jiān)測有無出血、水中毒、空氣栓塞、子宮穿孔、心腦綜合征等并發(fā)癥發(fā)生［8］。當(dāng)手術(shù)時(shí)間過長、大量使用膨?qū)m液時(shí)易導(dǎo)致水中毒，巡回護(hù)士及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生報(bào)告灌注量和排出量，術(shù)前充分?jǐn)U張宮頸，手術(shù)時(shí)間盡量不超過1h，控制膨?qū)m壓力，監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）?？諝馑ㄈ彩且环N致命的并發(fā)癥，膨?qū)m前將進(jìn)水管內(nèi)的氣泡排凈，術(shù)前軟化宮頸，以免擴(kuò)張宮頸困難，血管破裂，導(dǎo)致氣泡進(jìn)入血管內(nèi)［9］，術(shù)中巡回護(hù)士保證膨?qū)m液輸注的連續(xù)性，防止加壓空氣進(jìn)入宮腔，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、嗆咳、血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診有水泡音時(shí)，立即停止手術(shù)，必要時(shí)左側(cè)臥位，加壓給氧，靜脈給地塞米松5～10mg和強(qiáng)心、利尿劑等。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前15min洗手上臺(tái)，整理器械，檢查器械性能，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械及敷料；配合醫(yī)生消毒、鋪巾，配合巡回護(hù)士接攝像系統(tǒng)、冷光源并套上護(hù)套，確認(rèn)連接線及導(dǎo)管連接正確，各設(shè)備運(yùn)行正常；遞擴(kuò)陰器、宮頸鉗、探針，用擴(kuò)宮棒由小到大逐漸擴(kuò)宮至10號(hào)；排空鏡鞘與光學(xué)鏡管間的空氣后交于手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作，關(guān)注手術(shù)過程，及時(shí)予以器械配合；術(shù)中及時(shí)擦凈電切環(huán)上的焦痂，以保持電切效果；保留好手術(shù)標(biāo)本，以供病理檢查。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 患者處置 手術(shù)結(jié)束后，給患者整理手術(shù)衣褲，檢查受壓部位皮膚的完整性，保持管道通暢并防止滑脫，嚴(yán)密觀察患者有無紫紺、氣促等癥狀，以及生命體征、SpO2、陰道流血情況，生命體征穩(wěn)定后護(hù)送患者回病房，向病房護(hù)士交班；術(shù)后第1天對(duì)患者進(jìn)行訪視，觀察病情及恢復(fù)狀態(tài)。本組1例患者送回病房時(shí)發(fā)生急性左心衰，立即給予洋地黃類強(qiáng)心藥救治，經(jīng)及時(shí)搶救后好轉(zhuǎn)。

2.3.2 器械處理 宮腔鏡專用手術(shù)器械與普通器械分開清洗，嚴(yán)格按腔鏡器械的清洗流程進(jìn)行處置和保養(yǎng)［10］，先用流動(dòng)水洗去器械表面的血跡，仔細(xì)清洗器械各關(guān)節(jié)，用毛巾擦干器械后放在多酶液中浸泡5 min，然后放入超聲清洗機(jī)中清洗10min，再用流水沖洗后用毛巾擦干器械并用高壓氣槍吹干各關(guān)節(jié)面，檢查器械的完整性，最后按器械物品滅菌要求分別送高壓蒸汽滅菌或低溫等離子滅菌。

3 小 結(jié)

等離子雙極宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，手術(shù)配合重點(diǎn)是術(shù)前充分完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，術(shù)中合理安置患者手術(shù)體位，及時(shí)提供術(shù)中所需物品，加強(qiáng)術(shù)中并發(fā)癥的監(jiān)測，器械護(hù)士熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，掌握宮腔鏡手術(shù)步驟、器械性能及使用，是手術(shù)成功的重要保證。

［1］高燕.宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤38例臨床觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2008，16（1）：52－54.

［2］田茂桃.宮腔鏡等離子汽化電切除子宮黏膜下肌瘤30例臨床分析［J］.貴州醫(yī)藥，2008，32（6）：537－538.

［3］胡翠蓮.35例等離子雙極宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)病人的手術(shù)配合［J］.全科護(hù)理，2013，11（3）：609－610.

［4］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：124－126.

［5］Shokeir TA.Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertility［J］.Arch Gynecol Obstet，2005，273（1）：50－54.

［6］龍愛娥.宮腔鏡下等離子電切子宮黏膜下肌瘤的臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（8）：1591－1593.

［7］王艷霞，孟躍進(jìn)，廖予妹，等.宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)并發(fā)癥的防治［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39（11）：1317－1319.

［8］潘結(jié)瓊.宮腔鏡電切術(shù)65例手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)［J］.臨床合理用藥，2012，5（29）：150－151.

［9］寇金玲.宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下肌瘤296例臨床觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（13）：91－92.

［10］陳旭慧，范海霞，徐勝前.腹腔鏡下脾臟聯(lián)合膽囊切除術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（4）：365－367.