應(yīng)曉理

（永康市婦幼保健院 外科，浙江 永康 321300）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管具有操作方法簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床靜脈輸液治療中，解決了長(zhǎng)期靜脈用藥、輸注刺激性藥物導(dǎo)致外滲、組織壞死等問題，已被廣泛應(yīng)用[1]。然而基層醫(yī)院多尚無插管過程中直觀定位設(shè)備，臨床上只能依據(jù)對(duì)患者的體表測(cè)量來確定預(yù)置管長(zhǎng)度，置管后進(jìn)行胸片定位時(shí)才能確定導(dǎo)管末端位置是否準(zhǔn)確。PICC置入體內(nèi)的長(zhǎng)度會(huì)因患者的體型、穿刺血管等因素而有所差異，如因?qū)Ч苣┒宋恢貌粶?zhǔn)確重新調(diào)整、重新定位，增加了患者拍胸片次數(shù)，也無形中增加患者的心理顧慮。我科對(duì)行PICC置管的肥胖患者的體外測(cè)量方法進(jìn)行了改進(jìn)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院2010年5月—2013年6月共29例肥胖患者置管，均為患乳腺癌的女性患者，其中35～45歲11例，46～55歲13例，56～65歲4例，65歲以上 1例，平均年齡47.6歲。體質(zhì)量指數(shù) ：26～28的9例，29～30的12例，30以上8例。本組患者無明顯上肢及胸廓畸形，肋間隙等寬、兩側(cè)對(duì)稱。選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的單腔4 Fr三向瓣膜式PICC，其中行右貴要靜脈穿刺14例，左貴要靜脈穿刺11例，右肘正中靜脈穿刺2例，左肘正中靜脈穿刺2例。

2 改良的體外測(cè)量方法

傳統(tǒng)測(cè)量方法為先選擇血管，確定穿刺點(diǎn)，取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展90°，用皮尺測(cè)量長(zhǎng)度，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再折向下至第三肋間隙止[2]。改良的外測(cè)量法是每例患者先用傳統(tǒng)方法測(cè)量3次并取平均值，再將此平均值減去3 cm為置管長(zhǎng)度。

3 效果

置管后均經(jīng)X線攝片，29例肥胖患者的導(dǎo)管末端均位于上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處的理想深度，準(zhǔn)確率達(dá)100%，無異位。

4 討論

4.1 改良的體外測(cè)量方法用于肥胖患者更加準(zhǔn)確的機(jī)理分析 傳統(tǒng)測(cè)量法操作統(tǒng)一，未顧及患者年齡、體型、體質(zhì)量等影響因素，肥胖者脂肪積蓄于皮下、大網(wǎng)膜、腸系膜、腎周圍，形成脂肪庫(kù)，腹部脂肪較多時(shí)，腹壁增厚，橫隔升高，心臟的位置也一定程度的往上移位[3-5]。肥胖者、小兒及妊娠婦女，心臟常呈橫位，心尖搏動(dòng)可向上外方移位，甚至移到第4肋間隙；瘦長(zhǎng)體型者，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)可向下向內(nèi)移至第6肋間隙[6]。肥胖及體形健壯的患者置管時(shí)其體表外測(cè)量的長(zhǎng)度往往長(zhǎng)于血管實(shí)際走行的長(zhǎng)度2～3 cm，容易插入右心房[7-8]，按傳統(tǒng)的體外測(cè)量方法會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管末端置入過深。上腔靜脈的長(zhǎng)度一般為7.0 cm[9]，導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處之間的距離均為理想置管深度[2]，故導(dǎo)管末端位于上腔靜脈與右心房的交界處向上3 cm以內(nèi)均為理想置管深度，而改良的體外測(cè)量方法較傳統(tǒng)方法短3 cm，正適用于肥胖患者。

4.2 實(shí)施改良的體外測(cè)量方法的注意事項(xiàng) 為確保導(dǎo)管置入長(zhǎng)度準(zhǔn)確性，當(dāng)導(dǎo)管插入至體表測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，先撤出外鞘，保留導(dǎo)絲，妥善固定外露的導(dǎo)管，用無菌巾包裹置管側(cè)上肢，保證充足的無菌范圍，行胸片定位后再修剪固定；胸部X線攝片時(shí)，有專人護(hù)送,確?；颊叩陌踩?確定置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度或位置時(shí)，由放射科專業(yè)人員測(cè)量導(dǎo)管末端距上腔靜脈與右心房的連接處的距離；確定導(dǎo)管長(zhǎng)度后再回置管室重新鋪巾、消毒，然后撤出導(dǎo)絲、修剪固定，整個(gè)過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

綜上所述，改良后的體外測(cè)量方法更加適合肥胖患者的PICC置管，導(dǎo)管末端到達(dá)理想位置的準(zhǔn)確率達(dá)到了100%，此法值得在臨床上推廣使用。

[致謝]感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院陸亞紅副主任護(hù)師的指導(dǎo)。

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