劉小青

摘要：通過對(duì)歷史資料的梳理發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“合作”與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的“合作”具有不同的內(nèi)涵。傳統(tǒng)合作醫(yī)療不屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度，而新農(nóng)合不僅在學(xué)理上具備了社會(huì)保險(xiǎn)基本特征，還具備了比較成熟的社會(huì)保險(xiǎn)要素，即政府主導(dǎo)作用的發(fā)揮、社會(huì)保險(xiǎn)參量的設(shè)計(jì)、大數(shù)法則的運(yùn)用、權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則以及實(shí)際上的強(qiáng)制性。明確新農(nóng)合的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，將有利于控制自愿參合帶來的“逆向選擇”，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)縫銜接，加快政府責(zé)任邊界的明晰化。因此，應(yīng)將新農(nóng)合向帶有強(qiáng)制性的農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展，同時(shí)把政府定額財(cái)政補(bǔ)貼變?yōu)榘幢壤a(bǔ)貼。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；社會(huì)保險(xiǎn)制度；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；社會(huì)保險(xiǎn)參量設(shè)計(jì)；大數(shù)法則；社會(huì)保障城鄉(xiāng)一體化；社會(huì)保險(xiǎn)要素；逆向選擇

中圖分類號(hào)：F840.613文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：16748131（2014）02001708

一、引言

我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，后文會(huì)根據(jù)需要使用“新農(nóng)合”表示“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，之后不再贅述。 自建立以來，運(yùn)行一直保持良好，得到了廣大農(nóng)民的肯定。目前及未來，新農(nóng)合面臨著新的發(fā)展課題：一是在城鎮(zhèn)化不斷推進(jìn)中，新農(nóng)合如何與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)走向一致并最終“城鄉(xiāng)一體化”？二是以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為基本特征的新醫(yī)改如火如荼，新農(nóng)合怎樣在改革中發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的第三方支付和監(jiān)督作用？這兩個(gè)迫切需要研究和解決的重大問題，不僅關(guān)系到整個(gè)社會(huì)保障體系的持續(xù)構(gòu)建，更關(guān)系到全體國(guó)民的福祉，因此，新農(nóng)合制度的完善彌足重要。但是，“新農(nóng)合的性質(zhì)”這一根本問題，并未因其快速發(fā)展而淡化。2003年衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”，并且“必須堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則”。《意見》以及之后制度的實(shí)際運(yùn)行使學(xué)者們?cè)絹碓娇隙ā吧鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向”。2008年，李珍在“第三屆中國(guó)社會(huì)保障論壇”明確提出這一觀點(diǎn)，提出類似觀點(diǎn)的還有學(xué)者洪光初、周傳章等。在多數(shù)支持此種觀點(diǎn)的學(xué)者中也有不同的聲音，如王?。?006）華認(rèn)為新農(nóng)合是介于社會(huì)救助與社會(huì)保險(xiǎn)之間的非營(yíng)利的、以互助共濟(jì)為目的、政府主持的農(nóng)民自愿參加并共同籌資的社會(huì)保障制度。

如今，新農(nóng)合首先面臨的不再是自身如何建設(shè)的問題，而是應(yīng)該以何種角色參與社會(huì)改革的問題。由于不能確定具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，新農(nóng)合不能強(qiáng)制推行，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)不能在更大范圍內(nèi)分散，互助共濟(jì)作用不能有效發(fā)揮；由于被誤認(rèn)為是傳統(tǒng)合作醫(yī)療的延續(xù)，政府、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民的角色在“醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)律”和“合作精神”之間徘徊，造成制度運(yùn)行過度行政化、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表多方利益、醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握話語(yǔ)權(quán)、農(nóng)民在政策精神下是制度的主人而實(shí)際上是被動(dòng)消費(fèi)者等問題。在此局面下談農(nóng)民的醫(yī)療保障權(quán)益、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化及“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”都不是不切實(shí)際的。

名不正則言不順此處使用“名不正則言不順”并無(wú)否認(rèn)新農(nóng)合制度本身價(jià)值的意思，而是由于當(dāng)前新農(nóng)合性質(zhì)的含糊不清阻礙了其制度功能的充分發(fā)揮和參與主體的角色定位。 ，只有明確新農(nóng)合的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，才能保證農(nóng)村居民依法享受到與城鎮(zhèn)居民（含職工）相當(dāng)水平的基本醫(yī)療保障，農(nóng)村“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革才可能順利實(shí)施。因此，本文從社會(huì)保險(xiǎn)的基本內(nèi)涵與特征入手，找出判定一項(xiàng)制度是否屬于社會(huì)保險(xiǎn)的基本理論要素，然后審視新農(nóng)合的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，并通過對(duì)歷史資料的梳理和反思對(duì)“合作”的內(nèi)涵重新解讀，得出與已有研究成果類似的結(jié)論，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)具備了社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，其發(fā)展方向是強(qiáng)制性的農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)而提出相關(guān)政策建議。

二、社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)涵與特征

社會(huì)保險(xiǎn)屬于現(xiàn)代保險(xiǎn)的一種，因此，探索社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)涵和特征不妨從保險(xiǎn)的概念入手。國(guó)內(nèi)比較有代表性的概念都是將保險(xiǎn)看做一種經(jīng)濟(jì)保障。例如，孫祁祥（2013）22認(rèn)為，保險(xiǎn)是一種以經(jīng)濟(jì)保障為基礎(chǔ)的金融制度安排，它通過對(duì)不確定事件發(fā)生的數(shù)理預(yù)測(cè)和收取保險(xiǎn)費(fèi)的方法，建立保險(xiǎn)基金；以合同的方式，由大多數(shù)人來分擔(dān)少數(shù)人的損失，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)購(gòu)買者風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和理財(cái)計(jì)劃的目標(biāo)。張洪濤（2006）將保險(xiǎn)定義為：集合同類危險(xiǎn)聚資建立基金，對(duì)特定危險(xiǎn)的后果提供經(jīng)濟(jì)保障的一種危險(xiǎn)財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)移機(jī)制。伍鳳蘭（2009）42認(rèn)為，保險(xiǎn)是對(duì)集合原理的運(yùn)用，是消除風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)的一種制度安排，通過保險(xiǎn)可以提高風(fēng)險(xiǎn)厭惡者的效用水平；從經(jīng)濟(jì)角度來看，保險(xiǎn)主要是對(duì)災(zāi)害事故損失進(jìn)行分?jǐn)偟囊环N經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制和制度?？夏崴埂.阿羅（Kenneth J. Arrow，2005）更是將這一經(jīng)濟(jì)保障表述得更細(xì)致，他認(rèn)為保險(xiǎn)是一種服務(wù)性商品，不具有物質(zhì)性形態(tài)，“不同于貨物與服務(wù)，涉及保險(xiǎn)的交易是貨幣與貨幣的交換而不是用貨幣直接換取能夠滿足需求的東西?！币虼?，保險(xiǎn)最主要的特征體現(xiàn)為：它是一種經(jīng)濟(jì)行為，購(gòu)買保險(xiǎn)是個(gè)體或集體為預(yù)防和降低現(xiàn)實(shí)生活中可能發(fā)生的危險(xiǎn)損失而購(gòu)買經(jīng)濟(jì)保障的行為。

社會(huì)保險(xiǎn)作為保險(xiǎn)的一種形式，自然擁有保險(xiǎn)的基本特征，它無(wú)疑也是以保障經(jīng)濟(jì)利益為本質(zhì)目的。社會(huì)保險(xiǎn)所要分擔(dān)的不同于一般商業(yè)保險(xiǎn)，它面向基本風(fēng)險(xiǎn)引致的損失，這些風(fēng)險(xiǎn)是非個(gè)人性的，或至少是個(gè)人所不能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響到很大一組人群，甚至整個(gè)社會(huì)。由于基本風(fēng)險(xiǎn)主要不在個(gè)人的控制之下，因此，社會(huì)保險(xiǎn)就有了必要性，進(jìn)而社會(huì)保險(xiǎn)有了一個(gè)中國(guó)學(xué)術(shù)界和政策層廣泛認(rèn)可的定義，即：通過國(guó)家立法的形式，以勞動(dòng)者為保障對(duì)象，以勞動(dòng)者的年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡、生育等特殊事件為保障內(nèi)容，以政府強(qiáng)制實(shí)施為特點(diǎn)的一種保障制度（孫祁祥，2013）301。侯文若和孫涇源（2008）指出，社會(huì)保險(xiǎn)具有勞動(dòng)性與社會(huì)性相統(tǒng)一、國(guó)家性與強(qiáng)制性相統(tǒng)一、補(bǔ)償性與福利性相統(tǒng)一、公平與效率相統(tǒng)一、權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一、互助互濟(jì)性與自我保障性相統(tǒng)一等固有特性。

因此，可以總結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)的必備特征為：第一，經(jīng)濟(jì)保障是社會(huì)保險(xiǎn)的根本目的，社會(huì)保險(xiǎn)的結(jié)果不是物質(zhì)而是貨幣類的補(bǔ)償；第二，社會(huì)保險(xiǎn)基于數(shù)理測(cè)算，為了在社會(huì)范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，必須遵循大數(shù)法則；第三，社會(huì)保險(xiǎn)需要特定的合同或法律契約予以規(guī)范，使社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系法律化；第四，社會(huì)保險(xiǎn)存在和發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力是社會(huì)大多數(shù)人的基本需求，外在動(dòng)力是以法律為基礎(chǔ)的國(guó)家強(qiáng)制力；第五，一個(gè)完整的社會(huì)保險(xiǎn)制度有相應(yīng)的參量設(shè)計(jì)（如起付線和封頂線）以防止道德風(fēng)險(xiǎn)。本文認(rèn)為，只有同時(shí)具備以上五點(diǎn)特征，一項(xiàng)制度才能被認(rèn)為具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)。

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)分支，它與醫(yī)療服務(wù)相輔相成，醫(yī)療服務(wù)為患者應(yīng)對(duì)疾病提供技術(shù)支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)則為應(yīng)對(duì)治療疾病的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)提供財(cái)務(wù)保障。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用體現(xiàn)在是在醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人三者之間的互動(dòng)中。所以，判定一項(xiàng)醫(yī)療制度是不是具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，還要看這項(xiàng)制度是否在三個(gè)主體間形成基本的治理關(guān)系（如圖1）：參保人將保險(xiǎn)費(fèi)交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，簽訂保險(xiǎn)協(xié)議；醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議為參保人提供服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療情況付費(fèi)。

三、合作醫(yī)療中“合作”內(nèi)涵的歷史解讀

要厘清新農(nóng)合的性質(zhì)，首先必須將其與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行區(qū)分，前者是對(duì)后者的繼承與發(fā)展，然而兩者性質(zhì)和意義已大不相同，關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)“合作”內(nèi)涵的解讀。

“合作”是一種團(tuán)結(jié)、互助、互利的理念，在中國(guó)農(nóng)村早已有之，并被廣大農(nóng)民付諸實(shí)踐。在舊中國(guó)，個(gè)體農(nóng)民之間由于生產(chǎn)力低下，畜力和生產(chǎn)工具缺乏，為了使生產(chǎn)不致中斷，維持其生活，歷來就存在著勞動(dòng)互助的習(xí)慣。第二次國(guó)內(nèi)革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期和抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的革命根據(jù)地內(nèi)開展的農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動(dòng)，就是根據(jù)毛澤東同志的指示，利用民間勞動(dòng)互助的各種形式，綜合群眾的互助合作經(jīng)驗(yàn)而發(fā)展起來的。

農(nóng)業(yè)合作化是中國(guó)共產(chǎn)黨一貫堅(jiān)持的方針。早在第一次國(guó)內(nèi)革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，就開始組織消費(fèi)、販賣、信用合作社，以減少地主、高利貸者、奸商的剝削?！稄V東省農(nóng)民協(xié)會(huì)第一次代表大會(huì)關(guān)于農(nóng)村合作運(yùn)動(dòng)決議案》（1925年5月）指出“合作運(yùn)動(dòng)就是改革目前農(nóng)民生活狀況的一種有效方法。所謂合作運(yùn)動(dòng)，應(yīng)即是農(nóng)民間基于互助精神而組織起來的一種合作事業(yè)，其作用在于抵制資本家、地主、奸商的壟斷和重利盤剝?！保ㄊ肪刺?等，1957）74。《湖南省第一次農(nóng)民代表大會(huì)關(guān)于農(nóng)村合作社問題決議案》（1926年12月）也指出“‘合作社，是互相扶助，互相救濟(jì)，以排除互相的不利，而增進(jìn)相互的利益的組織”（史敬棠 等，1957）76。

新中國(guó)成立后，農(nóng)村的合作化成為走向社會(huì)主義的主要途徑。正如《中國(guó)共產(chǎn)黨中央委員會(huì)關(guān)于發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社的決議》（1953年12月）所指出的，“農(nóng)民在生產(chǎn)上逐步聯(lián)合起來的具體道路，就是經(jīng)過簡(jiǎn)單的共同勞動(dòng)的臨時(shí)互助組和在共同勞動(dòng)的基礎(chǔ)上實(shí)行某些分工分業(yè)而有某些少量公共財(cái)產(chǎn)的常年互助組，到實(shí)行土地入股、統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)而有較多公共財(cái)產(chǎn)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社，到實(shí)行完全的社會(huì)主義的集體農(nóng)民公有制的更高級(jí)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社（即集體農(nóng)莊）。這種由具有社會(huì)主義萌芽到具有更多社會(huì)主義因素，到完全的社會(huì)主義的合作化的發(fā)展道路，就是我們黨所指出的對(duì)農(nóng)業(yè)逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義改造的道路?！保ㄊ肪刺?等，1962）1314

傳統(tǒng)合作醫(yī)療產(chǎn)生于新中國(guó)成立后社會(huì)主義合作化的背景下，它以合作社為載體，是借助農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社“互助合作”“土地入股”“積累公積金和公益金”的思想和制度安排而形成的一種醫(yī)療制度。1955年，農(nóng)業(yè)合作化走向高潮，一些地區(qū)如山西、河南等出現(xiàn)了由群眾出“保健費(fèi)”與生產(chǎn)合作社公益金補(bǔ)助相結(jié)合集資舉辦的合作醫(yī)療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為自此中國(guó)農(nóng)村產(chǎn)生了“具有醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的合作醫(yī)療”（谷義，2009；張自寬，朱子會(huì)等，1994；曹普，2009；伍鳳蘭，2009）。然而，仔細(xì)分析20世紀(jì)80年代改革開放以前的合作醫(yī)療制度，其具有以下特點(diǎn)：第一，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社是自愿成立的，后來人民公社時(shí)期的入社原則也是“自愿原則”，在此基礎(chǔ)上建立的合作醫(yī)療也具有自愿性；第二，合作醫(yī)療僅限合作社內(nèi)部社員參與和享受，最大的合作社以鄉(xiāng)為單位，從社會(huì)保險(xiǎn)要求來講不符合大數(shù)法則；第三，根據(jù)1955年11月全國(guó)人大常委會(huì)第二十四次會(huì)議通過的《農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社“統(tǒng)一地使用社員的土地、耕畜、農(nóng)具等主要生產(chǎn)資料，并且逐步地把這些生產(chǎn)資料公有化；它組織社員進(jìn)行共同的勞動(dòng)，統(tǒng)一地分配社員的共同勞動(dòng)的成果”，在公有化下的保健站是合作社的一部分，實(shí)施合作醫(yī)療的目的不是降低高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，而是創(chuàng)造醫(yī)療供給；第四，醫(yī)生和參合者之間是合作的關(guān)系，不存在直接的買賣交易，更不存在醫(yī)患矛盾。

20世紀(jì)80年代，在我國(guó)農(nóng)村改革時(shí)期，合作醫(yī)療紛紛解體再一次證明了合作社對(duì)于合作醫(yī)療制度的重要性。改革開放后絕大部分“集體”不存在了，三級(jí)保健網(wǎng)也隨之?dāng)嗔褳獒t(yī)療“點(diǎn)”，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖仍是隸屬關(guān)系，但都獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，彼此之間已沒有集體化時(shí)期的密切關(guān)系；赤腳醫(yī)生亦回復(fù)到集體化之前的個(gè)體行醫(yī)狀態(tài)（王勝，2010）72。整個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生工作因合作醫(yī)療的解體而陷入管理失控（顧衛(wèi)臨 等，1993）。當(dāng)年合作醫(yī)療的親歷者如是說：“合作醫(yī)療解體不是籌集不上資金沒錢了，關(guān)鍵是體制變了。一分地，一散隊(duì)，什么都?xì)w自己了，沒有公分了，那時(shí)（政策）青黃不接，誰(shuí)也不知道以后怎么辦，衛(wèi)生室都搬到自己家成個(gè)人的了。還怎么搞合作醫(yī)療？” （王勝，2010）74

因此，20世紀(jì)80年代改革開放以前，“合作”本身并不是合作醫(yī)療制度專有的詞匯，它帶有明顯的社會(huì)主義化色彩，是在當(dāng)時(shí)集中精力發(fā)展生產(chǎn)、支持工業(yè)化的背景下一系列措施中的一環(huán)，甚至是服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)而存在的在題為《反右傾 鼓干勁 繼續(xù)組織農(nóng)村衛(wèi)生工作的大躍進(jìn)——在全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議上的報(bào)告》中，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部副部長(zhǎng)徐運(yùn)北（1960）指出“衛(wèi)生工作必須從生產(chǎn)出發(fā)，緊密地配合生產(chǎn)，更好地為生產(chǎn)服務(wù)。”“衛(wèi)生工作就是生產(chǎn)工作的一個(gè)組成部分。”“從無(wú)產(chǎn)階級(jí)的觀點(diǎn)看來，衛(wèi)生工作首先是一個(gè)發(fā)動(dòng)群眾，依靠群眾大搞群眾運(yùn)動(dòng)的問題?！?。合作醫(yī)療是醫(yī)療工作的一種方式，反映的是醫(yī)療供給和需求之間的關(guān)系，而不是用于分散風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革以后，中央政府提倡重建合作醫(yī)療制度，有些地區(qū)做了相應(yīng)的制度試驗(yàn)，朱玲（2000）1319稱之為“集資醫(yī)療保障制度試驗(yàn)”，理由是各地進(jìn)行的制度試驗(yàn)在籌資和管理方式上形態(tài)多樣、功能各異，與公社時(shí)代的合作醫(yī)療制度已大不相同。朱玲根據(jù)集資所得用途將當(dāng)時(shí)主要的制度進(jìn)行了分類：第一類，如河北易縣牛崗鄉(xiāng)，實(shí)質(zhì)上是資助鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；第二類，如安徽省宣州市，是直接補(bǔ)貼患病人群；第三類，如浙江鄞縣和廣東中山市，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供求雙方都給予補(bǔ)貼。朱玲（2000）16認(rèn)為“這些制度試驗(yàn)，無(wú)論何種形式，或多或少都有改善基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)可及性和可得性的作用，但若要論及分散風(fēng)險(xiǎn)，則只有那些補(bǔ)貼患者的制度還有少許功能。”朱玲還介紹了位于珠江三角洲的順德市的制度試驗(yàn)，認(rèn)為其所提供的多樣檔次保險(xiǎn)品種、由市立保險(xiǎn)企業(yè)統(tǒng)一管理、商業(yè)保險(xiǎn)公司方式運(yùn)作，并實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要優(yōu)于合作醫(yī)療保險(xiǎn)?？梢姡母镆詠?，雖然各地都在探索恢復(fù)合作醫(yī)療，但是總體來講，多數(shù)地區(qū)并沒有建立起社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的合作醫(yī)療。

綜合以上分析，傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度中的“合作”原本是一個(gè)意義深遠(yuǎn)的詞，它帶有明顯的意識(shí)形態(tài)色彩，它因誕生于社會(huì)主義建設(shè)特殊時(shí)期而使與之相關(guān)的各個(gè)方面都帶上“合作”的意義。因此，通俗地講，“合作”指的是某一地域范圍內(nèi)農(nóng)民基于自愿進(jìn)行的集體互助，以適應(yīng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)環(huán)境惡劣、生產(chǎn)力低下等客觀條件，醫(yī)療服務(wù)的供給與獲得是“合作”的一部分，于是有了“合作醫(yī)療”。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然仍采用了“合作”一詞，但由于時(shí)代的不同，該詞遠(yuǎn)不具有如上深遠(yuǎn)意義。新農(nóng)合產(chǎn)生于當(dāng)代社會(huì)，也反映了當(dāng)代中國(guó)發(fā)展的任務(wù)和核心理念。自1998年“十五屆三中全會(huì)”提出到2010年建設(shè)有中國(guó)特設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的奮斗目標(biāo)以來，關(guān)于農(nóng)民社會(huì)福利問題的探討一度成為熱點(diǎn)，改善農(nóng)民福利、縮小城鄉(xiāng)居民之間的保障差距也成為主要議題。在城鎮(zhèn)已經(jīng)建立起城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，探索建立面向農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有深遠(yuǎn)的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)的意義。由于傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度曾被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生籌資的唯一范例”，為了保留這一榮譽(yù)，新建的農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)選擇沿用“合作醫(yī)療”這一名稱，為有所區(qū)分，故稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“合作”本身并無(wú)特別含義，它與農(nóng)村的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)組織方式、土地所有制、農(nóng)民的勞動(dòng)組織方式都無(wú)直接的因果關(guān)系。如果硬要對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的“合作”賦予什么意義的話，本文認(rèn)為，新農(nóng)合的“合作”一方面是政府與農(nóng)民在籌資、管理和監(jiān)督方面共同治理新農(nóng)合，即“公民合辦”（林閔鋼，2006）；另一方面則是農(nóng)民在醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)方面的合作，即“風(fēng)險(xiǎn)互濟(jì)”。

2003年，衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》（后文稱《意見》）指出，新農(nóng)合“是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。它的目標(biāo)在于解決農(nóng)民基本的醫(yī)療保障問題，以減少農(nóng)民所面臨的因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，制度最初將大病作為主要保障內(nèi)容，實(shí)行大病統(tǒng)籌為主；強(qiáng)調(diào)政府在其中的主導(dǎo)責(zé)任，主要體現(xiàn)在中央政府和地方政府對(duì)農(nóng)民籌資的補(bǔ)貼上，即中央、地方出一些，農(nóng)民自己出一些，所有籌資都用于將來農(nóng)民看病可能的費(fèi)用報(bào)銷上。同時(shí)，作為延續(xù)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一般做法，該制度強(qiáng)調(diào)自愿原則，農(nóng)民可以根據(jù)自身需要和條件自愿決定是否參合，當(dāng)然這種自愿是有條件的，即“以家庭為單位”自愿參合。從治理結(jié)構(gòu)上講，新農(nóng)合已經(jīng)體現(xiàn)了基本的三方關(guān)系目前，中國(guó)衛(wèi)生行政部門管理具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的新農(nóng)合，引起各種爭(zhēng)議。這引起筆者一個(gè)思考：社會(huì)保險(xiǎn)的治理結(jié)構(gòu)是否具有一個(gè)特定的模式，在管理上是否一定要有三個(gè)不同的主體介入管理？按照現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)所具有的醫(yī)療供給方、醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療需求方三者基本關(guān)系來講，新農(nóng)合顯然具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，但是從三方所賴以存在的管理主體的角色分配角度講，我國(guó)衛(wèi)生行政部門管理新農(nóng)合是否符合社會(huì)保險(xiǎn)治理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)要求？這些問題值得深入探討。 （圖2），除了制度文本上尚未明確其“強(qiáng)制性”之外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備了現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)的一般特征。

可見，新農(nóng)合本質(zhì)上已經(jīng)是農(nóng)村居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，有學(xué)者把它稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”（谷義，2009；朱玲，2005；楊海文，於怡，2005；袁建華，2011）也具有合理性。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)保險(xiǎn)要素

從制度自身學(xué)理特點(diǎn)來講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備了社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)。同樣，從社會(huì)保險(xiǎn)要素上講，新農(nóng)合也具有社會(huì)保險(xiǎn)的基本要素，新農(nóng)合中政府主導(dǎo)作用的發(fā)揮、社會(huì)保險(xiǎn)參量的設(shè)計(jì)、大數(shù)法則的運(yùn)用、權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則以及實(shí)際上的強(qiáng)制性，都表明新農(nóng)合已經(jīng)具備了社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征。

1.政府的主導(dǎo)角色

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府主導(dǎo)建立和實(shí)施的制度。政府的主導(dǎo)，一方面體現(xiàn)在制度建設(shè)上。2003年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門制定的《意見》，并以2002年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議精神為基礎(chǔ)，結(jié)合農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)特點(diǎn)，就新農(nóng)合制度建立的目標(biāo)、原則、組織管理體系、籌資標(biāo)準(zhǔn)及基金管理方式方法、醫(yī)療服務(wù)管理要求等方面進(jìn)行了詳細(xì)設(shè)計(jì)，從而建立起了從中央到地方由政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體運(yùn)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)、農(nóng)民群眾參與的管理運(yùn)行機(jī)制。另一方面，政府的主導(dǎo)體現(xiàn)在財(cái)政支持上。新農(nóng)合籌資采取政府補(bǔ)大頭、農(nóng)民出小頭的政策，2003年以來，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年上升，預(yù)計(jì)到2015年，新農(nóng)合的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2012）?？梢?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的主導(dǎo)作用是顯著的，而這與政府主導(dǎo)建立社會(huì)保險(xiǎn)制度的理念正好一致。

2.社會(huì)保險(xiǎn)參量的設(shè)計(jì)

新農(nóng)合參量的設(shè)計(jì)與我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參量標(biāo)準(zhǔn)及框架十分相似。除了主管單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不同之外，新農(nóng)合籌資主體責(zé)任的劃分，住院和門診補(bǔ)償起付線、共付比例、封頂線等的設(shè)置，以及個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌的劃分新農(nóng)合建立之初，設(shè)立了個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌，農(nóng)民繳費(fèi)部分全部納入個(gè)人賬戶，用于門診報(bào)銷，各級(jí)政府補(bǔ)助納入社會(huì)統(tǒng)籌，用于住院報(bào)銷。近年來，各地已經(jīng)取消個(gè)人賬戶，將門診和住院全部納入社會(huì)統(tǒng)籌。 等，都是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)思想而來；在后期醫(yī)療費(fèi)用控制手段的選擇上，也與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用控制的思想同步。因此，如果說新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有何不同的話，就是他們針對(duì)不同的參保對(duì)象，制定了不同的繳費(fèi)和給付標(biāo)準(zhǔn)，而其中參量的設(shè)計(jì)則都采用了基本社會(huì)保險(xiǎn)的原理。

3.大數(shù)法則的運(yùn)用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣市為統(tǒng)籌單位，相比于傳統(tǒng)農(nóng)合以村為統(tǒng)籌單位來說，其風(fēng)險(xiǎn)分散單位有了明顯的擴(kuò)大，而且這種擴(kuò)大了的統(tǒng)籌單位所達(dá)到的統(tǒng)籌效果并不亞于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度（原則上以市為統(tǒng)籌單位，多數(shù)地區(qū)還沒有達(dá)到這一水平）。因此，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度一樣以大數(shù)法則為基礎(chǔ)，融入了風(fēng)險(xiǎn)管理的技術(shù)，對(duì)農(nóng)民因疾病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行補(bǔ)償，是典型的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制（李珍 等，2010）11。所以，從這一角度看，新農(nóng)合也符合了保險(xiǎn)的社會(huì)屬性，即多數(shù)單位或個(gè)人為了保障其經(jīng)濟(jì)生活的安定，在參與平均分擔(dān)少數(shù)成員因偶發(fā)的特定危險(xiǎn)事故所致?lián)p失的補(bǔ)償過程中，形成的互助共濟(jì)形式的分配關(guān)系（盧祖洵，2007）。

4.權(quán)利與義務(wù)的結(jié)合

新農(nóng)合為農(nóng)民帶來了醫(yī)療服務(wù)方面的福利，但絕不是單方面的福利供給。農(nóng)民在參與新農(nóng)合時(shí)需要繳納一定的費(fèi)用，根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，中央允許各地設(shè)置不同的繳費(fèi)水平，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同的是，農(nóng)民繳納保費(fèi)不是按照收入的百分比，而是按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的統(tǒng)一金額繳納，這是農(nóng)民應(yīng)盡的義務(wù)。相應(yīng)的，各級(jí)政府按參合人頭給予固定金額的補(bǔ)助，農(nóng)民患病時(shí)憑合作醫(yī)療卡（或證）去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，結(jié)算時(shí)享受相應(yīng)的費(fèi)用報(bào)銷，這是農(nóng)民應(yīng)有的權(quán)利。而權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合也正是社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本原則。

5.實(shí)際上的強(qiáng)制性

為了最大限度地分散風(fēng)險(xiǎn)，也為了防止逆向選擇，社會(huì)保險(xiǎn)采取強(qiáng)制性原則。而《意見》規(guī)定新農(nóng)合采取“自愿原則”，但同時(shí)規(guī)定“以家庭為單位”參合。這一規(guī)定表面上看似乎與社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制性原則相悖，但是，“以家庭為單位”的規(guī)定一定程度上發(fā)揮了減少逆向選擇、最大限度分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。而且，由于行政力量的干預(yù)，在新農(nóng)合實(shí)際運(yùn)行中，多數(shù)地區(qū)出現(xiàn)農(nóng)民“被參合”的現(xiàn)象（高參合率并不完全是自愿參合的結(jié)果）。因此，筆者認(rèn)為，新農(nóng)合雖然名義上強(qiáng)調(diào)自愿，實(shí)際上卻具有強(qiáng)制性。從這個(gè)意義上講，新農(nóng)合實(shí)際上與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)沒有根本的差異。

五、新農(nóng)合社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的確定

既然新農(nóng)合實(shí)際已經(jīng)是一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，那么在制度設(shè)計(jì)與實(shí)施中有必要將之發(fā)展為真正意義上的社會(huì)保險(xiǎn)，這對(duì)于新農(nóng)合自身發(fā)展以及我國(guó)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)都具有深遠(yuǎn)的意義。基于此，本文進(jìn)一步闡明明確新農(nóng)合社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的意義，并提出有關(guān)制度設(shè)計(jì)層面的建議。

1.明確新農(nóng)合社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的意義

（1）控制自愿參合帶來的“逆向選擇”

新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，最基本的是比較穩(wěn)定的參合人群，然而，“逆向選擇”是影響這一進(jìn)程的重要障礙。雖然總體來講，新農(nóng)合目前的參合率非常高，幾乎接近100%，但是仍然不能保證未來某個(gè)時(shí)期或者某些地區(qū)不會(huì)發(fā)生“逆向選擇”。一定時(shí)期內(nèi)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的短視存在于任何理性人中，因此，只要允許農(nóng)民自愿選擇參合，“逆向選擇”的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)一直存在。所以，將新農(nóng)合確定為社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，相當(dāng)于給新農(nóng)合制度加上了一把安全鎖，只有遵循強(qiáng)制原則才能從長(zhǎng)期意義上控制“逆向選擇”，從而保證制度覆蓋住比較穩(wěn)定的受益人群，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（2）促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)縫銜接

2007年中共“十七大”明確了實(shí)現(xiàn)建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求，即“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”；2012年“十八大”進(jìn)一步提出我國(guó)社會(huì)保障的新方針為“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”。使已經(jīng)具備社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，已成為社會(huì)發(fā)展的要求（李珍 等，2010）11。然而，這只是中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)階段，縮小城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)縫銜接，既是社會(huì)發(fā)展的目標(biāo)，也是社會(huì)保障制度建設(shè)的題中之義。2012年《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》也提出“更加注重統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”，同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中提出“逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額和住院費(fèi)用支付比例，均衡職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的待遇水平”，這些都是政策層面在促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接上所做出的努力。有鑒于此，將新農(nóng)合確立為社會(huì)保險(xiǎn)，并發(fā)展為“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，正是順應(yīng)了社會(huì)改革的大趨勢(shì)，也為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)縫銜接打下基礎(chǔ)。

（3）政府責(zé)任邊界的明晰化

強(qiáng)調(diào)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，就明確了政府在建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的基本責(zé)任和強(qiáng)制權(quán)威。首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府的責(zé)任，享受醫(yī)療健康權(quán)利是農(nóng)民的基本權(quán)利，政府有責(zé)任將這項(xiàng)制度建設(shè)好并保證農(nóng)民平等地享受醫(yī)療保障的權(quán)利。這種平等不僅指農(nóng)民群體內(nèi)部的權(quán)利平等，還指城鄉(xiāng)居民之間的權(quán)利平等。其次，農(nóng)民是否要參與新農(nóng)合不是農(nóng)民自愿選擇的結(jié)果，而是政府通過強(qiáng)制力量實(shí)施的結(jié)果。當(dāng)然這種強(qiáng)制是以政府通過完善制度設(shè)計(jì)保護(hù)農(nóng)民權(quán)利、給農(nóng)民最大實(shí)惠為前提的。最后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的確立，客觀上要求政府自身劃定明晰的責(zé)任邊界，明確在治理農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中，政府與市場(chǎng)、政府與農(nóng)村居民、政府與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)適宜的治理。

2.明確新農(nóng)合社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的建議

（1）從“新農(nóng)合”到“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”

“十一五”期間，伴隨我國(guó)社會(huì)保障體系的突破性發(fā)展，新農(nóng)合也獲得了普遍實(shí)施，它為覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系框架的形成做出了非常大的貢獻(xiàn)。理論上講，我國(guó)社會(huì)保障體系分為社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利和社會(huì)優(yōu)撫四大方面，而從現(xiàn)有的文件表述上看，新農(nóng)合既不屬于社會(huì)保險(xiǎn)，也不屬于社會(huì)救助，更不是屬于提高人民生活質(zhì)量的社會(huì)福利。作為一項(xiàng)已經(jīng)正式運(yùn)行又深得民意的制度，卻不能在社保體系中找到一個(gè)名正言順的位置，顯然是不合理的。而且，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從本質(zhì)上來說，已經(jīng)完全不同于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，它既不是“合作”性質(zhì)的組織，也不是“醫(yī)療”制度，它已經(jīng)是具有“社會(huì)”性質(zhì)的“保險(xiǎn)”制度，不是我們?cè)凇昂献麽t(yī)療”前面加上“新型”二字就能準(zhǔn)確表達(dá)其與傳統(tǒng)合作醫(yī)療之間的區(qū)別的（李珍 等，2010）11。因此，筆者建議將“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”發(fā)展為“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。這樣，我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系框架會(huì)更加規(guī)范。

（2）從“自愿原則”到“強(qiáng)制原則”

社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征是強(qiáng)制性。新農(nóng)合堅(jiān)持自愿原則的規(guī)定顯然與其實(shí)際的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)不符，因此，將新農(nóng)合確立為強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度既是合理的，也是制度建設(shè)的目標(biāo)之一。一方面，將新農(nóng)合納入強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系內(nèi)，政府才能夠在全社會(huì)范圍內(nèi)對(duì)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行有效干預(yù)，最大限度地分散風(fēng)險(xiǎn)，從而也最大限度地解決“逆向選擇”問題。另一方面，明確新農(nóng)合的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)也符合政策層建立新農(nóng)合的初衷。鑒于當(dāng)時(shí)稅費(fèi)改革背景下農(nóng)民稅費(fèi)過重的壓力以及與2003年農(nóng)民稅費(fèi)改革制度保持一致的要求，“自愿參合”的規(guī)定實(shí)際上乃權(quán)宜之計(jì)；現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)被多數(shù)農(nóng)民接受并發(fā)揮了公認(rèn)的社會(huì)效益，那么將其明確為強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正是讓新農(nóng)合實(shí)至名歸。

（3）從“定額補(bǔ)貼制”到“比例補(bǔ)貼制”

政府責(zé)任邊界的明晰化首先需要體現(xiàn)在對(duì)新農(nóng)合籌資的財(cái)政支持方面，不能無(wú)限擴(kuò)大。自新農(nóng)合產(chǎn)生以來，政府對(duì)該制度的財(cái)政補(bǔ)貼逐年增高，而且其速度超過農(nóng)村家庭收入增長(zhǎng)的速度，導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)財(cái)政的依存度逐步提升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民的財(cái)政依存度（如表1）。這種政府按人頭定額補(bǔ)貼、個(gè)人定額繳費(fèi)的籌資方式，一方面與農(nóng)民個(gè)體收入無(wú)關(guān)聯(lián)，不同收入水平的農(nóng)民承擔(dān)同一水平的繳費(fèi)，不利于縱向公平；另一方面沒有考慮農(nóng)村經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、農(nóng)民市民化以及農(nóng)民醫(yī)療需求的變化等因素，不是機(jī)制性的，從而不能預(yù)期未來。最重要的是，它導(dǎo)致了政府責(zé)任的邊界日益模糊化，在福利剛性的推動(dòng)下，政府的補(bǔ)貼只能增不能減，未來將對(duì)財(cái)政能力帶來挑戰(zhàn)。因此需要確定政府在籌資方面的責(zé)任邊界，改“定額補(bǔ)貼制”為“比例補(bǔ)貼制”。李珍（2013）在討論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合方向時(shí)，建議新農(nóng)合改當(dāng)前財(cái)政按人頭定額補(bǔ)貼為按財(cái)政收入占比補(bǔ)貼，并納入預(yù)算制度，這是促進(jìn)新農(nóng)合籌資機(jī)制化的可行思路，也是政府責(zé)任邊界明晰化的努力方向。

參考文獻(xiàn)：

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史敬棠，張凜，周清和，畢中杰，陳平，李景崗.1962.中國(guó)農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)史料（下冊(cè)）[M].北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店.

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（2）從“自愿原則”到“強(qiáng)制原則”

社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征是強(qiáng)制性。新農(nóng)合堅(jiān)持自愿原則的規(guī)定顯然與其實(shí)際的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)不符，因此，將新農(nóng)合確立為強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度既是合理的，也是制度建設(shè)的目標(biāo)之一。一方面，將新農(nóng)合納入強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系內(nèi)，政府才能夠在全社會(huì)范圍內(nèi)對(duì)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行有效干預(yù)，最大限度地分散風(fēng)險(xiǎn)，從而也最大限度地解決“逆向選擇”問題。另一方面，明確新農(nóng)合的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)也符合政策層建立新農(nóng)合的初衷。鑒于當(dāng)時(shí)稅費(fèi)改革背景下農(nóng)民稅費(fèi)過重的壓力以及與2003年農(nóng)民稅費(fèi)改革制度保持一致的要求，“自愿參合”的規(guī)定實(shí)際上乃權(quán)宜之計(jì)；現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)被多數(shù)農(nóng)民接受并發(fā)揮了公認(rèn)的社會(huì)效益，那么將其明確為強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正是讓新農(nóng)合實(shí)至名歸。

（3）從“定額補(bǔ)貼制”到“比例補(bǔ)貼制”

政府責(zé)任邊界的明晰化首先需要體現(xiàn)在對(duì)新農(nóng)合籌資的財(cái)政支持方面，不能無(wú)限擴(kuò)大。自新農(nóng)合產(chǎn)生以來，政府對(duì)該制度的財(cái)政補(bǔ)貼逐年增高，而且其速度超過農(nóng)村家庭收入增長(zhǎng)的速度，導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)財(cái)政的依存度逐步提升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民的財(cái)政依存度（如表1）。這種政府按人頭定額補(bǔ)貼、個(gè)人定額繳費(fèi)的籌資方式，一方面與農(nóng)民個(gè)體收入無(wú)關(guān)聯(lián)，不同收入水平的農(nóng)民承擔(dān)同一水平的繳費(fèi)，不利于縱向公平；另一方面沒有考慮農(nóng)村經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、農(nóng)民市民化以及農(nóng)民醫(yī)療需求的變化等因素，不是機(jī)制性的，從而不能預(yù)期未來。最重要的是，它導(dǎo)致了政府責(zé)任的邊界日益模糊化，在福利剛性的推動(dòng)下，政府的補(bǔ)貼只能增不能減，未來將對(duì)財(cái)政能力帶來挑戰(zhàn)。因此需要確定政府在籌資方面的責(zé)任邊界，改“定額補(bǔ)貼制”為“比例補(bǔ)貼制”。李珍（2013）在討論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合方向時(shí)，建議新農(nóng)合改當(dāng)前財(cái)政按人頭定額補(bǔ)貼為按財(cái)政收入占比補(bǔ)貼，并納入預(yù)算制度，這是促進(jìn)新農(nóng)合籌資機(jī)制化的可行思路，也是政府責(zé)任邊界明晰化的努力方向。

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史敬棠，張凜，周清和，畢中杰，陳平，李景崗.1962.中國(guó)農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)史料（下冊(cè)）[M].北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店.

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袁建華.2011.落后地區(qū)新型農(nóng)村合作保險(xiǎn)問題研究[J].廣東農(nóng)業(yè)科學(xué)（11）：202205.

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朱玲.2005.對(duì)《農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的案例分析》一文的評(píng)論[Z].中國(guó)制度變遷的案例研究（第四集）.

（2）從“自愿原則”到“強(qiáng)制原則”

社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征是強(qiáng)制性。新農(nóng)合堅(jiān)持自愿原則的規(guī)定顯然與其實(shí)際的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)不符，因此，將新農(nóng)合確立為強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度既是合理的，也是制度建設(shè)的目標(biāo)之一。一方面，將新農(nóng)合納入強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系內(nèi)，政府才能夠在全社會(huì)范圍內(nèi)對(duì)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行有效干預(yù)，最大限度地分散風(fēng)險(xiǎn)，從而也最大限度地解決“逆向選擇”問題。另一方面，明確新農(nóng)合的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)也符合政策層建立新農(nóng)合的初衷。鑒于當(dāng)時(shí)稅費(fèi)改革背景下農(nóng)民稅費(fèi)過重的壓力以及與2003年農(nóng)民稅費(fèi)改革制度保持一致的要求，“自愿參合”的規(guī)定實(shí)際上乃權(quán)宜之計(jì)；現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)被多數(shù)農(nóng)民接受并發(fā)揮了公認(rèn)的社會(huì)效益，那么將其明確為強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正是讓新農(nóng)合實(shí)至名歸。

（3）從“定額補(bǔ)貼制”到“比例補(bǔ)貼制”

政府責(zé)任邊界的明晰化首先需要體現(xiàn)在對(duì)新農(nóng)合籌資的財(cái)政支持方面，不能無(wú)限擴(kuò)大。自新農(nóng)合產(chǎn)生以來，政府對(duì)該制度的財(cái)政補(bǔ)貼逐年增高，而且其速度超過農(nóng)村家庭收入增長(zhǎng)的速度，導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)財(cái)政的依存度逐步提升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民的財(cái)政依存度（如表1）。這種政府按人頭定額補(bǔ)貼、個(gè)人定額繳費(fèi)的籌資方式，一方面與農(nóng)民個(gè)體收入無(wú)關(guān)聯(lián)，不同收入水平的農(nóng)民承擔(dān)同一水平的繳費(fèi)，不利于縱向公平；另一方面沒有考慮農(nóng)村經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、農(nóng)民市民化以及農(nóng)民醫(yī)療需求的變化等因素，不是機(jī)制性的，從而不能預(yù)期未來。最重要的是，它導(dǎo)致了政府責(zé)任的邊界日益模糊化，在福利剛性的推動(dòng)下，政府的補(bǔ)貼只能增不能減，未來將對(duì)財(cái)政能力帶來挑戰(zhàn)。因此需要確定政府在籌資方面的責(zé)任邊界，改“定額補(bǔ)貼制”為“比例補(bǔ)貼制”。李珍（2013）在討論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合方向時(shí)，建議新農(nóng)合改當(dāng)前財(cái)政按人頭定額補(bǔ)貼為按財(cái)政收入占比補(bǔ)貼，并納入預(yù)算制度，這是促進(jìn)新農(nóng)合籌資機(jī)制化的可行思路，也是政府責(zé)任邊界明晰化的努力方向。

參考文獻(xiàn)：

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