李海濤 胡成棟 陳懷志 周玉軍 張恩錄 王瑞 王飛 霍喜衛(wèi)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是指正中神經(jīng)在腕管內(nèi)自發(fā)性卡壓而產(chǎn)生的一組癥狀［1］。其發(fā)病原因常由于腕管管道容量減小、管道內(nèi)容物體積增大、管道內(nèi)正中神經(jīng)本身的病變等原因引起，是手外科常見疾病之一。CTS發(fā)病年齡跨度大，但主要發(fā)生在40～60歲，女性約占2/3，以右側(cè)為多，雙側(cè)也有。主要癥狀以手部麻痛、橈側(cè)3指半的感覺減退及魚際萎縮。我科近年來(lái)開展了內(nèi)窺鏡視下行腕管松解手術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年2月至2011年9月采用傳統(tǒng)手術(shù)和雙孔腕管鏡手術(shù)治療腕管綜合征63例，隨機(jī)分為治療組35例和對(duì)照組28例。治療組:男14例，女21例;年齡29 ～67 歲，平均(45.0 ±1.1)歲;病程3～16個(gè)月，平均(7.0±0.5)月;左側(cè)腕管綜合征13例，右側(cè)19例，雙側(cè)3例。對(duì)照組:男11例，女17例;年齡31～65例，平均(46.1±1.0)歲;病程4～15個(gè)月，平均(7.1±0.7)月;左側(cè)腕管綜合征11例，右側(cè)15例，雙側(cè)2例。2組性別比、年齡、病程、病因等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)手部橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、有典型的夜間痛醒史、感覺減退和魚際萎縮等癥狀時(shí)要考慮CTS，中老年女性尤其要考慮［2］。腕部正中神經(jīng)處Tinel征、屈腕試驗(yàn)陽(yáng)性、止血帶試驗(yàn)、腕背伸試驗(yàn)等試驗(yàn)有陽(yáng)性符合腕管綜合征表現(xiàn)結(jié)合肌電圖檢查和B 超檢查確定診斷［2］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除頸椎病:主要是頸椎間盤變性，頸椎骨質(zhì)增生所引起的綜合征，X線片和脊髓造影有助于診斷;旋前圓肌綜合征:一般無(wú)夜間麻醒史，前臂近側(cè)有疼痛和壓痛，特殊試驗(yàn)有助于CTS的診斷。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)治療，患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在掌部沿魚際肌作弧形切口，切口近端以弧形向尺側(cè)轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)端的掌淺弓。切斷腕橫韌帶，注意保護(hù)正中神經(jīng)及返支。切除滑膜，并將正中神經(jīng)在顯微鏡下給予外膜松解。完成后縫合皮膚皮下組織。術(shù)后予預(yù)防感染、換藥等常規(guī)治療。

1.3.2 治療組:應(yīng)用雙孔腕管鏡手術(shù)法治療，患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。確定腕管鏡的手術(shù)入口和出口，以豌豆骨近緣向橈側(cè)畫橫線，垂直此線向近側(cè)作0.6 cm的第2條線，垂直于第2條線的末端向橈側(cè)畫1 cm長(zhǎng)的第3條線，以此位置作切口即為入口位置。環(huán)指極度屈曲時(shí)與手掌接觸點(diǎn)為出口位置，出口為長(zhǎng)0.6 cm縱行切口。切開深筋膜向兩側(cè)牽開掌長(zhǎng)肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱，顯露出腕橫韌帶近側(cè)緣。維持腕關(guān)節(jié)背伸位，穿刺器于腕橫韌帶下方穿入，自出口處穿出皮膚。沿穿刺器置入帶槽套管，而后退出穿刺器，在套管近端置入腕管鏡，在內(nèi)窺鏡直視下觀察到腕橫韌帶，在腕管鏡監(jiān)視下用鉤刀切斷腕橫韌帶。觀察出血情況和肌腱滑動(dòng)情況，無(wú)異常后抽出器械，然后皮內(nèi)縫合切口，完成手術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防感染、換藥等常規(guī)治療［3］。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)2組患者均在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查1次，以 Kelly等［4］評(píng)定分級(jí)法評(píng)定手術(shù)效果。癥狀完全消失為優(yōu);癥狀明顯緩解為良;癥狀輕度緩解或持續(xù)為中;癥狀不變或加重為差。觀察兩組患者手術(shù)后的兩點(diǎn)分辨覺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 手術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組治療效果明顯好于治療組(P＜0.05)，手術(shù)3個(gè)月后手術(shù)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、2。

表1 術(shù)后1個(gè)月療效比較 例

表2 術(shù)后3個(gè)月療效比較 例

2.2 2組手術(shù)所用時(shí)間及3個(gè)月后2組兩點(diǎn)分辨覺、并發(fā)癥比較 3個(gè)月后患者兩點(diǎn)分辨覺比較，2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組患者均無(wú)神經(jīng)損傷的發(fā)生，瘢痕痛的發(fā)生對(duì)照組明顯高于治療組(P＜0.05)，手術(shù)時(shí)間治療組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表 3。

表3 2組手術(shù)時(shí)間、兩點(diǎn)分辨覺、并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

CTS最常見的原因內(nèi)容物的增大，例如屈肌腱滑膜增厚、纖維化。贅生物形成，脂肪瘤、血管瘤、囊腫、痛風(fēng)結(jié)節(jié)等以及各種腕管內(nèi)良、惡性腫瘤均可激發(fā)CTS。解剖變異:管內(nèi)異常的肌腹、肌腱存在。管道容量的減少也可引發(fā)CTS，例如創(chuàng)傷引起橈骨遠(yuǎn)端骨折、腕骨骨折、脫位掌骨骨折、骨折后對(duì)位對(duì)線不良，血腫、組織水腫、骨痂的形成都有可能導(dǎo)致，損傷引起CTS占9%～16%。腕橫韌帶增厚、炎性水腫等。神經(jīng)本身的病變也可出現(xiàn)CTS，若神經(jīng)軸索在一處受到輕度卡壓，可使神經(jīng)處于“臨界狀態(tài)”而不產(chǎn)生癥狀，但若有進(jìn)一步的損害，或在其他部位也受到卡壓，就會(huì)產(chǎn)生癥狀，同樣一個(gè)輕微的損傷作用到早巳有代謝性疾病的神經(jīng)上，如糖尿病，神經(jīng)本身的功能低下。當(dāng)受到卡壓即也可產(chǎn)生此癥狀。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 雙孔腕管鏡與傳統(tǒng)手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于常規(guī)病例單純的物理卡壓而無(wú)特殊病理原因的可行雙孔腕管鏡手術(shù)治療。對(duì)于繼發(fā)性病例，如腕管內(nèi)的囊腫、腫瘤等病例或CTS晚期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的腕管內(nèi)滑膜增生、腫脹，腕骨骨折后畸形，患者，建議仍用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療［5］。

3.2 手術(shù)療效 2組的總體療效評(píng)價(jià)參照［4］評(píng)定分級(jí)法評(píng)定。手術(shù)后1個(gè)月，手術(shù)復(fù)查效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，傳統(tǒng)手術(shù)治療明顯好于雙孔腕管鏡手術(shù)。但3個(gè)月后兩種手術(shù)手術(shù)效果沒有明顯差異(P＞0.05)。但3個(gè)月后患者兩點(diǎn)分辨覺比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組患者均無(wú)神經(jīng)損傷的發(fā)生，瘢痕痛的發(fā)生對(duì)照組明顯高于治療組(P＜0.05)。由于傳統(tǒng)手術(shù)是從皮膚至神經(jīng)外膜的全層次切開，并部分切除滑膜，減少腕管內(nèi)容物的體積，切開后能對(duì)腕管內(nèi)容物充分減壓，而腕關(guān)節(jié)鏡由于手術(shù)條件的限制不能夠切開神經(jīng)外膜，滑膜的切除難度較大也不容易進(jìn)行，所以在手術(shù)后1個(gè)月后治療組的神經(jīng)減壓效果較腕管鏡手術(shù)方法好，臨床癥狀改善也較腕關(guān)節(jié)鏡好，兩者治療效果有顯著差異。在術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩者治療無(wú)差異，是由于傳統(tǒng)方法切開后手術(shù)完成后減壓已經(jīng)達(dá)到最大，在切口與皮下軟組織愈合時(shí)腕管組織粘連，腕管內(nèi)壓力是逐漸升高的，而腕管鏡組切開組織的范圍較小，減壓充分后組織粘連的范圍較傳統(tǒng)手術(shù)方法小，且切開后減壓效果能夠維持。故從防止手術(shù)瘢痕痛上雙孔腕管鏡方法較好。從手術(shù)時(shí)的經(jīng)驗(yàn)看，應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡患者心理上易于接受，且應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間大大地縮短了手術(shù)時(shí)間。

1 顧玉東，王澍寰，侍德主編.手外科手術(shù)學(xué).第2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，1999.530.

2 羅特堅(jiān)，易德保，趙爽.尺神經(jīng)、肘管的解剖學(xué)觀察及臨床意義.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15:162-163.

3 孟國(guó)成，陳立科，陳四華，等.3種手術(shù)方式治療腕管綜合癥的臨床優(yōu)劣分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9:1225-1226.

4 Kelly CP，Pulisetti D，Jamieson AM.Early experience with endoscopic carpal tunnel release.J Hand Surg Br，1994，19:18-21.

5 史其林，孫貴新，楊素敏，等.微創(chuàng)內(nèi)鏡下治療腕管綜合征— —附69例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2001，1:331-333.