張英民 白一冰 郭洪生 黃秀君 王培霞 薛偉 詹金華

隨著社會的發(fā)展，科技水平的提高，信息化產(chǎn)業(yè)普及和快節(jié)奏的生活，使頸椎病的患者越來越多，并且有年輕化發(fā)展趨勢。筆者應(yīng)用低溫等離子髓核成形術(shù)治療頸椎病32例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年12月邯鄲市中心醫(yī)院收治的頸椎病患者32例，男8例，女24例;年齡29～77歲，平均56.81歲。單人一次處理頸4～5、頸5～6間盤6例。頸5～6，頸6～7間盤8例。頸4～5，頸5～6，頸6～7間盤17例。頸3～4、頸4～5、頸5～6、頸6～7間盤1例。

1.2 頸椎病分型與臨床表現(xiàn) 頸型頸椎病5例:頸后、后背部疼痛，酸沉，緊縮壓迫感，頸部活動不利。椎動脈型頸椎病4例:頭疼、頭暈，頸部活動后加重。神經(jīng)根型頸椎病3例:頸、肩及上肢的放射性疼痛，酸沉，麻木。交感型頸椎病6例:頭昏。雙眼視物模糊，眼角膜有干澀、異物感，少淚。雙耳聽力下降，耳鳴。咽干，異物感，易口渴。間斷性的心悸、胸悶、胸痛。失眠、健忘，患者有焦慮或抑郁表現(xiàn)。四肢乏力、全身倦怠感。肢體局部異樣發(fā)熱感。四肢怕冷?；旌闲皖i椎病14例:以上兩種或幾種類型的綜合表現(xiàn)。脊髓型頸椎病:行開放手術(shù)治療。

1.3 治療方法 應(yīng)用器材:美國杰西醫(yī)療有限公司的Arthro Care 2000主機(jī)。Perc-DC(雙極低溫等離子消融)刀頭，直徑0.91 mm，工作長度76 mm。手術(shù)方法:仰臥位，雙肩后墊高，頭部后仰。頸前術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌布單。C型臂X線機(jī)定位頸椎間隙，一般從頸6～7椎間隙開始，依次向上。1%利多卡因局部浸潤麻醉。右側(cè)進(jìn)針穿刺。左手食、中指先觸到頸動脈搏動，指尖從血管鞘和臟器鞘之間抵到椎體前方。右手持針穿刺。正位透視下，針尖放到椎體間隙正中穿刺進(jìn)入，有突破感時(shí)說明已進(jìn)入椎體間。側(cè)位透視，觀察進(jìn)針深度。針尖到達(dá)椎體的后1/3處，然后略向外拔出，使針尖到達(dá)椎體的中后1/3處，把出針芯，導(dǎo)入射頻刀頭。調(diào)整主機(jī)為“2”擋，踩壓消融鍵，刀頭往復(fù)旋轉(zhuǎn)180°，持續(xù)大約8 s。透視下刀頭退到椎體中部，和中前1/3處，分別進(jìn)行同上消融出理。拔出套管針和刀頭。然后相同方法處理上位間盤。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后頸部用冰塊壓迫，持續(xù)時(shí)間為20 min，預(yù)防出血和血腫。根據(jù)術(shù)后反應(yīng)可給甘露醇和激素3 d。佩戴頸圍3周。

1.5 療效評定 分別于治療前及治療后1周、2周、3個(gè)月、6個(gè)月，采用視覺模擬評分(VAS)表［1］，評價(jià)頸、肩、上肢疼痛及麻木情況，由患者自我判斷，0表示完全無癥狀，10表示癥狀難以忍耐。采用Macnab分級標(biāo)準(zhǔn)評定綜合療效。優(yōu):癥狀及體征消失，無運(yùn)動功能受限，恢復(fù)正常工作及生活;良:癥狀及體征基本消失，適應(yīng)一般工作;可:癥狀及體征有所改善，勞累后容易復(fù)發(fā);差:治療前后無變化。采用頸性眩暈癥狀與功能評價(jià)眩暈等癥狀，該量包括眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心里和社會適應(yīng)等項(xiàng)目，每項(xiàng)平均分為5個(gè)等級，滿分為30分。同時(shí)觀察治療后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用兩兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共治療頸椎病32例，術(shù)前記錄患者主要癥狀，手術(shù)過程均順利，持續(xù)時(shí)間30～50 min，平均40 min，住院時(shí)間7～10 d，隨訪3～12個(gè)月。Macnab分級評定:優(yōu)25例占78.13%，良4例占12.5%，可2例占6.25%，差1例占3.12%，總優(yōu)良率90.63%。治療后VAS較治療前顯著降低(P＜0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月與2周時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 射頻治療前后患者VAS評分及眩暈癥狀與功能評分統(tǒng)計(jì)n=32，分，±s

表1 射頻治療前后患者VAS評分及眩暈癥狀與功能評分統(tǒng)計(jì)n=32，分，±s

7.53 ±0.67 15.34 ±3.27術(shù)后1 周 2.61 ±0.72 28.2982 25.21 ±2.55 13.4644術(shù)后2 周 2.76 ±0.64 29.1221 26.48 ±2.91 14.3963術(shù)后3 月 2.83 ±0.58 30.0023 25.73 ±2.07 15.1868術(shù)后6月術(shù)前3.75 ±0.86 19.6140 24.76 ±2.62 12.7174

3 討論

頸椎病共分為6種類型:頸型頸椎病、椎動脈型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、交感型頸椎病、脊髓型頸椎病和混合型頸椎病。脊髓型頸椎病，由于脊髓受到壓迫、變性，必須開放手術(shù)、減壓固定以外，其他類型的頸椎病都可以進(jìn)行保守治療。保守療法很多，如牽引、按摩、藥物等，但效果均不理想。低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)，可以很大程度上改善癥狀。頸椎病的發(fā)生，都和頸間盤的壓力有關(guān)。向選平等［2］報(bào)道:射頻消融前頸間盤測壓為(3.50±0.4)kPa，射頻消融后測壓為(3.15 ±0.53)kPa。鮑達(dá)等［3］報(bào)道，術(shù)前測壓(26.56±3.35)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)后測壓(22.94±4.12)mm Hg。射頻消融髓核成形術(shù)以后，得到改善，說明頸椎病的發(fā)生與間盤的壓力增高有關(guān)。

頸間盤的壓力增高，主要刺激的是竇椎神經(jīng)和交感神經(jīng)，反射性的出現(xiàn)頸椎病的表現(xiàn)。目前對竇椎神經(jīng)和交感神經(jīng)的認(rèn)識，還不是很清楚，現(xiàn)有的理論根據(jù)有以下幾種:

竇椎神經(jīng)［4］:發(fā)自脊神經(jīng)后支或總干，接受交感神經(jīng)分支后經(jīng)椎間孔返回椎管，先貼行于椎間盤的后面，然后發(fā)出生支和降支。沿后縱韌帶兩側(cè)上行和下行。可各跨兩個(gè)椎間盤，分布至四個(gè)椎體。橫支與對側(cè)吻合，形成網(wǎng)狀分部。神經(jīng)末梢在后縱韌帶，硬膜囊前部，神經(jīng)根袖，椎管前靜脈叢的靜脈壁分布密度較高。椎間盤纖維環(huán)淺層可見游離感覺神經(jīng)神經(jīng)末梢，纖維環(huán)深層和髓核內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)組織。自此推斷竇椎神經(jīng)末梢是一間盤的牽張或壓力感受器。

頸部的交感神經(jīng)系統(tǒng)［5］:頸部有三個(gè)交感神經(jīng)節(jié)，并有之間的交感干相連，形成交感神經(jīng)鏈。分為上、中、下神經(jīng)節(jié)。傳入分支來自竇椎神經(jīng)，傳出分支分部至頸、胸部內(nèi)臟和脊神經(jīng)。頸上神經(jīng)節(jié)連結(jié)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)。頸中神經(jīng)節(jié)連結(jié)頸部臟器和血管(鎖骨下動脈)。頸下神經(jīng)節(jié)主要圍繞椎動脈。有描述:頸5神經(jīng)根內(nèi)的交感神經(jīng)纖維參與頸動脈叢，隨后其分支分布于頭顱動脈［6］。頸6神經(jīng)根內(nèi)的交感神經(jīng)纖維至鎖骨下動脈和臂叢。頸7神經(jīng)根內(nèi)的交感神經(jīng)纖維至心主動脈、鎖骨下動脈、腋動脈和膈神經(jīng)。頑固性呃逆是否與頸間盤的壓力增高有關(guān)，目前在臨床上尚未報(bào)道，有待進(jìn)一部臨床驗(yàn)證。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)刺激頸交感神經(jīng)系統(tǒng)可以引起頭暈、視力模糊、耳鳴、暫時(shí)性耳聾、咽部異樣感及肩、臂、手的癥狀［5］。任何機(jī)械性的紊亂，對神經(jīng)根的刺激，可累及頸交感神經(jīng)，或直接刺激，或反射性的刺激。頸5～8含有節(jié)前纖維，反射性的刺激可沿神經(jīng)節(jié)段性分布，這是神經(jīng)根型頸椎病的解剖基礎(chǔ)。

根據(jù)以上解剖證實(shí)，頸椎病的發(fā)生，主要和頸間盤的壓力有關(guān)。頸間盤的膨出，間盤的壓力增高，刺激竇椎神經(jīng)末梢(牽張或壓力感受器)，神經(jīng)興奮性增高，反射性的興奮交感神經(jīng)，興奮沖動傳導(dǎo)至椎動脈，可至椎動脈收縮或痙攣，腦供血不足，引起椎動脈型頸椎病。興奮沖動沿臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)，可至神經(jīng)根型頸椎病。興奮沖動傳導(dǎo)至神經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng)時(shí)可至交感型頸椎病。興奮沖動沿頸神經(jīng)后支傳導(dǎo)時(shí)，出現(xiàn)頸型頸椎病。

髓核成形術(shù)的基礎(chǔ)理論是基于椎間盤的自身有明顯的體積彈性模量特性，即很小的體積改變就可導(dǎo)致較大的壓力變化［6］。射頻消融髓核成形術(shù)，是通過等離子刀頭形成的射頻電場，產(chǎn)生等離子體薄層，等離子在高頻電場的作用下，獲得足夠動能，打斷髓核的有機(jī)分子鍵，從而獲得對病變髓核組織的汽化和消融，使間盤的壓力降低。治療過程中溫度較低(40～70℃)，能使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，不破壞其生物活性。

手術(shù)前都要行頸椎MRI、CT和X線檢查。通過MRI檢查，以判斷間盤膨出的程度和節(jié)段，確定需行消融的間盤。通過CT和X線檢查，以觀察椎體前緣是否有骨質(zhì)增生，以及增生的程度。是否存在頸椎不穩(wěn)，后縱韌帶是否骨化，以判斷療效。對于椎體前緣重度骨質(zhì)增生、頸椎不穩(wěn)以及后縱韌帶骨化的患者應(yīng)慎重考慮，否則將導(dǎo)致穿刺失敗或療效不滿意。

對于有更年期綜合征或精神障礙者，也應(yīng)慎重選擇，否則也將影響療效。本組1例患者，患有更年期綜合征，術(shù)后療效不滿意，癥狀沒有改善。

術(shù)后并發(fā)癥主要有:血管損傷，血腫形成，食道、氣管損傷和喉返神經(jīng)損傷。只要仔細(xì)操作，壓迫徹底，完全可以避免。本組有3例患者，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，但很快恢復(fù)，考慮是局部麻醉，喉返神經(jīng)阻滯所至。

綜上所述，射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎病，創(chuàng)傷小、康復(fù)快、療效滿意，值得在臨床推廣應(yīng)用。

1 楊波，金大地.腰椎間盤突出癥經(jīng)皮內(nèi)鏡激光椎間盤切除.中華骨科雜志，2007，27:254.

2 向選平，王華，杜立遠(yuǎn)，等.頸椎微創(chuàng)術(shù)后椎間盤內(nèi)壓力與臨床療效關(guān)系的研究.中國醫(yī)生進(jìn)修雜志，2011，34:11-12.

3 鮑達(dá)，馬遠(yuǎn)征，白一冰，等.椎間盤壓力測定在射頻消融髓核成形術(shù)中的可行性研究.脊柱外科雜志，2007，5:269-272.

4 饒書城主編.脊柱外科手術(shù)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.33-34.

5 郭世紱.臨床骨科解剖學(xué).第1版.天津:天津科技技術(shù)出版社，1988.64-65.

6 Cangi A，Dietemann JL，Mortazavi R，et al.CT-guided intervenetionl Procedures for pain management in the lumbosacral spine.Rediographics，1998，18:621-633.