馬芷琴 王家寧 李東升

圍產(chǎn)期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)是指患者妊娠28周至產(chǎn)后5個月首次發(fā)生的，以心肌受累為主的原因不明的心臟擴大和心力衰竭［1］，其病因及發(fā)病機制十分復(fù)雜，臨床上相對少見，但卻是孕期嚴(yán)重、具有潛在致命危險的心血管疾病的重要并發(fā)癥之一。氨基末端腦鈉肽前體與腦鈉肽相比有半衰期長、穩(wěn)定性好、檢測方法一致的特點，美國心臟病協(xié)會在2005年將其列入心力衰竭的實驗室檢測指標(biāo)［2，3］。氨基末端腦鈉肽前體用于心力衰竭預(yù)后的研究較多，而圍產(chǎn)期心肌病由于受妊娠的影響，較少早期發(fā)現(xiàn)，臨床一旦發(fā)現(xiàn)病情已經(jīng)較重，本文對圍產(chǎn)期心肌病患者早期檢測氨基末端腦鈉肽前體水平對預(yù)后做一評估，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院圍產(chǎn)期心肌病患者58例，年齡19～44歲;初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦20例;平均孕周37周。產(chǎn)前發(fā)病11例，最早發(fā)病孕30+1周;產(chǎn)后發(fā)病37例。單胎42例，雙胎4例。合并有妊娠高血壓病子癇前期18例，妊娠合并貧血6例，營養(yǎng)不良2例。

1.2 臨床特征 主要表現(xiàn)為心臟擴大和心力衰竭，NHYA心功能Ⅲ～Ⅳ級較多。有臥位性呼吸困難，甚至端坐呼吸，氣促、咳嗽、咳痰、嚴(yán)重者咳粉紅色泡沫痰，下肢水腫及尿少等。體征:雙肺可聞及濕啰音，重者滿布干性啰音。大部分患者有心動過速和早搏，心尖處可聞及Ⅲ/6G收縮期雜音，部分患者可聞及舒張期奔馬律;肝臟腫大，質(zhì)中，壓痛，無結(jié)節(jié)，腹水征陰性。并發(fā)肺部感染20例、下肢深靜脈栓塞2例，心律失常39例、死亡3例。

1.3 方法

1.3.1 NT-proBNP測定:患者第一次入院時即抽取靜脈血2 ml，高速分離血漿，冰箱保存(－20℃)，采用美國Roche公司提供的試劑盒，用電化學(xué)發(fā)光雙抗體免疫夾心法在Elecsys2010上測定NT-proBNP。

1.3.2 彩色多普勒心臟超聲及其他相關(guān)檢查:入院后24 h內(nèi)完成心臟超聲檢查，采用美國GE公司Vivid7型，主要測量LVEDD和LVEF，進(jìn)行雙下肢，雙腎超聲檢查，并在48 h內(nèi)完成心電圖、胸片、肝腎功及心肌酶譜等常規(guī)檢查。

1.3.3 治療方法:據(jù)患者的臨床情況采取心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化治療和個體化治療。

1.4 隨訪 建立隨訪登記本，所有入選患者從出院之日開始隨訪，隨訪24個月，門診、家庭或電話隨訪。觀察的終點為患者心力衰竭惡化再入院和心源性死亡。隨訪結(jié)束后根據(jù)臨床觀察終點進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分組:即死亡組、再入院組與無再發(fā)事件組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料用表示，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)及第最大值～最小值表示，符合正態(tài)分布用成組t檢驗或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果及各觀察時間點血漿NT-proBNP水平情況 58例中發(fā)生心臟不良事件者30例，平均年齡(38.2 ±3.3)歲，其中心力衰竭惡化再入院25例(再入院組)，心源性死亡者5例(死亡組);未發(fā)生心臟不良事件28例(無再發(fā)事件組)，平均年齡(33.3±2.5)歲。見表1。

表1 3組各觀察時間點血漿NT-proBNP水平比較ng/L，M，Q1 to Q3

2.2 雙變量相關(guān)分析心臟不良事件發(fā)生相關(guān)因素

應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)，變量包括:NT-proBNP、年齡、LVEF、LVEDD分別分析與心力衰竭再入院時間及心源性死亡時間的相關(guān)性，結(jié)果僅有NT-proBNP與心衰再入院時間有相關(guān)性(r= －0.598，P=0.000)，同樣僅有NT-proBNP與心源性死亡時間獨立相關(guān)(r=－0.972，P=0.000)。見表2。

表2 雙變量相關(guān)分析結(jié)果

2.3 根據(jù)NT-proBNP水平分級后2組的預(yù)后情況

根據(jù)NT-proBNP水平分組，取所有隨訪患者的NT-proBNP的中位數(shù)2 917.00 ng/L作為分組的界值，分為≥2 960 ng/L組(n=34)與＜2 960 ng/L組(n=24)，分析2組的預(yù)后情況。結(jié)果顯示≥2 960 ng/L組的死亡 5例(14.70%)及再發(fā)心力衰竭 21例(61.76%)，NT-proBNP水平＜2 960 ng/L組死亡0例和再發(fā)心衰4例(16.67%)。ChiSquare檢驗顯示，≥2 960 ng/L組心臟事件發(fā)生率高于＜2 960 ng/L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

圍產(chǎn)期心肌病的確切病因尚不清楚，某些微量元素缺乏、子癇前期時血流動力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)、免疫激活、炎性反應(yīng)、病毒感染、胎兒微嵌合狀態(tài)以及心肌一些特異性信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路功能性缺陷均可能參與了PPCM的發(fā)生發(fā)展［4］。臨床表現(xiàn)有咳嗽、呼吸急促和呼吸困難等典型急性充血性心力衰竭癥狀與體征。

腦鈉肽(BNP)是在心房和心室舒張期張力增加時由心房和心室肌分泌的，具有利尿、利鈉、擴張血管、抑制交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性、抑制心肌纖維增生等多項生化效應(yīng)［5］。BNP的前體物質(zhì)氨基末端腦鈉肽前體(proBNP)是一個108氨基酸的多肽，心肌細(xì)胞產(chǎn)生proBNP。隨后在血中1∶1生成無生物學(xué)活性的NT-proBNP和有生物學(xué)活性的BNP皆由于代謝酶和清除模式的臟功能受損的情況，已廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷、危險分層并可指導(dǎo)治療和判定預(yù)后，是心力衰竭預(yù)后的最強風(fēng)險因子［6］。

NT-proBN比其同源代謝產(chǎn)物腦鈉肽半衰期長，定性好，檢測方法一致，因此，NT-proBNP更適用于臨床，在CHF的診斷中更受青睞。2005年美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會更新的心力衰竭診斷指南中，已將其列為實驗室檢測指標(biāo)。心功能狀況是決定圍產(chǎn)期心肌病預(yù)后的重要因素［7］。吳放純通過比較心臟超聲、胸片和NT-ProBNP三者準(zhǔn)確性，NT-ProBNP對圍產(chǎn)期心肌病診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性是最高的［8］。

本研究58例中發(fā)生心臟不良事件者30例，其中心衰惡化再入院者25例，心源性死亡者5例，未發(fā)生心臟不良事件者28例。再入院組的NT-proBNP明顯高于無事件組(P＜0.01);死亡組的NT-proBNP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。雙變量相關(guān)分析心臟不良事件發(fā)生相關(guān)因素，應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)，對NT-proBNP、年齡、LVEF、LVEDD分別分析與心力衰竭再入院時間及心源性死亡時間的相關(guān)性，結(jié)果僅有NT-proBNP與心力衰竭再入院時間有相關(guān)性(r=－0.598，P=0.000)，同樣僅有 NT-proBNP 與心源性死亡時間獨立相關(guān)(r= －0.972，P=0.000)，而且均為負(fù)相關(guān)關(guān)系。

NT-proBNP高的患者，心功能不全更為嚴(yán)重，肺部淤血，易于并發(fā)感染，而細(xì)菌、病毒感染又會加重心肌細(xì)胞損傷，加劇心功能不全，二者形成惡性循環(huán)。NT-proBNP為患者入院時所測，代表患者病情變化時的血漿NT-proBNP水平，此時不良心臟的機械收縮功能和心電不穩(wěn)定這兩個因素表現(xiàn)突出，充分反映心臟的代償能力，反映機體代償病理生理改變和恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定能力，此時所檢測的NT-proBNP更具代表性，患者的預(yù)后評估價值相對更高。

綜上所述，血漿NT-proBNP對圍產(chǎn)期心肌病慢性心衰患者再發(fā)和死亡具有預(yù)測價值，尤其是當(dāng)NT-proBNP＞2 960 ng/L時敏感性高。

1 Pearson CD，Veille JC.Peripartum cardiomyopathy.National Heart Lung and Blood Institute and office of Rare Disease(National Institutes of Health Work shop Recomm endations and Review).JAMA，2000，283:1183.

2 Tang WH，F(xiàn)rancis GS，Morrow DA，et al.National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines:clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure.Circulation，2007，116:e99-e109.

3 Hunt SA，Abrahamwt，Chinm H，et al.ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult:a report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force oil Practice Guidelines(Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failaye):developed in collaboration with the American College of Chest PAysicians and the International Society for Heart and Lung Transplan tation:endorsed by the Heart Rhythm Society.Circulation，2005，112:e154-e235.

4 Sliwa K，F(xiàn)ett J，Elkayarn U.Perilamamaeardiomyopathy.Lancet，2006，368:687.

5 Hall C.Essential biochemistry and physiology of(NT-pro)BNP.Eur Heart Fail，2004，6:257.

6 陸永怡，陳群，劉靜，等.N氨基末端腦鈉肽前體水平對急性心力衰近期預(yù)后評估的臨床研究，2011，15:17-19.

7 方志成，周昌娥，王斌，等.圍產(chǎn)期心肌病預(yù)后因素探討.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15:437-439.

8 吳放純.NT-ProBNP在圍產(chǎn)期心肌病的應(yīng)用.健康必讀雜志，2011，3:71-73.