于曉俠

（浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

新的醫(yī)學研究表明，癌癥疼痛是可以控制的，只要正確評估疼痛程度，恰當使用止痛藥物和護理，80%～90%患者的疼痛可以得到緩解[1-2]。但臨床仍有少部分癌痛患者，不能從常規(guī)鎮(zhèn)痛治療中獲益，臨床上常把此類疼痛稱之為“難治性癌痛”[3]。不同綜述性文獻中報告的難治性癌痛的發(fā)病率在10%～20%[4-5]。此類癌痛患者常伴有異常心理狀態(tài)，是臨床醫(yī)生鎮(zhèn)痛治療中面臨的難題，給臨床護理也增加了很大的困難。情感障礙又稱心境障礙，是以心境或情感顯著而持久的改變—高揚或低落為主要特征的一組疾病，伴有相應認識和行為的改變，有反復發(fā)作的傾向，間歇期精神狀態(tài)基本正常。發(fā)作癥狀較輕者可達不到精神病的程度。情感障礙的基本癥狀是心境改變，通常表現為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作2種完全相反的臨床狀態(tài)。病情重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。2013年3月14日，我科收治了1例晚期肺癌難治性癌痛并發(fā)情感障礙的患者，經過綜合治療和護理，將癌痛控制，提高了患者的生活質量?，F將護理經驗報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，50歲，因“發(fā)現肺癌9月余，腹部不適近2個月”于2013年3月14日收治入院。診斷為：右肺腺癌多處轉移；顱骨轉移瘤姑息術后。入院主訴近2個月反復右上腹部脹痛不適，無明顯惡心、嘔吐及黑便，近1個月未見體質量明顯增減，自予“吲哚美辛栓”塞肛治療。入院時情緒易激動，認知功能正常，對答均切題。入院后查腹部CT示：兩側腎上腺占位，腹膜后大血管旁及腸系膜根部多發(fā)腫大淋巴結，肝右后葉近腎上腺上局部異常強化，考慮腎上腺直接侵犯。醫(yī)囑予嗎啡滴定控制疼痛，口服奧斯康定?；颊咛弁丛u分（數字分級法）7～10分，24 h爆發(fā)痛有5～6次，劇痛時脾氣暴躁，辱罵毆打家屬及醫(yī)護人員，難以溝通。需要多次給予即釋嗎啡解救及輔助安定，鎮(zhèn)靜效果仍差，予多團隊協作綜合治療。

心理科醫(yī)生會診示：腫瘤顱腦轉移伴發(fā)情感精神障礙（否認家族史）；焦慮狀態(tài)。給予奧氮平及勞拉西泮片口服抗焦慮，患者胃腸道反應大，遵醫(yī)囑改用骨架型芬太尼外貼止痛。3月27日，經麻醉科醫(yī)生會診，給予靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵治療；患者及家屬考慮患者體質尚可，持續(xù)靜脈泵居家護理不方便，又予3月29日CT引導下經皮行腹部神經從毀損術。術后患者情緒穩(wěn)定，疼痛評分為1分，醫(yī)囑予帶藥出院。

2 護理

2.1 情感障礙的護理 患者處于癌癥晚期，又有顱腦轉移，癌痛控制差。表現為煩躁不安、持續(xù)發(fā)出痛苦呻吟聲，言語思維混亂，易激惹，頻繁的改變肢體體位，禁止旁人碰觸身體，交流欠合作，醫(yī)護人員及家屬一近身就辱罵毆打。責任護士以真誠的態(tài)度、柔和的語言對待患者，不嘲笑、不冷落患者。發(fā)放抗焦慮藥物時，不僅仔細解釋藥物的作用，并親自喂水指導患者服下，及時評價患者的用藥效果。將患者安置于安靜舒適的病房，避免與同類患者共居一室。關心、體貼患者，避開一切易激惹患者的因素。經配合口服抗焦慮藥治療后，患者情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通交流，參與治療。

疼痛評分≥4分時，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予即釋嗎啡解救，及時處理藥物的不良作用，盡量減輕患者的痛苦癥狀。護理操作盡量集中，并選擇年資長、技術過硬的護士操作?；颊咄獬鰴z查時，有醫(yī)護人員親自陪同。鼓動家屬親戚朋友多探視、陪伴患者，多與患者交談過去開心的事情，為患者營造一種充滿親情的環(huán)境，讓患者孤獨的心感到溫暖。介紹癌痛控制好的患者與患者交流，增加患者治療的信心。改善患者的飲食，鼓勵家屬自備患者喜歡的飯菜。通過精心細致的護理，3月19日患者的心理狀態(tài)得到明顯改善，情緒得到控制，能夠與人正常交流，積極參與治療。

2.2 強阿片類藥物護理

2.2.1 奧斯康定藥物護理 患者癌痛使用非甾體類藥物治療無效。遵循WHO癌癥三階梯止痛治療原則。選用經過嗎啡滴定后的奧斯康定劑量口服，再根據患者的疼痛評分，及時調整劑量。由于該患者夜間疼痛較白天明顯，為保證睡眠質量，將奧斯康定服藥時間調整為21：00和9：00。服藥期間給予耳穴食道穴、胃穴、賁門穴、小腸埋王不留行籽，進食后指導家屬按壓內關、合谷穴位預防惡心嘔吐。嘔吐時遵醫(yī)囑給予止吐藥物?？诜兴幋蟪袣鉁A防便秘，3 d大便未解時給予通便合劑60 mL灌腸。患者疼痛評分為 3～4分。

2.2.2 骨架型芬太尼藥物護理 患者本身因不完全性腸梗阻胃腸道反應明顯，遵醫(yī)囑改用骨架型芬太尼貼劑外貼止痛。因患者夜間有盜汗的現象，選擇出汗較少的四肢外側皮膚，同時給予五倍子粉敷臍控制盜汗。每班檢查貼劑是否緊貼皮膚，有無氣泡。若有輕度卷起，給予透明敷貼加固。如卷邊超過1/2給予及時更換。每張貼劑均標注貼敷時間和更換時間，具體到分。向患者及家屬宣教貼敷期間的注意事項，尤其是遠離一切熱源?；颊呤褂霉羌苄头姨豳N劑后疼痛控制在3分左右。

2.2.3 靜脈鎮(zhèn)痛泵的護理 患者爆發(fā)痛24 h 4～5次，提示病情進展。遵醫(yī)囑給予患者留置靜脈通路，外接奧美鎮(zhèn)痛泵。將舒芬太尼500 μg+5-羥色胺止吐藥，加生理鹽水至100 mL加入鎮(zhèn)痛泵內，輸注速度1 mL/min，自控1 mL/次?；颊叻祷夭》亢?，首先與麻醉師嚴格做好交接班。護士長組織護士進行培訓，掌握該鎮(zhèn)痛泵的藥物配比情況、鎖定時間、開放情況及向患者的宣教內容。每4 h評估患者的意識、疼痛的強度、鎮(zhèn)痛效果。當疼痛評分大于4分時，按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛效果不明顯時，及時匯報麻醉師調整藥物劑量。舒芬太尼有明顯的呼吸抑制作用，嚴密觀察呼吸頻率、血氧飽和度、瞳孔、口唇、面色變化情況。當患者血氧飽和度＜90%，或呼吸次數＜8次/min時，給予患者鼻導管低流量吸氧。該患者未發(fā)生呼吸抑制，疼痛評分控制在3分，24 h爆發(fā)痛1～2次。

2.3 腹部神經叢毀損術的護理 腹腔神經叢阻滯是將藥物直接注入到腹腔神經叢處，以阻斷內臟交感神經，達到控制疼痛的治療技術，可有效緩解中上腹癌性內臟痛，是目前首選治療難治性上腹部癌痛的微創(chuàng)介入方法[6]。術前協助患者做好俯臥位訓練和屏氣訓練，并向患者及家屬做好解釋工作。術后給予患者穿刺部位加壓包扎，俯臥位1 h，臥床休息24 h,持續(xù)低流量吸氧,心電監(jiān)護。保持穿刺部位清潔、敷料干燥無滲血。密切觀察患者術后有無并發(fā)癥?；颊咝g后有疲乏及穿刺點疼痛，大便通暢，無腹瀉。在術后12 h，心電監(jiān)護示血壓88/50 mmHg（1 mmHg=0.098 kPa）， 心率 105次/min， 呼吸 18次/min，SpO294%。遵醫(yī)囑給予萬文1 000 mL擴容治療后，血壓恢復正常。4月1日，患者腹部脹痛視覺評分1分，能夠保證基本的睡眠。出院后第1周，回訪患者疼痛評分0分，第2周疼痛評分1分，情緒穩(wěn)定，患者及家屬對醫(yī)護人員極為滿意。

[1]Mercadante S.Cancer Pain[J].Curr Opin Support Palliat Care,2013,7(2):139-143.

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[3]李小梅,劉端祺.改進我國難治性癌痛的診治現狀[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2012,18（12):709-712.

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