蔡 榕

（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

噬血細胞綜合征 （hemophagocytic syndrome,HPS）又稱為噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH），是一組以在骨髓或其他淋巴組織/器官中出現(xiàn)異常增多的組織細胞，且伴有活躍的吞噬自身血細胞為特征的反應性單核巨噬系統(tǒng)疾病[1]，其臨床表現(xiàn)及病因復雜，以發(fā)熱、出血、全血細胞減少、肝脾腫大、肝功能異常、黃疸、凝血障礙、骨髓和其他組織中可發(fā)現(xiàn)噬血細胞為顯著特征，常表現(xiàn)為多臟器受損，病情進展迅速，病死率高[2]。該病主要發(fā)生在有各種遺傳性或獲得性免疫缺陷的基礎上，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種形式，兩者發(fā)病主要是由感染誘發(fā)[3]。原發(fā)性是常染色體隱性遺傳病，多見于嬰幼兒，需要陽性家族史或基因檢測才能確診，此類型臨床診斷較為困難；繼發(fā)性分為感染相關性、腫瘤相關性以及其他原因噬血細胞綜合征，因發(fā)生率高、臨床重癥較多、病死率高而備受關注[4]。雖然該病診斷、治療水平在近階段取得了很大的提高，但該病是由于淋巴細胞、單核細胞和吞噬細胞系統(tǒng)異常激活、增殖所引起，若不能控制由此導致的高細胞因子血癥及繼發(fā)的過度炎癥反應，適時的治療仍會使患兒陷入極其嚴重和危險的狀態(tài)[5]。查閱國內外相關資料，闡述該病的病因、診斷及探討治療方法、發(fā)病機制的文獻較多，而介紹該病相關護理的資料較少，為增加臨床對該病重癥患兒護理的認識,提高搶救成功率,筆者總結本院PICU 2009年11月—2013年5月收治的10例該病重癥患兒的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組10例患兒，男6例，女4例；發(fā)病年齡1～14歲；入住PICU時間2～14 d；城市3例，農村7例，均滿足國際組織細胞協(xié)會HLH-2004診斷標準[6]。其中反復發(fā)熱10例，肝腫大6例，脾腫大8例，肝脾皆腫大5例，淺表淋巴結腫大4例，胸腹水6例，消化道出血7例，皮膚、黏膜出血7例，皮膚、鞏膜黃染2例，呼吸窘迫6例，驚厥2例，皮疹1例。臟器損害累及胃腸、肝臟、腎臟等。實驗室檢查中，外周血涂片檢查6例發(fā)現(xiàn)異常淋巴細胞；血生化：谷丙轉氨酶升高7例，谷草轉氨酶升高6例，膽紅素升高4例，白蛋白降低4例，三酰甘油升高9例，肌酐升高2例，低鈉3例，低鉀2例，低鎂2例，低鈣1例；凝血常規(guī)、凝血功能異常10例,其中纖維蛋白原均低于1.5 g/L;血清鐵蛋白均大于500 μg/L；外周血自然殺傷細胞比例下降9例；抗核抗體陽性2例；血EBV-IgM3例，血CMV-IgM1例，血MP-IgM1例；血培養(yǎng)陽性1例，為金黃色葡萄球菌；sCD25增高2例；骨髓檢查增生活躍或明顯活躍7例，骨髓增生減低3例，骨髓涂片找到噬血細胞6例；胸腹部B超提示胸腔積液3例，腹水4例；1例腰穿提示白細胞數(shù)稍多，以淋巴細胞為主。本組10例患兒均及時采用了國際組織細胞協(xié)會HLH-04方案[7-8]環(huán)孢霉素（CsA)+依托泊苷（VP16）+地塞米松進行治療，輔以對癥/支持治療及相應的抗感染、抗病毒治療，其中加用丙種球蛋白沖擊治療6例，大劑量甲基強的松龍沖擊治療3例，4例病毒感染者予抗病毒藥物治療，輸注血小板3例，輸注紅細胞懸液4例，補充人血白蛋白4例，機械通氣治療2例，連續(xù)性血液透析（CVVHD）+血漿置換（PE）治療2例，2例合并驚厥患兒予以咪達唑侖鎮(zhèn)靜、甘露醇降顱壓治療。本組6例好轉，2例因病情嚴重等原因自動出院，2例死亡。

2 護理

2.1 心理護理 該病較少見，早期臨床診斷困難，患兒通常以發(fā)熱待查收治入院，常與一般感染性疾病難以鑒別，隨著病情的迅速進展，一旦確診，病情的嚴重性和該病的不良預后，使患兒家長陷入緊張和焦慮之中，同時感到無助和絕望，此時護理人員主動與家長交流，提供情感上的支持。耐心的傾聽，及時了解其要求和想法，通過提供熟練精湛的護理技術、豐富的疾病相關知識，耐心講述疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預后知識，告知治療效果，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，解釋各種檢查及穿刺等操作的重要性和必要性，以及治療的成功案例，使家長消除疑慮加強對患兒的治療信心，產生對醫(yī)護人員信賴和安全感，并使其明確密切配合醫(yī)護人員的治療和護理是患兒康復的首要條件。本組有4例11～14歲的患兒，該年齡段患兒對疾病、病情等都有一定的認知能力，易受外界環(huán)境因素的影響，尤其是醫(yī)務人員的態(tài)度、家長的情緒、ICU的工作氣氛等，易使患兒產生焦慮、恐懼、抑郁。護理人員經(jīng)常與患兒溝通交流，了解其心理，盡可能滿足其合理要求，努力消除患兒內心對疾病、環(huán)境的恐懼，增強患兒對醫(yī)護人員的安全和信賴感，保持其樂觀情緒，積極配合治療；同時醫(yī)護人員重視醫(yī)療保護，切不可在患兒床邊談論病情及預后，也不可在其面前討論其他危重患兒的病情，盡可能不要讓其知曉病房中其他患兒死亡，以免他們產生對死亡的恐懼。由于該年齡段的患兒或多或少能從家長言行中捕捉到家長的情緒變化，故注意提醒家長在探視時，不能將擔憂、焦慮等負面情緒感染給患兒，多傳遞一些積極穩(wěn)定的情緒給患兒，同時鼓勵撫慰患兒；在不探視的時間里，鼓勵家長親筆書寫一些激勵患兒戰(zhàn)勝疾病、表現(xiàn)親情的書信，使患兒在整個ICU治療期間情緒穩(wěn)定，配合醫(yī)務人員的治療護理，利于病情的好轉。本組死亡的2例均是該年齡組的患兒，其中1例14歲患兒在轉出PICU 10 d后再次轉入，共計住PICU 22 d，該患兒入住初期顯得沉默寡言，郁郁寡歡，護理人員分析原因，有針對性的加強了心理保護與護理，使該患兒樂于與醫(yī)護人員溝通，情緒穩(wěn)定，直到生命的離去。本組6例1～5歲的患兒入住PICU后因與家長分離，陌生的環(huán)境以及各種侵入性治療檢查等產生恐懼感和哭鬧不安，不僅增加了治療護理難度，而且會使病情惡化，加重出血等癥狀，嚴重時可危及生命。這時護理人員與家長了解患兒的特點、日常的習慣與愛好，要求家長錄制一些患兒喜歡的兒歌、故事等放送給患兒聽，以穩(wěn)定其情緒；加強對患兒的關愛，用溫柔的語言安慰和鼓勵,在病情及條件允許的情況下，增加對患兒的擁抱,并通過輕柔的撫觸，讓患兒得到家人般的溫暖，使其安靜配合治療護理。

2.2 發(fā)熱的觀察與護理 本組10例患兒均有不同程度間斷或持續(xù)發(fā)熱，熱型呈波動性和遷延性，熱峰有時可達40℃以上，有時也可自行消退。隨時觀察體溫變化、熱峰及熱型，體溫低于38.5℃時，以物理降溫為主，解衣散熱加溫水擦浴，輕擦額頭、頸、腋窩、腹股溝、腘窩等部位10 min，再用毛巾擦干；體溫為38.5℃以上時，經(jīng)溫水擦浴降溫效果已不理想，改用冰枕或降溫毯降溫，將體溫控制在38.5℃以下，每15～30 min觀察調整使用部位，以防溫度過低造成皮膚微循環(huán)障礙和凍傷。冰敷后出現(xiàn)皮膚花紋、末梢循環(huán)不良或寒戰(zhàn)時，予撤冰枕或降溫毯。對體溫超過38.5℃的患兒，遵醫(yī)囑在物理降溫的同時配合使用藥物降溫,藥物降溫首選口服小兒泰諾退熱劑0.1 mL/（kg·次)或兒童美林退熱糖漿 0.25～0.5 mL／（kg·次），給予退熱藥1 h內停止冰袋及冷敷等物理降溫。對高熱伴末梢循環(huán)不良患兒忌用冰袋、降溫毯；發(fā)熱患兒進行物理降溫時忌用酒精擦??；對心功能正常的高熱患兒予多飲水；對出汗較多的患兒與醫(yī)生溝通必要時酌情補液。本組3例患兒發(fā)熱在38.5～39℃，使用解衣、冰敷、溫水浴等降溫措施后體溫恢復正常;4例發(fā)熱在39～40℃，加以藥物降溫體溫好轉或恢復正常；3例經(jīng)上述物理降溫措施后體溫居高不下，一直維持在39～40℃，循環(huán)功能良好，由于肝功能嚴重異常，不能使用藥物降溫，即配合間斷降溫毯使用后體溫逐漸下降。降溫毯使用過程中1例患兒出現(xiàn)皮膚花紋、循環(huán)不良，體溫有下降趨勢，予間斷使用降溫毯降溫；1例降溫初期，高熱未退的情況下，患兒雖出現(xiàn)了皮膚花紋，遵醫(yī)囑酌情將軀干部繼續(xù)置于降溫毯的降溫區(qū)域，四肢末梢放在降溫區(qū)域外或四肢處墊以厚褥，加蓋保暖，按摩循環(huán)不良處，同時密切監(jiān)測血壓的變化進行降溫毯降溫，此2例患兒體溫經(jīng)上述處理均得到了下降。本組7例患兒肝功能均有異常，故謹慎使用退熱藥物，尤其禁用阿斯匹林、消炎痛等影響血小板功能的解熱鎮(zhèn)痛藥物；3例發(fā)熱患兒心功能正常，無消化道出血、未禁食，發(fā)熱期間予以多飲水；2例發(fā)熱患兒因禁食遵醫(yī)囑予以補液；本組10例發(fā)熱患兒，除1例死亡患兒由于病情危重，入住PICU 7 h后即搶救無效死亡外，其他9例經(jīng)以上方法處理后體溫均降至正?；蚝棉D。

2.3 出血的觀察與護理 血小板變化可作為本病活動性指征，因而需要密切觀察血小板計數(shù)的變化，在病情緩解時，首先可見血小板計數(shù)上升；而在病情惡化時，則首先見到血小板計數(shù)下降[8-9]。本組10例患兒均有血小板降低、纖維蛋白原降低，凝血功能異常，故需加強安全防護，防止患兒碰撞擦傷，床護欄邊加用海綿軟墊隔離包裹。本組7例患兒全身皮膚黏膜可見出血點，除觀察全身皮膚、黏膜出血狀況外，還必須關注有無新增皮下出血點、皮膚淤點、淤斑；注射穿刺部位有無出血不止；有無嘔血、便血、血尿；有無鼻、牙齦出血；有無不明原因的腹痛、胸悶、呼吸困難等消化道、呼吸道出血癥狀以及頭痛、嘔吐、煩躁，瞳孔、意識改變等顱內壓增高的表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)因凝血因子及血小板降低而引起內臟出血、顱內出血情況；如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并積極配合搶救。治療護理過程中盡量減少穿刺機會，采血注射部位壓迫10 min以上[10]；在實施有創(chuàng)操作后務必有效止血，確定已止血后方可離開。本組3例患兒注射采血后，穿刺部位常規(guī)按壓后不能止血，采用了明膠海綿長時間按壓后仍止血效果不佳，故在穿刺部位覆蓋明膠海綿，針眼部位采用無菌紗布球按壓，外纏繞彈力繃帶持續(xù)加壓包扎，不出血后解除包扎，加壓包扎期間注意觀察加壓部位的末梢循環(huán)。本組2例患兒出現(xiàn)鼻出血，1例使用0.5%的麻黃堿棉球按壓30 min后出血停止，1例按壓30 min仍然出血不止，表現(xiàn)為后鼻道大量出血，即給予凡士林油紗條填塞止血，72 h后患兒鼻出血停止，保持病室相對濕度50%～60%，以防鼻黏膜干燥增加出血機會。血小板≤20×109/L時易發(fā)生自發(fā)性顱內出血，本組2例患兒出現(xiàn)驚厥、顱內壓增高現(xiàn)象，此時加強監(jiān)護，并絕對臥床，避免患兒劇烈哭鬧加重出血。在治療過程中由于應用大劑量糖皮質激素可加重或誘發(fā)消化道出血癥狀，故加強對消化道出血的評估和臨床觀察；對本組4例大量消化道出血的患兒，采取禁食、胃腸減壓，冰生理鹽水洗胃后，胃內以凝血酶原200 U+生理鹽水10 mL保留1 h，4～6 h重復使用1次，其中2例死亡患兒由于DIC，止血效果較差。本組10例患兒均遵醫(yī)囑酌情輸注了新鮮冰凍血漿、冷沉淀、紅細胞懸液、凝血酶原復合物等血制品。

2.4 胸腹水的護理 本組6例患兒伴有不同程度的胸腹水，故絕對臥床休息，半坐臥位，每日測量腹圍，體障率；大量腹水，腹脹明顯，影響呼吸者，考慮適量抽取腹水放液減壓，腹水抽取后采用腹帶加壓包裹腹部，增加腹內壓力以減少腹腔內滲出，但不能包裹太緊，以免造成患兒不適，腹帶松緊調節(jié)以不影響患兒呼吸運動為宜。放腹水過程中，注意有無血容量不足和電解質紊亂等情況發(fā)生；檢查腹部時動作輕柔，防止脾破裂。本組1例14歲死亡患兒在第1次入住PICU時因門脈高壓腹水嚴重，予以放腹水處理，腹水減輕，無并發(fā)癥發(fā)生；本組5例患兒予以半坐臥位，每班監(jiān)測腹圍，每日測量體質量輔以其他綜合治療后，胸水均消失，4例腹水減輕或消失。

2.5 多臟功能不全的監(jiān)測與護理 該病累及骨髓、淋巴結、肝、脾以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，容易發(fā)生多臟器功能障礙，故應加強臟器功能監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)患兒器官功能紊亂，及時糾正，使臟器功能損害控制到最低程度。在治療和護理過程中，護士根據(jù)相關臨床特征全面密切觀察患兒病情變化。入院后嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、瞳孔、意識、尿量等生命體征的變化，詳細記錄24 h出入量。注意由于入量不足、低蛋白血癥、低鈉血癥等原因所致早期休克表現(xiàn)；給予持續(xù)氧氣吸入，流量1～2 L/min；加強氣道濕化，保持氣道通暢，采用超聲波霧化吸入法稀釋痰液，氧泵吸入解痙藥物解除支氣管痙攣，加強拍背吸痰等，如出現(xiàn)心率增快、呼吸急促、面色發(fā)紺等，警惕發(fā)生呼吸衰竭，當上述措施處理無效時，則需建立人工氣道；注意避免增加患者心臟負擔的因素，如激動、興奮、不安等，消除恐懼心理。注意患兒大便通暢，如有便秘，使用開塞露通便；對心功能及其前、后負荷進行嚴密監(jiān)測，確定輸液量和輸液速度，以維持動脈壓尤其脈壓差和組織灌注壓。根據(jù)醫(yī)囑及時準確應用強心、利尿藥物。通過監(jiān)測呼吸功能、血流動力學、腎功能、內環(huán)境、肝功能、凝血功能等，為采取合理治療提供臨床依據(jù)。本組10例患兒均有不同程度的多臟器功能不全，累及2～3個或更多，通過上述監(jiān)測護理，6例患兒累及消化、血液、神經(jīng)、呼吸、肝脾、免疫等系統(tǒng)2～3個，臟器功能不全逐漸好轉，轉入血液科繼續(xù)治療；2例患兒中1例因急性呼吸窘迫綜合癥、肝功能不全、門靜脈高壓、DIC及呼吸衰竭等行機械通氣，1例因感染性休克、DIC、腎功能不全及呼吸循環(huán)衰竭行機械通氣，2例患兒均死亡；2例因肝腎功能不全、電解質紊亂、膿毒癥等施行CVVHD+PE的患兒病情危重，均自動出院。

2.6 預防控制機會性感染的護理 該病發(fā)病機制是由于高細胞因子引發(fā)的全身炎癥反應，患兒免疫力低下，極易出現(xiàn)繼發(fā)感染。將患兒安放在隔離病房，做好保護性隔離；工作人員在執(zhí)行各項操作前穿隔離服；加強對環(huán)境、床單元、監(jiān)護儀器、各種導管、霧化吸入器等的清潔消毒。密切觀察口腔黏膜變化，做好口腔護理；每日飯后、晨晚間護理時，用5%碳酸氫鈉和銀爾通交替漱口或口腔護理。因患兒病程長，長期應用抗菌藥物和皮質激素，需特別注意真菌感染，特別是口腔及會陰部黏膜易出現(xiàn)局部真菌感染,故護理時仔細觀察口腔、會陰部黏膜有無糜爛、真菌感染等跡象,發(fā)現(xiàn)異常則加強口腔、會陰部護理?？谇蛔o理3～4次/d，5%碳酸氫鈉清洗口腔后，制霉菌素10萬U研粉含服；每次便后,會陰部予5%碳酸氫鈉清洗后,制霉菌素粉10萬U加入鞣酸軟膏中,涂抹患部；并及時向醫(yī)生報告，觀察有無全身真菌感染。本組1例患兒口腔黏膜出現(xiàn)真菌感染，2例患兒出現(xiàn)肛周黏膜真菌感染，采用上述處理方法后感染消除。

2.7 藥物不良反應的觀察與護理 VP16、CsA為化療藥物，藥液外滲時可導致局部組織壞死和/或血栓性靜脈炎，故輸注前需確保靜脈通暢，滴注速度宜慢以減輕局部刺激，輸注過程中仔細觀察局部皮膚情況，藥液一旦外漏立即停止輸注，按化療藥物外漏處理執(zhí)行。VP16不宜靜脈推注，稀釋后立即使用，若有沉淀產生則禁用，濃度不超過0.25 mg/mL，靜脈滴注時間不少于30 min，否則容易引起低血壓、喉痙攣等過敏反應；CsA使用劑量過大時也可出現(xiàn)過敏反應，因此需監(jiān)測該血藥濃度，按時準確抽取血液并送檢。靜脈輸注丙種球蛋白時，開始滴速為1 mL/min，持續(xù)15～30 min若無不良反應，逐漸加快速度，最快滴速不超過3 mL/min，且為單獨靜脈途徑輸注。皮質激素因抑制單核-吞噬細胞系統(tǒng)對血細胞的吞噬破壞和阻止炎癥細胞因子的瀑布樣釋放而作為治療首選，使用時注意監(jiān)測有無水鈉潴留、骨質疏松、誘發(fā)或加重出血感染、血糖增高等。本組10例患兒中無1例發(fā)生藥物不良反應。

2.8 飲食營養(yǎng)護理 噬血細胞綜合征合并多臟器功能不全時，患兒由于長期發(fā)熱、機體處于高代謝狀態(tài)，體內能量消耗很大、免疫功能低下、代謝障礙、內環(huán)境紊亂，因此設法保證患兒營養(yǎng)至關重要。臨床上通常通過提供腸外和腸內營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，鼓勵多飲水，以增強機體對化療承受力，促進毒素排泄。注意少食多餐，尤其是在出現(xiàn)腹水時，更要注意減少每次進食量，以免增加飽脹不適的感覺。上消化道出血量大時禁食，停止出血后，進溫涼流質或軟食，如菜泥、肉沫、爛面條等；在熱量中增加氨基酸的比例尤為重要，以維持正氮平衡。

2.9 安全防護 噬血細胞綜合征合并多臟器功能不全患兒病情危重，離開家長后時有煩躁哭鬧，由于留有許多管道，需妥善固定，注意各種管道的留置長度和各種接頭的牢固程度，防止因翻身、患兒自行拔管導致管道脫落，影響患兒的生命安全。在PICU，因沒有家長的陪伴，加之護理人員工作量大，患兒容易意外受傷，所以在取得家長充分理解后，根據(jù)病情、認知程度給予患兒適當約束。

3 體會

噬血細胞綜合征合并多臟器功能不全病因復雜，是兒科少見的疾病，其起病急、病情兇險，臨床癥狀重、進展快，受累臟器多，預后差，病死率高，且缺乏特異性實驗室診斷方法，容易誤診和漏診，該病的主要死亡原因為出血、感染、多器官功能衰竭和彌散性血管內凝血[11]。隨著臨床醫(yī)療對該病認識的不斷深入，近年來發(fā)病率有不斷上升的趨勢，而臨床可以借鑒的護理病例相對較少，通過對10例患兒的護理經(jīng)驗總結，筆者認為通過密切的臨床觀察，加強心理護理和對癥護理，提供早期診斷的臨床依據(jù)以及重視對患兒重要器官的監(jiān)測與護理，可盡可能避免或逆轉器官功能衰竭的發(fā)生，挽救患兒生命。而在今后的臨床護理中需要護理人員加強責任心，不斷提高自身的專業(yè)知識和技術，結合臨床不斷地摸索，總結該病成功的護理經(jīng)驗，制定具有針對性的護理方案，以不斷提高噬血細胞綜合征的救治成功率。

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