宋素娜，凌 云，郭陽(yáng)嬌，吳賢紅

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外科，廣東 廣州 510080）

胸腔鏡下心臟手術(shù)經(jīng)歷了10余年的不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為一門成熟的微創(chuàng)心臟外科技術(shù)，是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)[1]。其最大的優(yōu)越性是微創(chuàng)，既克服了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)后出血多的缺點(diǎn)，還具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時(shí)間短、切口美觀的優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代人的美容要求。但手術(shù)是單側(cè)肺通氣易損傷呼吸道導(dǎo)致術(shù)后肺功能不全，手術(shù)體位也比較特殊，有損傷右側(cè)臂叢神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而且切口小、手術(shù)操作局限、止血難，所以對(duì)呼吸道、右側(cè)肢體功能、手術(shù)引流管的管理是術(shù)后護(hù)理的難點(diǎn)及重點(diǎn)?，F(xiàn)將我科33例患者二尖瓣成形術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年11月—2012年11月，我科全胸腔鏡輔助下二尖瓣成形手術(shù)33例患者，男性16 例，女性 17 例；年齡 21～71（43.37±14.63）歲；體質(zhì)量 39～85（59.74±9.46）kg。 本組病例依據(jù)病史、心血管體征、心電圖、胸部X光片、超聲心臟B超、心導(dǎo)管等檢查確診為：?jiǎn)渭兌獍瓴∽?，其中二尖瓣脫?5例，風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全4例，二尖瓣穿孔3例，二尖瓣退行性變1例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)體位采用左側(cè)臥位，右手約90°上抬，固定于頭端。右肩至右臀部墊高，充分暴露右前外側(cè)胸前及右側(cè)腹股溝，左心尖部及右肩部貼自動(dòng)除顫電極。常規(guī)右側(cè)腹股溝縱切口，顯露股動(dòng)、靜脈，肝素化后插管。胸部取右側(cè)第4肋間鎖骨中線外3 cm為工作切口，腋前線第3肋間2 cm切口為輔助 孔，腋中線第5肋間1 cm切口為胸腔鏡孔。心臟停跳下切開左心房,暴露二尖瓣,根據(jù)二尖瓣病變，采用瓣葉修復(fù)，人工腱索重建，置入人工瓣環(huán)等二尖瓣綜合成形技術(shù)完成二尖瓣修復(fù)。術(shù)后常規(guī)留置1條右胸腔引流管。

1.3 結(jié)果 33例患者術(shù)后進(jìn)入ICU，使用呼吸機(jī)時(shí)間為 5～50（13.66±8.76）h;在 ICU 時(shí)間為 12～106（34.26±25.05）h；術(shù)后到出院時(shí)間 4～17（7.26±2.85）d。早期并發(fā)癥有：胸腔積液2例，氣胸2例，胸液量多4例，肺不張1例，經(jīng)積極治療后均痊愈出院。術(shù)后3個(gè)月，行心臟超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)瓣膜反流，術(shù)后心功能分級(jí)1級(jí)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)策 本組病例的主要呼吸道并發(fā)癥是發(fā)生肺不張1例，氣胸2例。由于胸腔鏡手術(shù)中利用雙腔氣管插管實(shí)施左側(cè)大潮氣量肺通氣，右肺不通氣，右側(cè)胸腔打開，右側(cè)肺葉塌陷，可能導(dǎo)致雙側(cè)肺損傷，術(shù)畢改用雙側(cè)肺通氣，呼吸道分泌物增多，易造成術(shù)后肺部感染、肺水腫、肺不張等并發(fā)癥，所以術(shù)后有效的呼吸道管理極為重要，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者手術(shù)前后肺功能情況以制定呼吸道管理的對(duì)策。

2.1.1 合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 本組患者術(shù)后未清醒時(shí)予容量控制通氣模式控制通氣，清醒后有自主呼吸時(shí)改為同步間歇指令通氣模式，潮氣量不可過大，調(diào)為 6～8 mL/kg，常規(guī)呼吸末正壓 3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氣道壓力控制在＜40 cmH2O，呼吸頻率12～15 次/min，吸呼比（I∶E）1∶1.5～1∶2，氧濃度為 50%，2～4 h檢測(cè)血?dú)夥治?次，結(jié)合經(jīng)皮血氧飽和度、胸片及聽診掌握肺通氣和肺換氣的情況。本組有1例術(shù)后早期氧濃度80%，血氧飽和度為92%，氧分壓為80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間3～4 h之后氧濃度50%時(shí)、氧分壓為198 mmHg方順利拔管。

2.1.2 氣道護(hù)理 本組患者在輔助通氣及拔管后吸氧均予37℃加溫濕化，并常規(guī)給愛全樂及令舒霧化吸入4次/d。每30 min聽呼吸音1次，了解輔助期間右肺復(fù)張情況以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和清除氣道內(nèi)痰液。血?dú)夥治鰸M意后拔除氣管插管，拔管后重點(diǎn)觀察右肺呼吸音，判斷有無(wú)發(fā)生肺不張。霧化吸入20 min后，給予肺部體療鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。每2 h翻身拍背1次，并鼓勵(lì)患者在深呼吸同時(shí)，間歇行吸氣咳嗽，促進(jìn)痰液排出，咳嗽時(shí)雙手按住切口或抱軟枕以減輕傷口疼痛，用呼吸助力器鍛煉的方式呼吸促進(jìn)肺復(fù)張。本組患者術(shù)前肺功能評(píng)估良好，術(shù)后1例患者出現(xiàn)右上肺不張合并低氧血癥，立即予呼吸囊接氧氣膨肺，充分吸痰，增加霧化吸入次數(shù)，將呼吸末正壓調(diào)至5 cmH2O，保持肺泡在打開狀態(tài)防止塌陷，拔管后教會(huì)有效咳痰方法并墊高右胸，1 d后右上肺復(fù)張。2例氣胸，1例在查體時(shí)右肺呼吸音減弱，煩躁，血氧飽和度91%～94%，急查胸片提示：右側(cè)中量氣胸，予穿刺抽氣后好轉(zhuǎn)，另1例胸片提示：右側(cè)氣胸，肺壓縮70%～80%，立即行胸腔閉式引流，并將呼吸末正壓調(diào)至3 cmH2O后治愈。

2.1.3 加強(qiáng)液體管理，預(yù)防心源性肺水腫 心臟術(shù)后早期保持輕度負(fù)平衡，維持尿量≥1 mL(kg·h)。對(duì)本組33例患者均實(shí)施術(shù)后早期限制性的液體管理，避免短時(shí)間內(nèi)輸入過量液體，導(dǎo)致心源性肺水腫。本組患者用少量心血管活性藥多巴胺、腎上腺素以加強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心排出量并用利尿藥加強(qiáng)利尿以控制出入量在輕負(fù)平衡，無(wú)發(fā)生肺水腫及低心排出量綜合征。

2.2 胸腔引流管的管理對(duì)策 術(shù)后胸液量觀察是本組病例的主要護(hù)理問題之一。胸腔鏡孔留置右胸腔引流管，該處傷口閉合性差，牽拉時(shí)容易導(dǎo)致皮下氣腫、氣胸、脫出[2]，尤其針對(duì)術(shù)前凝血功能較差、老年人、術(shù)后較煩躁的患者，更應(yīng)加強(qiáng)引流管的護(hù)理，妥善固定，翻身時(shí)注意防止引流管扭曲或脫落，導(dǎo)致胸腔感染。右胸腔引流管持續(xù)低負(fù)壓吸引，吸引壓力10～15 mmHg，保持通暢，每 15～30 min 擠壓引流管1次，仔細(xì)觀察并記錄引流量、顏色、有無(wú)凝血塊及水柱波動(dòng)范圍，如每小時(shí)引流量＞2 mL（kg·h），顏色鮮紅，持續(xù)2 h需警惕可能發(fā)生活動(dòng)性胸腔內(nèi)出血，一旦發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)生處理，若引流液突然減少注意引流管有無(wú)堵塞，如24 h引流量＜50 mL予盡早拔除胸管減輕傷口疼痛更早下床活動(dòng)。本組有2例為術(shù)后2 h胸液總量200 mL，顏色鮮紅，查胸液紅細(xì)胞壓積與動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果一樣，予藥物止血處理后無(wú)效行再次胸腔鏡下探查止血后好轉(zhuǎn)，還有2例術(shù)后胸液量為50～70 mL/h，予藥物魚精、維生素K1、凝血酶及輸血對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；2例胸腔積液患者中，1例是術(shù)后胸片提示右側(cè)積液予調(diào)整胸管后引流出胸液320 mL，另1例已拔除胸腔引流管的患者經(jīng)藥物治療后積液減少，無(wú)須再放置引流管。

2.3 肢體的康復(fù)護(hù)理策略 舒適護(hù)理不僅能提高患者自身的舒適感受，而且對(duì)術(shù)后患者恢復(fù)也有極好的作用[3]。密切關(guān)注患者的舒適程度是護(hù)理工作的重中之重，早期功能鍛煉可以預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.3.1 右上肢體術(shù)后舒適度護(hù)理 由于胸腔鏡手術(shù)的體位有特殊要求，有損傷右側(cè)臂叢神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)后要了解患者右上肢有無(wú)麻痹、酸痛等異常癥狀并特別注意觀察右上肢體的活動(dòng)情況，包括肌力、肌張力及有無(wú)畸形手等異常體征。本組有1例患者術(shù)后煩躁，表示右上肢不適，護(hù)士利用一些簡(jiǎn)單的指令：抬手、握手、詢問是否疼痛等分析患者的肌張力情況，請(qǐng)骨科會(huì)診為右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，護(hù)士給予保持正常功能體位每小時(shí)1次，并協(xié)助和指導(dǎo)患者主動(dòng)做右上肢抬手、握手活動(dòng)，活動(dòng)幅度由小到大，次數(shù)由少到多?？祻?fù)功能鍛煉并結(jié)合理療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療等一系列對(duì)癥處理，1個(gè)月后右上肢功能完全恢復(fù)。

2.3.2 功能鍛煉 胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)后患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但是手術(shù)有損傷肋間神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)特別注意觀察，如肋間神經(jīng)損傷引起的前胸及上腹部長(zhǎng)期麻木感和酸痛感需要在活動(dòng)后才被發(fā)現(xiàn)，所以應(yīng)積極鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。本組有1例患者術(shù)后拔除氣管插管及胸腔引流管后精神疲倦、胃納差、不愿意下床活動(dòng)，主訴右側(cè)肋間傷口疼痛、腹脹，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行術(shù)后健康宣教并扶起從床邊小范圍步行到走廊再到簡(jiǎn)單的體操，2次/d，每天堅(jiān)持，較快改善術(shù)后早期的生活質(zhì)量。由此建議術(shù)后生命體征穩(wěn)定、拔氣管插管及胸腔引流管后盡早下床活動(dòng)。

[1]嚴(yán)志焜.經(jīng)電視胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)治療手汗癥50例[J].中華外科雜志,2000,38(1):64.

[2]張志爛,李 錦.胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)病人的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(4):26-27.

[3]任 浩.心臟外科手術(shù)后患者不舒適原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(1):127-128.