楊 帆，高 嵩(綜述)，李文平(審校)(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

·綜述·

骨盆骨折后尿道斷裂致勃起功能障礙的研究進(jìn)展

楊 帆，高 嵩(綜述)，李文平*(審校)
(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

勃起功能障礙；骨折；后尿道斷裂；綜述文獻(xiàn)

骨盆骨折是創(chuàng)傷外科常見的骨折類型，其合并后尿道斷裂時(shí)因尿道斷裂程度和手術(shù)方法不同，術(shù)后常伴有不同程度的陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)，發(fā)生率高達(dá)54%～62%[1]，也是臨床治療的難題，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量?，F(xiàn)就骨盆骨折后尿道損傷術(shù)后所致ED的發(fā)生機(jī)制、手術(shù)方式的影響和治療方法的研究情況綜述如下。

1 病 因

ED是指陰莖不能持續(xù)獲得或維持充分的勃起以完成滿意的性交，是最常見的性功能障礙，可分為心理性、器質(zhì)性和混合性3種。陰莖的供血?jiǎng)用}主要是海綿體動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈和陰莖深動(dòng)脈，由陰部內(nèi)動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈分出后，穿過尿生殖膈發(fā)出會(huì)陰后支而形成。其中陰莖深動(dòng)脈與陰莖的勃起密切相關(guān)。陰莖的靜脈主要由陰莖背淺靜脈、陰莖背深靜脈和導(dǎo)靜脈組成。白膜下靜脈叢受壓迫和導(dǎo)靜脈血流隨白膜延伸而阻斷是維持陰莖勃起的主要靜脈機(jī)制。

尿道斷裂與ED有很緊密的聯(lián)系，前列腺尿道部容易受到骨盆骨折剪切力的作用，尿生殖膈和恥骨前列腺韌帶固定在坐骨恥骨支和恥骨聯(lián)合上，聯(lián)合部向上或者向后移位使前列腺部尿道承受很大的壓力，從而損傷或者撕裂尿道。骨盆骨折后尿道斷裂導(dǎo)致的ED除與血管、神經(jīng)損傷有關(guān)外，還與心理因素有關(guān)。

1.1 血管性原因：骨盆骨折時(shí)產(chǎn)生的短暫剪切力可導(dǎo)致尿道損傷或者斷裂，也可導(dǎo)致相鄰的陰莖動(dòng)脈或者海綿體動(dòng)脈損傷，從而引起ED。陰莖多普勒超聲可以對動(dòng)脈閉塞和靜脈漏引起的ED進(jìn)行診斷。若陰莖海綿體動(dòng)脈收縮期峰值流速<25cm/s可診斷為動(dòng)脈型，若舒張末期流速>5cm/s可診斷為靜脈型[2]。Feng等[3]對40例骨盆骨折尿道損傷患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性ED 11例，經(jīng)過超聲診斷，其中動(dòng)脈ED 3例。說明動(dòng)靜脈損傷是ED發(fā)生的一個(gè)重要原因。

1.2 神經(jīng)性原因：陰莖勃起中樞分為高級中樞和低級中樞，高級中樞主要位于下丘腦視前區(qū)，低級中樞位于脊髓。與勃起相關(guān)的信息通過邊緣系統(tǒng)、邊緣中腦、神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)后，經(jīng)過下丘腦視前區(qū)整合，輸入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而后進(jìn)入網(wǎng)狀脊髓束，在前、側(cè)索中下行止于脊髓中間帶各部，與自主神經(jīng)產(chǎn)生聯(lián)系，調(diào)控脊髓低級神經(jīng)中樞，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對勃起的調(diào)控；盆底神經(jīng)叢由交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成，接受自主神經(jīng)的信號。交感神經(jīng)系起源于胸11～腰3脊髓側(cè)角，于腹主動(dòng)脈交叉處形成上腹下神經(jīng)叢，腹下神經(jīng)離開腹下神經(jīng)叢后，在盆腔形成盆神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)來自骶3～4脊髓段，經(jīng)過盆內(nèi)神經(jīng)匯入盆神經(jīng)叢，構(gòu)成勃起神經(jīng)[4]。

調(diào)控陰莖的神經(jīng)稱為海綿體神經(jīng)，海綿體神經(jīng)從盆神經(jīng)叢發(fā)出，在盆腔走行后分為兩部分，一部分在提睪肌與尿道之間的筋膜內(nèi)行走進(jìn)入陰莖，另一部分到達(dá)紋狀尿道括約肌，在膜部尿道3、9點(diǎn)鐘的位置行走，而后一些神經(jīng)纖維穿過尿道海綿體的白膜，剩余神經(jīng)纖維在1、11點(diǎn)鐘位置，伴隨著陰部內(nèi)動(dòng)脈和海綿體靜脈的分支進(jìn)入陰莖腳。有研究[5]發(fā)現(xiàn)16%不穩(wěn)定型骨盆骨折患者入院時(shí)肌電圖異常，間接說明了骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈受剪切力的作用損傷到神經(jīng)，從而產(chǎn)生ED。Metze等[6]對骨盆骨折伴有或不伴有尿道損傷患者進(jìn)行了病因?qū)W研究，其中72%患者陰莖超聲診斷無異常，間接說明了這些患者屬于神經(jīng)源性ED。

1.3 心理性原因：骨盆骨折患者可能存在多處創(chuàng)傷，各種身體上的嚴(yán)重創(chuàng)傷，致使患者容易忽略勃起功能方面的問題，隨著患者各種創(chuàng)傷的逐漸恢復(fù)，ED逐漸被患者發(fā)現(xiàn)，但是在他們長期的恢復(fù)過程中容易遭受心理問題。國外有學(xué)者[7]對42例骨盆骨折后ED患者進(jìn)行了陰莖血管和神經(jīng)損傷的評估，21例患者陰莖血流異常，13例患者陰莖海綿體肌反射異常，8例患者則為心理性原因。因此，心理性ED需要引起關(guān)注，雖然患者沒有神經(jīng)和血管的損傷，但是患者心理問題長期得不到解決，依然會(huì)引起ED。

2 手術(shù)治療與ED

尿道斷裂的治療要點(diǎn)是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，達(dá)到良好的尿控功能，充分引流膀胱尿液和外滲尿液，同時(shí)避免并發(fā)癥的發(fā)生。骨盆骨折導(dǎo)致后尿道斷裂的處理方法有早期尿道修補(bǔ)吻合術(shù)、開放性尿道會(huì)師術(shù)、單純膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術(shù)、腔鏡下尿道內(nèi)會(huì)師術(shù)。但是針對每例患者應(yīng)該采取何種方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

早期尿道吻合術(shù)雖然能達(dá)到滿意的解剖復(fù)位，尿道連續(xù)性恢復(fù)效果好，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，易損傷尿道周圍的神經(jīng)血管，從而增加醫(yī)源性ED、尿失禁等的發(fā)生率。Koraitim等[8]的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，早期尿道修補(bǔ)吻合術(shù)患者ED的發(fā)生率為56%、尿失禁發(fā)生率為21%。由于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前此手術(shù)方法已很少應(yīng)用。

傳統(tǒng)的開放性尿道會(huì)師術(shù)操作簡單，術(shù)后保持一定時(shí)間的牽引，使膀胱頸部復(fù)位，尿道兩斷端達(dá)到牽引對合，效果好，缺點(diǎn)是手術(shù)不能在直視下進(jìn)行，可能會(huì)對尿道周圍的神經(jīng)、血管造成損傷。Webster等[9]對后尿道斷裂急診行開放性尿道會(huì)師術(shù)的301例患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生狹窄需反復(fù)尿道擴(kuò)張或成形術(shù)者占 69%，ED發(fā)生率為 44%，尿失禁發(fā)生率為20%。另有學(xué)者[10]對骨盆骨折合并后尿道損傷的96例患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)早期行開放性尿道會(huì)師術(shù)ED和尿失禁發(fā)生率較單純膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術(shù)低，效果好。

單純膀胱造瘺可以迅速減少尿液滲出，同時(shí)避免對尿道的進(jìn)一步損傷，但其缺點(diǎn)是需要Ⅱ期手術(shù)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，后期有可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，行腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)方法簡單，費(fèi)時(shí)少，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不加重病情,可最大程度上避免ED、尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。王劍等[13]對18例后尿道斷裂的患者行腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為16.6%。國內(nèi)趙亮等[14]發(fā)現(xiàn)，腔鏡組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及ED的發(fā)生率均比開放手術(shù)組低。

盡管骨盆骨折后尿道斷裂致血管、神經(jīng)損傷和心理性原因均可引起ED，但手術(shù)操作導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷也是非常重要的原因，而腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)減輕了對支配陰莖勃起血管和神經(jīng)的損傷，減少了術(shù)后并發(fā)陰莖ED的機(jī)會(huì)[15]，得到了眾多專家的認(rèn)可。但是采取哪種手術(shù)方式，應(yīng)綜合考慮患者病情、醫(yī)院條件及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等方面來決定。

3 外傷后ED的治療

在骨盆骨折尿道斷裂患者受傷后的一定時(shí)間內(nèi)，搶救生命、恢復(fù)尿道的正常排尿功能應(yīng)優(yōu)先處置，隨著骨盆骨折和尿道斷裂的好轉(zhuǎn)，防止ED的發(fā)生和治療將逐步提上日程，并且顯得更加重要。

3.1 藥物治療：磷酸二酯酶5抑制劑由于其安全、有效、易于管理等優(yōu)勢，成為目前ED治療的一線方法，也是多數(shù)ED患者最容易接受的療法[16]。Lowe等[17]證實(shí)了磷酸二酯酶5抑制劑的安全性和有效性。但是其治療費(fèi)用高、夫妻雙方心理壓力大，長期應(yīng)用接受困難，而且仍然存在停藥后不能長期維持勃起等問題。Peng等[18]采用小劑量他達(dá)拉非治療骨盆骨折致后尿道斷裂ED的患者，可有效改善ED患者的勃起功能，有夜間勃起的患者治療效果更明顯。應(yīng)用他達(dá)拉非小劑量持續(xù)給藥可有效治療骨盆骨折尿道損傷所致ED，且治療的越早，效果越好[19]。但是由于存在缺乏大樣本研究，服用時(shí)間短，以及停止服藥后患者勃起功能能否長久改善等問題，仍需要進(jìn)一步探討。

3.2 陰莖海綿體注射給藥：陰莖海綿體注射的常用藥物有前列腺素E1、罌粟堿、酚妥拉明和血管活性腸肽，優(yōu)點(diǎn)是起效快，一般在給藥后10min之內(nèi)勃起，缺點(diǎn)是操作不方便，并有可能引起陰莖疼痛、陰莖異常勃起、陰莖海綿體纖維化等不良反應(yīng)，目前常用于口服藥物治療失敗、不能或不愿接受口服藥物治療的患者。Moudouni等[20]將前列腺素E1陰莖海綿體注射用于治療尿道斷裂引起的ED患者，效果良好。

3.3 性心理治療：性心理治療包括性知識教育、心理咨詢和性行為治療，是治療ED過程中不可缺少的部分。各種原因引起的ED或多或少會(huì)對患者的勃起產(chǎn)生一定的影響，患者容易產(chǎn)生對勃起的不自信、害怕性交失敗等心理，由于目前沒有對性心理治療的統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此單獨(dú)性心理治療的效果尚難定論。

除此之外，ED的治療方法還有基因治療、介入治療、干細(xì)胞治療、低強(qiáng)度體外沖擊治療、陰莖血管手術(shù)、陰莖假體移植術(shù)等，盆骨折后尿道斷裂ED患者的治療，應(yīng)根據(jù)不同病因和病情，結(jié)合實(shí)際多種方法聯(lián)用以達(dá)到最好的治療效果。傳統(tǒng)的治療方法取得了一定的成功，但是仍然有一些ED患者治療效果不滿意。近些年來發(fā)展起來的干細(xì)胞治療、基因治療、介入治療等方法，為ED患者的全面康復(fù)帶來了新的希望。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-02-21；

2014-03-26

楊帆(1986-)，男，河北清苑人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事泌尿外科疾病診治研究。

R698.1

A

1007-3205(2014)12-1479-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.043

*通訊作者