陳海鶯，陳新宇

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

淺析升陷祛瘀利水法治療心衰病

陳海鶯1，陳新宇2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

心衰病是臨床常見疾病，其病位主要責(zé)之心、肺二臟腑。心肺同居上焦，其功能的發(fā)揮，賴胸中宗氣的支持。故根據(jù)張錫純“大氣下陷”理論，以“升陷祛瘀利水”為大法治療心衰病，能取得較好的療效。

心衰??；大氣下陷；升陷祛瘀利水

關(guān)于心衰病的中醫(yī)文獻(xiàn)最早見于王叔和《脈經(jīng)》：“心衰則伏”，并明確指出該病主要臨床癥狀表現(xiàn)為喘息、冷汗出、水腫、脈沉伏等，與心、肺二臟關(guān)系密切?！鹅`樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”說明宗氣可支持心肺的功能活動(dòng)。清·張錫純云“大氣積于胸中，為后天全身之楨干”，認(rèn)為大氣（即宗氣）有撐持全身的作用。據(jù)此，臨床治療心衰病時(shí)，多遵張錫純大氣下陷理論[1]191，以“升陷祛瘀利水”立法，多取佳效。

1 “大氣”對心肺功能的影響

最早見于《靈樞·五味》有關(guān)“大氣”的論述：“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。”明確提出了“大氣”的概念及主要生理功能，但對“大氣”生理功能認(rèn)識最深刻，且以此作為指導(dǎo)臨床治療者當(dāng)首推張錫純先生。

張氏在學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》及前賢論著時(shí)，發(fā)現(xiàn)“大氣積于胸中，為后天全身的楨干”、“祖（元?dú)猓橐簧碇h(yuǎn)命脈，宗為一身之近命脈，命脈雖有遠(yuǎn)近，其關(guān)于人身之緊要同也?！辈⒏鶕?jù) “宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”，提出“大氣”具有兩方面的生理功能：一是推動(dòng)肺臟，維持正常的呼吸功能，且上走息道以形成聲音；二是灌心脈，“宗氣充則氣血調(diào)暢，心神得養(yǎng)，腦力敏捷，精神振作”。即灌注到心脈的大氣，具有推動(dòng)心臟搏動(dòng)、調(diào)節(jié)心率和心律等功能。

綜上所述，心、肺的生理功能依賴“大氣”的支持，“大氣”的盛衰關(guān)系著呼吸的強(qiáng)弱、氣血的運(yùn)行、心搏的強(qiáng)弱及其節(jié)律等。

2 大氣下陷為心衰病的主要病機(jī)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣……年六十，陰萎，氣大衰，九竅不利?！闭f明年老之后，氣血的衰減是生命的自然規(guī)律。而 “大氣”也隨著身體的衰老而出現(xiàn)各種虛衰的癥候，其中“大氣下陷”是最常見的表現(xiàn)。大氣下陷不能支持心、肺“行呼吸”及“行氣血”，出現(xiàn)喘息、冷汗出、水腫、脈沉伏等，即心衰病的臨床癥狀。

瘀血內(nèi)阻是心衰病重要的病因病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，此即“大氣”虛而下陷不能助心推動(dòng)血液在脈中正常運(yùn)行而見瘀滯之象。心衰病患者大氣下陷，瘀血內(nèi)阻，阻于肺則見肺不能宣降而呼吸困難，阻于胃則見胃不能受納腐熟而食少納呆、腹脹，阻于心則見胸悶、心悸、胸痛，甚則心跳停止。

肺的“通調(diào)水道”功能失調(diào)導(dǎo)致水飲內(nèi)停。大氣下陷不能助肺輸布水液到全身各處，故可見水飲內(nèi)停的各種癥狀，如呼吸困難、水腫、咳嗽咯痰、雙肺啰音、納差、小便減少等。呼吸困難是“心衰病”最為常見的臨床癥狀，因大氣下陷不能助肺行呼吸而出現(xiàn)呼吸急促，動(dòng)則喘甚，或胸悶，夜間端坐；或喘促痰鳴，甚則咯粉紅色泡沫痰。此時(shí)若判為“喘證”，按宣肺平喘法治療，難以取效，甚至?xí)?dǎo)致患者病情加重，危及性命，若按“大氣下陷”處置則能奏效。如張錫純曾治一喘促患者，經(jīng)他醫(yī)治后，喘促雖減，但仍不能止，并可見捶背部后呼吸可稍順暢，按其脈雖不數(shù)，但仍沉濡。張氏認(rèn)為此為大氣下陷之證，治以黃芪、知母、桂枝益氣升陷而取效。

綜上所述，大氣下陷不能支持心、肺功能的正常發(fā)揮，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，水飲內(nèi)停等各種臨床表現(xiàn)；而病理產(chǎn)物瘀血、水飲形成后又使經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)不暢，加重大氣下陷；瘀血可加重水飲內(nèi)停，水飲內(nèi)停進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，此即“血不利則為水”、“水病累血，血病累氣”，相互影響，共同導(dǎo)致心衰病的發(fā)生和發(fā)展[2]。

3 升陷祛瘀利水法治療心衰病

“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘……或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。”[1]191故張錫純常用補(bǔ)氣之法治胸中大氣下陷所致之心衰病，即用升陷湯（生黃芪6錢，知母3錢，柴胡1錢5分，桔梗1錢5分，升麻1錢）以治療大氣下陷證。方中黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，“且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用”；因黃芪性熱，故加知母以制其熱；柴胡能引下陷之大氣自少陽經(jīng)而上，升麻能引下陷之大氣自陽明經(jīng)而上，而桔梗為舟楫能載諸藥之力上達(dá)胸中。五藥并用而成升舉“大氣”之功。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)張氏“升陷”思想治療心衰病，常?？梢匀〉煤玫寞熜?。如張萬義等[3]治療老年慢性充血性心力衰竭患者42例，“升陷湯”組的臨床癥狀和心功能改善方面均明顯優(yōu)于對照組；而李慶[4]則通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)升陷湯在治療慢性心力衰竭中能夠明顯降低患者B型鈉尿鈦（BNP）水平。

張氏升陷湯為治療心衰病之本而設(shè)，對于大氣下陷所致的瘀血與水飲，則需另加他藥，組成升陷祛瘀利水之方。臨床上治療心衰病時(shí)，針對瘀血內(nèi)阻，多用丹參、川芎、兒茶。丹參具有活血祛瘀之功，且其活血而不傷正，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌能量代謝、抑制血栓形成等作用[5]，因此丹參注射液、丹參滴丸等丹參相關(guān)中成藥成為心血管科常用藥物；川芎具有活血化瘀之效，且其有上升之性，用于心衰病，即可祛瘀血，又可引藥上達(dá)胸中；兒茶性涼，歸心、肺二經(jīng)，在心能活血祛瘀，在肺能清肺化痰，且《飲膳正要》言其能“利小便”，故又可利小便以消水腫。針對水飲內(nèi)停，多用薏苡仁、茯苓和白茅根。薏苡仁、茯苓為藥食同源之物，性溫和，既能利水消腫，又能培補(bǔ)中土，最適合心衰病患者；張錫純認(rèn)為白茅根“善利小便……又能入肺清熱以寧嗽定喘”，用于心衰病既可利水消腫，亦能平喘。另外心衰患者多因大氣下陷、瘀血水飲內(nèi)停致納呆食少，因此加用雞內(nèi)金。雞內(nèi)金為雞之消磨食物、石粒之所，為健補(bǔ)脾胃之妙品，有以形補(bǔ)形之意，且雞內(nèi)金最善消磨，張氏認(rèn)為“凡虛勞之證，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，加雞內(nèi)金于滋補(bǔ)藥中，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯而病始可愈?！?/p>

以上諸藥，以升陷湯升大氣，且補(bǔ)大氣；丹參、川芎、兒茶、雞內(nèi)金等活血化瘀；薏苡仁、茯苓、白茅根利水消腫，共奏升陷祛瘀利水之功，用于心衰病，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。

4 典型病案

陳某，男，57歲。因“反復(fù)胸悶、氣促4年，伴雙下肢浮腫1 d”來門診求治?；颊咴啻我蛏鲜霭Y狀反復(fù)發(fā)作住院治療，經(jīng)治療后癥狀可緩解。此次患者無明顯誘因突發(fā)胸悶，氣促，端坐呼吸，伴雙下肢浮腫?；颊咭蚓芙^住院治療，遂來門診就診。癥見：胸悶、氣促，活動(dòng)后尤甚，稍感背緊發(fā)冷，乏力明顯，納呆，小便量少，大便質(zhì)稀，近日起病以來體質(zhì)量增加4 kg，面色暗黃，唇發(fā)紺，舌暗，苔白滑，脈沉濡。輔助檢查 心臟彩超：（1）全心擴(kuò)大，以左心更為明顯，室壁運(yùn)動(dòng)異常；（2）二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流；（3）主動(dòng)脈彈性減退；（4）左心功能減退。肝膽胰脾彩超：肝大，肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張，考慮肝臟瘀血。根據(jù)患者其舌脈象、體征，辨證屬大氣下陷，瘀水內(nèi)停，予以升陷祛瘀利水之升陷湯加減。

方組：生黃芪 24 g，知母 12 g，柴胡 6 g，升麻4 g，桔梗 6 g，丹參 10 g，當(dāng)歸 12 g，澤瀉 10 g，薏苡仁 15 g，茯苓 10 g，白茅根 10 g，雞內(nèi)金 10 g，白芍15 g，甘草9 g。服用湯劑7 d后復(fù)診，患者雙下肢浮腫明顯減輕，服用湯劑半月后活動(dòng)后氣促較前緩解明顯，無明顯夜間端坐呼吸。視患者面色較前紅潤，舌暗苔薄，脈沉。囑患者停湯藥，另處方：生黃芪 24 g，桔梗 6 g，升麻 4 g，柴胡 6 g，知母 12 g，白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，丹參 15 g，赤芍 10 g，雞內(nèi)金10 g，甘草3 g。上藥做成丸劑長期服用，并囑患者長期食用山藥薏苡仁粥。2年后隨訪，患者訴未再住院治療。

按：本例患者因反復(fù)胸悶、氣促4年就診，唇干，舌暗，雙下肢浮腫，水腫、血瘀癥狀明顯，心臟彩超亦提示患者心功能明顯減退。四診合參，辨證為大氣下陷，瘀水內(nèi)停所致心衰病，予升陷祛瘀利水法治療，湯藥治其急，丸藥固其本，標(biāo)本兼治，取得滿意的療效。

[1]清·張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985.

[2]李忠業(yè).論溫養(yǎng)宗氣法治療心衰病的意義[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2012，11(6)：41-43.

[3]張萬義，邱云卿，張萬芬，等.升補(bǔ)宗氣法治療老年慢性充血性心力衰竭療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24（1）：43.

[4]李 慶.升陷湯治療慢性心力衰竭30例臨床觀察[J].新中醫(yī)，2013，45（3）：29-30.

[5]廖天南.丹參治療冠心病的有效成分分析及其藥理學(xué)探析[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（21）：32-33.

（本文編輯 李路丹）

Application of ascending Qi,removing stasisand promoting diuresis methods in heart failure disease

CHEN Haiying1,CHEN Xinyu2*
(1.Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410208,China;2.The First Affiliated Hospital,Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410007,China)

Heart failure disease is a common clinical disease.According to the theory of traditional Chinese Medicine,the pathogen of this disease is related to heart and lung.Heart and lung belong to upper-Jiao and their functions rely on the support from pectoral Qi.According to the"Da Qi Xia Xian"(sinking of pectoral Qi)theory from ZHANG Xichun,the methods of ascending Qi,removing stasis and promoting diuresis could be significantly effective on heart failure disease.

Heart failure disease;Da Qi Xia Xian(sinking of pectoral Qi);ascending Qi,removing stasis and promoting diuresis

R256.22

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.03.002.004.03

2013－10－08

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81173213／H2708）；湖南省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011FJ3042）。

陳海鶯，女，本科，研究方向：心血管疾病中醫(yī)研究與防治。

* 陳新宇，男，主任醫(yī)師，E-mail：chenxinyuchen@163.com。