黃玉桃，陸關(guān)珍

（湖州市中心醫(yī)院 外科，浙江 湖州313000）

隨著人口老齡化的到來，行腹部手術(shù)的老年患者占據(jù)腹部外科手術(shù)患者的比例越來越大。腹部手術(shù)有涉及范圍廣、消化液丟失多、禁食時間長及術(shù)后胃腸功能受抑制等特點(diǎn)，使得電解質(zhì)紊亂成為腹部大手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，低鉀血癥尤其多見[1-2]。研究提示:術(shù)前低鉀與術(shù)后低鉀存在一定的正相關(guān)[3];手術(shù)前后的低血鉀均可導(dǎo)致患者的疾病轉(zhuǎn)歸。腹部外科老年患者伴發(fā)低鉀血癥比較常見，由于老年患者的生理特點(diǎn)及基礎(chǔ)疾病等原因，低鉀的臨床表現(xiàn)不典型，甚至無癥狀，以致未及時處理導(dǎo)致手術(shù)延誤或危及生命。因此，對腹部外科低鉀血癥的老年患者進(jìn)行早期識別，有效干預(yù)，臨床意義重大。2010年1月—2013年6月在我院腹部外科門診就診的老年患者共1 138例，通過早期識別，其中伴發(fā)低鉀血癥患者有112例，經(jīng)積極干預(yù)后，均在術(shù)前糾正低鉀血癥，術(shù)后48 h均無低鉀血癥發(fā)生?，F(xiàn)將早期識別的方法及護(hù)理干預(yù)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 112例老年低鉀血癥患者中，男67例，女 45 例；年齡 60～93（72.4±6.7）歲；輕度低鉀血癥（3.0～3.5 mmol/L）85 例（占 75.9%）；中度低鉀血癥（2.5～2.9 mmol/L）25 例（占 22.3%）；重度低鉀血癥（＜2.5 mmol/L）2例（占 1.8%）。 行膽囊切除加膽管內(nèi)外引流手術(shù)23例，胃大部切除術(shù)21例，結(jié)直腸癌手術(shù)17例，脾切除術(shù)6例，腹膜后腫瘤切除術(shù)6例，胰腺手術(shù)15例，肝癌手術(shù)13例，腸粘連松解術(shù)11例。既往有基礎(chǔ)疾病66例，合并高血壓23例，糖尿病17例，心臟病合并心功能不全15例，慢性阻塞性肺疾病11例。臨床表現(xiàn)：無癥狀15例（占13.4%），四肢乏力55例（占49.1%）;有腹脹等消化道癥狀26例（占 23.2%）;口渴、多尿 7 例（占 6.3%），胸悶、心悸 5例（占4.5%），排尿困難4例（占3.6%）。房性早搏 9例，室性早搏7例，竇性心動過速16例。入選標(biāo)準(zhǔn)：門診初次血鉀監(jiān)測均低于3.4 mmol/L以下者；開腹的3～4類擇期手術(shù)者；全麻無意外，手術(shù)后6 h評估生命體征平穩(wěn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：急腹癥者；曾有腹部手術(shù)史者；明確有低鉀血癥基礎(chǔ)疾病患者。

1.2 結(jié)果 1 138例的老年腹部外科患者，入院前早期識別是低鉀血癥112例，通過院前病因干預(yù)及低鉀處置，入院時仍有低鉀血癥11例，治愈101例，治愈率達(dá)90.2%；通過術(shù)前病因干預(yù)及低鉀處置，11例低鉀血癥患者在術(shù)前全部治愈，治愈率達(dá)100%；通過術(shù)后病因干預(yù)和低鉀處置，患者術(shù)后48 h內(nèi)均無低鉀發(fā)生。

2 低鉀血癥的早期識別及護(hù)理干預(yù)

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行三期低血鉀的病因干預(yù)、處置和血鉀監(jiān)測

2.1.1 一期院前血鉀監(jiān)測及護(hù)理干預(yù) 院前血鉀監(jiān)測有利于早期識別老年低鉀血癥患者。本組資料顯示：1 138例老年腹部外科患者中伴有低鉀血癥112例，發(fā)生率9.8%。分析認(rèn)為老年患者院前致低鉀血癥的原因可能與老年患者的生理特點(diǎn)及基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。如：老年人肌肉的萎縮，細(xì)胞衰老、數(shù)量減少，使體內(nèi)保鉀能力減弱，各臟器代償功能減弱；因牙齒松動攝入減少而更易發(fā)生低鉀；老年人因患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,成為藥源性低血鉀的易感人群[4]；治療疾病時，使用葡萄糖或葡萄糖加胰島素而未及時補(bǔ)鉀時等。

護(hù)理措施：經(jīng)門診確診需行腹部擇期手術(shù)患者，告知血鉀監(jiān)測目的、意義,門診即予初次采血作電解質(zhì)測定;對合并低鉀患者，由門診護(hù)士與病區(qū)預(yù)約床位，并口頭加書面告知患者入院前的準(zhǔn)備工作。重點(diǎn)是低鉀的一期（即院前）病因干預(yù)：囑患者勿過度疲勞；均衡擇食；防止劇烈運(yùn)動；并調(diào)整用藥；同時進(jìn)行院前低鉀處置：以飲食補(bǔ)鉀為主，口服補(bǔ)鉀藥為輔。

2.1.2 術(shù)前血鉀監(jiān)測及護(hù)理干預(yù) 術(shù)前低鉀的糾正有利于患者術(shù)后疾病的康復(fù)。本組資料顯示：112例院前低鉀血癥患者經(jīng)積極護(hù)理干預(yù)后，術(shù)前仍伴低鉀血癥11例。分析認(rèn)為術(shù)前低鉀血癥的原因可能與患者原發(fā)疾病有關(guān)：如胃腸疾病易腹脹、惡心、嘔吐等導(dǎo)致患者食欲減退、攝入減少，同時術(shù)前禁食等原因易導(dǎo)致攝入不足。

護(hù)理措施：入院時及術(shù)前12 h常規(guī)行電解質(zhì)測定；進(jìn)行即術(shù)前病因干預(yù),盡量縮短禁食時間，積極處理原發(fā)病，防止過度緊張，保證充足睡眠；同時進(jìn)行術(shù)前低鉀處置，口服與靜脈補(bǔ)鉀相結(jié)合，盡早補(bǔ)鉀利于盡早手術(shù)。

2.1.3 術(shù)后血鉀監(jiān)測及護(hù)理干預(yù) 術(shù)后及早消除腹脹、恢復(fù)肛門排氣是腹部外科術(shù)后護(hù)理亟待解決的問題，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。而低鉀又是胃腸功能恢復(fù)延遲的一個重要原因，因此維持術(shù)后血鉀平衡具有重要意義。術(shù)后低鉀原因可能與患者術(shù)后禁食時間長，體液丟失，極化液、抗菌藥物、利尿劑的使用等有關(guān)。

護(hù)理措施：術(shù)后24 h及48 h常規(guī)監(jiān)測血鉀變化；進(jìn)行術(shù)后病因干預(yù)，鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)肛門排氣恢復(fù)，盡早恢復(fù)進(jìn)食，防止體液丟失，維持酸堿平衡；同時進(jìn)行術(shù)后低鉀處置，靜脈補(bǔ)鉀遵循補(bǔ)鉀原則[5]；密切做好各項術(shù)后監(jiān)測。由于預(yù)防措施得當(dāng)，本組患者無1例術(shù)后低鉀情況發(fā)生。

2.2 低鉀不典型癥狀的早期識別和護(hù)理干預(yù) 低鉀癥狀不典型，不能早期識別時容易延誤患者病情。王鄭黨[6]認(rèn)為低鉀血癥的臨床表現(xiàn)除了和低鉀血癥的嚴(yán)重程度有關(guān)外，還和低鉀血癥發(fā)生的急緩有關(guān)，部分老年患者由于長期處于慢性低鉀血癥狀態(tài)，機(jī)體已經(jīng)適應(yīng)，往往沒有癥狀。本組112例老年患者中無癥狀15例（占13.4%），提示在臨床護(hù)理中，需密切觀察意識變化，若發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠、不喜言語等情況，需考慮到低鉀的可能。本組病例均并發(fā)有2種以上疾病，其中高血壓23例，糖尿病17例，心臟病合并心功能不全15例，慢性阻塞性肺疾病11例等。鈕蔚琳[7]認(rèn)為，高血壓病合并糖尿病患者，腎小管內(nèi)葡萄糖濃度增多產(chǎn)生滲透性利尿。過度利尿后有效循環(huán)血量下降，促進(jìn)保鈉排鉀的作用；同時血糖升高刺激胰島素釋放和腎上腺素大量分泌,均可使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致低鉀發(fā)生。本組資料顯示：口渴、多尿 7例（占6.3%），胸悶、心悸 5例（占4.5%）。因此，臨床工作中對于老年患者尤其合并基礎(chǔ)疾病較多者，若主訴口渴、多尿、胸悶、心悸、排尿困難等情況時，一方面判斷為原發(fā)疾病癥狀表現(xiàn)，另一方面需考慮到低鉀的可能；同時密切監(jiān)測患者的血糖、尿量等變化，血糖升高不可忽視血鉀。本組研究資料均為腹部外科患者，病種涉及肝、膽、胰、脾、胃腸等疾病，而腹脹是腹部外科患者較常見的一種臨床表現(xiàn)，其發(fā)生原因可能與炎癥波及腹膜、消化功能受損等有關(guān)，同時資料也顯示低鉀臨床表現(xiàn)中有腹脹等消化道癥狀者有26例（占23.2%），兩者發(fā)病原因不同，但臨床表現(xiàn)一致，因此，在臨床護(hù)理過程中，對于患者腹脹要及時考慮到低鉀可能。綜上所述，針對腹部外科老年患者低鉀血癥的不典型癥狀，需結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、血鉀監(jiān)測三者綜合分析判斷,以早期識別低鉀,為盡早糾正低血鉀爭取時機(jī)。

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[4]林江英,徐麗云,牟婉君.血液透析患者低鉀血癥的相關(guān)岡素分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2009,16(3B):30-31.

[5]王素婷,于學(xué)潔,李亞靜,等,我國低鉀血癥患者補(bǔ)鉀方式及其疼痛防治方法研究進(jìn)展[J].南方護(hù)理學(xué)報,2004,12(11)：19-20.

[6]王鄭黨.老年低鉀血癥16例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(6)：678-679.

[7]鈕蔚琳.高血壓病合并糖尿病患者低鉀血癥的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,10(20)：1857-1858.