楊倩蓉 ，楊明瑩 ，王劍松 ，王海峰 ，袁 薇 ，張麗霞 ，倪 紅

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，云南 昆明 650101；2.云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101）

長期以來，患者出院便意味著患者與醫(yī)院關(guān)系的結(jié)束，傳統(tǒng)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)主要注重患者住院期間的治療與護(hù)理[1]，出院后患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的康復(fù)信息。但患者在出院后1周會遇到各種各樣的問題，患者的需求有時難以得到及時的滿足[2-3]。Buurman等指出，30%的患者出院后3個月內(nèi)的日常生活活動能力急劇下降[4]，特別是對于老年患者,從醫(yī)院回到家里的過渡期如果沒有得到很好的照護(hù)，仍然存在著再入院的高風(fēng)險[5]。在全球都努力改善患者出院后生活質(zhì)量和安全的大環(huán)境下,延續(xù)護(hù)理已成為最緊迫的話題之一[6]。Wong等[7]從經(jīng)濟(jì)的角度評估分析，認(rèn)為延續(xù)護(hù)理是具有成本效益的護(hù)理模式，它能夠降低醫(yī)療成本和提高患者生活質(zhì)量。筆者從延續(xù)護(hù)理的概念、應(yīng)用現(xiàn)狀及開展方式3個方面進(jìn)行綜述，總結(jié)如下。

1 延續(xù)護(hù)理的概念

1994 年，美國賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院Naylor研究團(tuán)隊(duì)提出[8]：延續(xù)護(hù)理（transitional care）是指在安全和及時地協(xié)助患者從急性期過渡到亞急性期，或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭這一過程中，所提供的護(hù)理照顧，其主要研究的是高級實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理模式[9]。此外，Coleman研究認(rèn)為[10]，延續(xù)護(hù)理是為保證患者在不同的地點(diǎn)、或在同一地點(diǎn)不同層級的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時，接受協(xié)調(diào)而連續(xù)性的服務(wù)而設(shè)計的一系列行動，其主要研究的是教練式管理的延續(xù)護(hù)理模式[11]。目前，國外延續(xù)護(hù)理已廣泛應(yīng)用于多種領(lǐng)域，其作為住院護(hù)理的延伸，能使以患者為中心的服務(wù)延伸到患者的家庭[12]。

在我國，延續(xù)護(hù)理模式始于2001年，香港理工大學(xué)的黃金月教授進(jìn)行了1項(xiàng)糖尿病患者延續(xù)護(hù)理的研究[13]。隨后，在中國大陸，趙岳、黃金月以博士課題的形式，率先在天津開展了冠心病患者出院后延續(xù)護(hù)理的成效研究[14]。2012年，黃金月等提出了延續(xù)護(hù)理的概念，認(rèn)為延續(xù)護(hù)理是一種新的護(hù)理模式，它是指在患者從急性期過渡到亞急性期、或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過程中，以提高患者這一過渡期的安全性和確?；颊吣軌颢@得及時的照顧為目的的一種護(hù)理照顧和服務(wù)[15]。

2 延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

自2008年始，延續(xù)護(hù)理服務(wù)在國內(nèi)得到了廣泛關(guān)注，研究數(shù)量明顯增多，且主要以慢性疾病為主，涉及到腦卒中、糖尿病、高血壓、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、心血管病等多種疾病[16-17]。

2.1 延續(xù)護(hù)理的干預(yù)措施

2.1.1 出院前干預(yù) 出院前對患者開展相關(guān)的健康教育課程，包括飲食搭配、合理運(yùn)動、生活作息、情緒調(diào)節(jié)和家庭康復(fù)訓(xùn)練方法等[18-19]；教會患者記居家日記，包括生命體征、疾病情況、大小便情況、飲水量、體質(zhì)量等[19]；建立患者信息檔案，隨時根據(jù)患者的需求和疾病恢復(fù)情況改變健康教育計劃[20]；此外，使用奧馬哈系統(tǒng)對患者進(jìn)行出院前綜合性的護(hù)理評估，也是延續(xù)護(hù)理模式具有特色的措施之一[18，21]。

2.1.2 出院后干預(yù) 目前，出院后干預(yù)有家庭訪視、電話隨訪、基于網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育、開設(shè)專家門診等，其中家庭訪視和電話隨訪最常見。國外文獻(xiàn)研究顯示，出院后對患者進(jìn)行跟蹤隨訪、電話監(jiān)控、熱線咨詢等，可有效降低其再入院率和死亡率，帶給患者更加積極的影響[22-23]。張俊娥等[24]認(rèn)為，電話隨訪是一種有效的延續(xù)護(hù)理方式；但王世英等[25]研究發(fā)現(xiàn)，電話隨訪的失訪率較高，主要是由于患者出院后因?yàn)楦鞣N原因未接聽電話；其次，也有部分患者存在手機(jī)號碼錯寫、漏寫、多寫、字跡不清或電話為空號等情況。家庭訪視被認(rèn)為是最直接、最有效的延續(xù)護(hù)理方式，國外的延續(xù)護(hù)理模式就源于對患者的家庭訪視和居家護(hù)理服務(wù)。但是，我國達(dá)到家庭訪視條件的研究并不多。究其原因，有缺乏相應(yīng)的規(guī)章制度指導(dǎo)及規(guī)范護(hù)理人員進(jìn)行家庭訪視，訪視能力不足，出于安全的考慮，患者拒絕接受家庭訪視或訪視地址不詳?shù)鹊萚26]。從目前來看，大部分研究者把電話隨訪、家庭訪視相結(jié)合，以互相取長補(bǔ)短。黃金月等[21]提出，我國社區(qū)護(hù)理和延續(xù)護(hù)理的發(fā)展正處于起步階段，如何借鑒國外的先進(jìn)做法來促進(jìn)其有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，有待深入探討。

2.2 延續(xù)護(hù)理的評價工具 李善玲等[27]和錢春榮[28]均采用了日常生活能力評定量表（barthel index，BI），評價接受延續(xù)護(hù)理患者的日常生活活動能力。李晴[19]、相鋒[29]采用自我護(hù)理能力測定量表（exercise of selfcare agency scale，ESCA）對腎病患者的延續(xù)性護(hù)理效果進(jìn)行研究。王麗麗等[16]、吉云蘭等[17]采用健康狀況調(diào)查問卷（The Short Form-36 Health Survey,SF-36）對兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量的對比研究。此外，也有研究者采用歐洲癌癥治療研究組授權(quán)使用的生活質(zhì)量核心問卷（Quality of Life Questionnaire Core-30，QLQC30）對出院后延續(xù)護(hù)理患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，采用功能綜合評定量表 （Function Comprehensive Assessment，F(xiàn)CA）測量施行延續(xù)護(hù)理后患者的綜合功能[30-31]。

除了上述普適性的量表外，延續(xù)護(hù)理效果研究中也有使用特異性量表。例如,吳燕梅等[32]使用COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）調(diào)查 COPD患者的生活質(zhì)量；藍(lán)瑩[33]采用圣喬治呼吸問卷（St.George’s respiratory questionnaire,SGRQ） 調(diào)查了延續(xù)護(hù)理對哮喘患兒負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響。為了獲得較為深入的信息，少部分研究者也會根據(jù)實(shí)際情況自行設(shè)計調(diào)查問卷，相鋒[34]自行設(shè)計了問卷，調(diào)查了終末期糖尿病腎病患者延續(xù)性護(hù)理需求。

2.3 延續(xù)護(hù)理的效果 延續(xù)護(hù)理的研究多以患者的健康結(jié)果、生活質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理認(rèn)知、資源的使用和經(jīng)濟(jì)開支作為干預(yù)的評價指標(biāo)[35]。研究者認(rèn)為，延續(xù)護(hù)理幫助腫瘤患者消除了出院后因信息中斷在康復(fù)過程中處于的盲目狀態(tài)，可有效提高患者的生存質(zhì)量，明顯減輕和消除負(fù)性心理[20，36]。較多關(guān)于慢性疾病患者延續(xù)護(hù)理的研究認(rèn)為，延續(xù)護(hù)理為患者提供了不間斷護(hù)理，不僅可以提高患者的自我護(hù)理能力、治療依從性及醫(yī)—護(hù)—患的滿意度，還可以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生[19，27，37-38]。 由上可見，國內(nèi)許多省份的研究者已經(jīng)開展了關(guān)于延續(xù)護(hù)理的研究，一致認(rèn)為延續(xù)護(hù)理是一種較好的護(hù)理模式，對于患者疾病的轉(zhuǎn)歸、提高出院后生活質(zhì)量具有重要意義。

3 展望

目前，內(nèi)地在延續(xù)護(hù)理的干預(yù)研究中，存在采用標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照試驗(yàn)方法進(jìn)行的研究較少，使用的測量工具來源、信效度不明確，多種干預(yù)措施的實(shí)施缺乏同質(zhì)性等問題，研究結(jié)果的質(zhì)量有待提高。其次，延續(xù)性護(hù)理的研究多集中在我國相對發(fā)達(dá)的省份，對于我國經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療水平較落后的省份，基本屬于空白，有待嘗試與探討。例如，沒有發(fā)現(xiàn)云南省開展延續(xù)護(hù)理的相關(guān)研究報道。延續(xù)護(hù)理是體現(xiàn)護(hù)理工作范圍由治療到保健，由醫(yī)院到社區(qū)的發(fā)展趨勢，是具有患者效益、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的護(hù)理模式。面對不斷增加的慢性疾病患者，對其開展延續(xù)性護(hù)理，以降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率、提高生活質(zhì)量，有著重要的社會意義。

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