閆雅鳳，王玉玲，霍春暖

（中國人民解放軍總醫(yī)院 南樓內(nèi)分泌科，北京 100853）

護(hù)理信息系統(tǒng)是一個可以迅速收集、儲存、處理、檢索、顯示所需動態(tài)資料，并進(jìn)行人機(jī)對話的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。系統(tǒng)的適用性、可靠性、科學(xué)性、先進(jìn)性、法律效應(yīng)性是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)開發(fā)的前提[1]。作為醫(yī)院管理、運(yùn)營的重要組成部分，護(hù)理管理水平直接反映醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量[2]。而護(hù)理信息化管理的水平是反映醫(yī)院整體護(hù)理管理水平尤為重要的方面，筆者于2013年5月參加了由臺灣醫(yī)事聯(lián)盟協(xié)會組織的護(hù)理管理高級培訓(xùn)班，包括臺灣護(hù)理管理理念的理論學(xué)習(xí)和赴臺灣榮民總醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐研修。臺灣醫(yī)院規(guī)范、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、人性化的護(hù)理管理，在促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展、提升護(hù)理專業(yè)的學(xué)術(shù)地位、體現(xiàn)護(hù)理人員職業(yè)規(guī)劃性以及滿足患者健康、安全需求等方面發(fā)揮了重要的作用，特別是護(hù)理信息化的管理發(fā)展十分完善，現(xiàn)介紹如下。

1 護(hù)理信息化管理組織架構(gòu)

臺北榮民總醫(yī)院以視病如親、追求卓越、恪遵倫理、守法守信為核心價(jià)值；秉承以顧客為導(dǎo)向的服務(wù)理念，致力于醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)品質(zhì)提升，提供患者身、心、靈全方位的醫(yī)療照護(hù)、便利的就醫(yī)環(huán)境及人性化的服務(wù)。醫(yī)院現(xiàn)有員工6 048名，其中醫(yī)師1 051名、護(hù)理人員2 706名、技術(shù)人員1 359名、行政人員431名、技工工友501名。臺北榮民總醫(yī)院對護(hù)理人員的信息化管理分為：護(hù)理人員“進(jìn)階制度”的信息化管理；護(hù)理教師臨床實(shí)務(wù)指導(dǎo)能力考評效果的信息化管理；院內(nèi)護(hù)理豐富資源共享性的信息化管理；計(jì)算機(jī)執(zhí)行醫(yī)囑核對實(shí)物圖片信息化管理；護(hù)理人員繼續(xù)教育學(xué)習(xí)信息化管理等。護(hù)理各項(xiàng)工作的信息化管理，在榮民總醫(yī)院品質(zhì)管理中已經(jīng)形成了較為完善的體系。

2 護(hù)理信息化管理工作的特點(diǎn)

2.1 護(hù)理人員“進(jìn)階制度”信息化管理 臺北榮民總醫(yī)院十分重視護(hù)理人員的人才培養(yǎng)，針對臨床護(hù)理人員實(shí)施并建立了完善的階梯式“進(jìn)階制度”。旨在促進(jìn)專業(yè)知識能力成長，滿足個別專業(yè)需求，發(fā)展理想人力建設(shè)，穩(wěn)定人力留住專才?！斑M(jìn)階制度”中，級階分為 N、N1、N2、N3、N4 5 個階段， 由低級至高級，其中職稱、年資等各項(xiàng)目均占有一定的權(quán)重，所有的信息以年為評定周期，進(jìn)行動態(tài)信息化管控，在晉升高一級別時(shí)，需要對護(hù)理人員在工作經(jīng)驗(yàn)、在職教育、臨床實(shí)務(wù)能力、教學(xué)能力、行政能力、學(xué)術(shù)能力、考試、平時(shí)表現(xiàn)8個方面進(jìn)行綜合評定，在每個項(xiàng)目中，均制定了具體的完成指標(biāo)，所有指標(biāo)項(xiàng)目均實(shí)施信息化管理，例如：當(dāng)護(hù)理人員進(jìn)階N1→N2前，工作經(jīng)驗(yàn)要求本院工作年資至少滿1年；在職教育要求完成新近護(hù)理人員到職訓(xùn)練、N1在職訓(xùn)練20 h、參加病房讀書報(bào)告與個案討論5 h；臨床實(shí)務(wù)能力要求熟悉環(huán)境及工作流程、一般患者照顧，通過工作考核記錄單，完成醫(yī)學(xué)畢業(yè)2年 （post graduate year,PGY2）實(shí)務(wù)訓(xùn)練手冊，0～12個月目標(biāo)評值；教學(xué)能力要求執(zhí)行個案、個別護(hù)理指導(dǎo)；行政能力要求參與單位財(cái)務(wù)管理；學(xué)術(shù)能力要求通過實(shí)證護(hù)理讀書報(bào)告審查；考試要求通過新進(jìn)人員講習(xí)評值和PGY2實(shí)務(wù)訓(xùn)練評值；平時(shí)專業(yè)能力考核為70～80分，護(hù)理人員可以自身工作提高情況提出“進(jìn)階”考核申請，護(hù)理部進(jìn)行復(fù)核后及時(shí)進(jìn)行逐級信息反饋，考核結(jié)束后進(jìn)入各階段臨床實(shí)踐人才信息庫。

2.2 護(hù)理教師能力的信息化管理 臺北榮民總醫(yī)院護(hù)理部對護(hù)理教師的臨床教學(xué)效果實(shí)施系統(tǒng)的動態(tài)跟蹤評價(jià)，設(shè)有護(hù)理教師臨床實(shí)務(wù)指導(dǎo)能力信息化管理庫，并設(shè)有信息化評定量表，量表分為：自評、被指導(dǎo)者評、單位主管評。同時(shí)制定了嚴(yán)格的年度考核時(shí)間階段和20項(xiàng)具體內(nèi)容，每項(xiàng)5分，滿分100分，包括能運(yùn)用多元化的評估方法，對被指導(dǎo)者進(jìn)行學(xué)前評估；能依據(jù)被指導(dǎo)者的程度，制定合理的學(xué)習(xí)目標(biāo)；能制定符合被指導(dǎo)者教學(xué)目標(biāo)的臨床教學(xué)活動；能事先妥善準(zhǔn)備被指導(dǎo)者臨床教學(xué)內(nèi)容；能善用時(shí)間有組織的制定被指導(dǎo)者臨床教學(xué)活動；能使被指導(dǎo)者了解在學(xué)習(xí)上應(yīng)付的責(zé)任；能清楚說明被指導(dǎo)者的期望；能配合臨床情況，提供被指導(dǎo)者相關(guān)的知識；能提供被指導(dǎo)者所需的臨床學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)；能在符合安全的情況下，從旁協(xié)助被指導(dǎo)者執(zhí)行新技術(shù)，而不是直接接收或代為完成；能啟發(fā)被指導(dǎo)者學(xué)習(xí)的動機(jī)等20個具體項(xiàng)目。單位護(hù)理教師能力評價(jià)量表結(jié)果≥80分為通過，＜80分為需要單位主管輔導(dǎo)。單位護(hù)理主管依實(shí)務(wù)訓(xùn)練計(jì)劃書，定期評價(jià)護(hù)理臨床教師，作為臨床護(hù)理教學(xué)的回饋、改進(jìn)、輔導(dǎo)的依據(jù)，同時(shí)教學(xué)部門可以根據(jù)教學(xué)需求，結(jié)合教師水平、專長，從中收集信息，針對性、正確地選拔教師。避免教師能力不足或大材小用，最終實(shí)現(xiàn) “人盡其用”。

2.3 院內(nèi)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容豐富、資源共享的信息化管理 臺北榮民總醫(yī)院非常重視護(hù)理資源共享的信息化建設(shè)與完善。院內(nèi)的護(hù)理網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容豐富，包括護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理行政、護(hù)理研究、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理咨詢及年報(bào)等等。每一項(xiàng)內(nèi)容均非常詳實(shí)，例如護(hù)理研究中，內(nèi)容包括：常用研究工具查詢、院內(nèi)研究成果摘要、研究成果應(yīng)用、常用護(hù)理SCI投稿須知和實(shí)證園地等；在常用研究工具中，囊括了目前常用的各類評估量表、統(tǒng)計(jì)學(xué)工具及范例等。特別值得一提的是網(wǎng)絡(luò)護(hù)理咨詢的詳實(shí)，為臨床護(hù)理人員所獲益，當(dāng)病區(qū)病患出現(xiàn)跨科疾病時(shí)，護(hù)理人員可以第一時(shí)間網(wǎng)絡(luò)獲取本院該類疾病目前的前沿準(zhǔn)確的護(hù)理方案、實(shí)施的護(hù)理措施，及時(shí)解決臨床應(yīng)急所需。

2.4 計(jì)算機(jī)執(zhí)行醫(yī)囑核對圖片的信息化管理 臺北榮民總醫(yī)院的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)，完善的設(shè)計(jì)表現(xiàn)在管理使用的便捷性和核對的準(zhǔn)確性。移動護(hù)理工作站每個病區(qū)設(shè)有3～4臺，每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)8～9例患者，每臺配備了移動咨詢服務(wù)系統(tǒng)，每個病區(qū)護(hù)理長配備了一部移動咨詢手機(jī)，護(hù)理長可以隨時(shí)通過該手機(jī)直接管控病區(qū)護(hù)理工作執(zhí)行情況。同時(shí)計(jì)算機(jī)校對的準(zhǔn)確性表現(xiàn)在對各種藥品信息化，計(jì)算機(jī)建有各類信息圖片庫，既包括各類口服藥照片、針劑照片，也包括各類抽血試管照片及各類用物，護(hù)士在校對中只要通過掃描用物號碼，電腦中即可顯示該類用物的真實(shí)圖片，大量的真實(shí)圖片信息化管理，是確保護(hù)理人員查對安全的舉措。

3 借鑒

3.1 嘗試建立完善的院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)護(hù)理信息庫 隨著醫(yī)療護(hù)理信息系統(tǒng)和技術(shù)的快速發(fā)展，護(hù)理信息能力的重要性日益顯現(xiàn)。它在減少誤差、提高護(hù)理質(zhì)量、降低使用成本、支持護(hù)理決策等方面能發(fā)揮巨大作用[3-4]。雖然大陸醫(yī)院護(hù)理工作水平和醫(yī)院總體信息化建設(shè)發(fā)展都比較快，但護(hù)理信息化建設(shè)相對滯后，與醫(yī)院總體信息化發(fā)展并不匹配[5]，完善護(hù)理信息內(nèi)容是目前完善信息化的重要任務(wù)，特別是網(wǎng)絡(luò)護(hù)理信息庫的建立，是護(hù)理人員能夠及時(shí)獲得護(hù)理信息的一種快捷手段。在網(wǎng)絡(luò)護(hù)理信息庫中，可以建立個案護(hù)理展示、各?？萍膊∽o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、?？铺厥鈾z查注意事項(xiàng)、流程等各項(xiàng)護(hù)理信息，確保患者無論是否在疾病?？撇^(qū)，均能得到該?？葡嗤淖o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)水平；特別是在夜班護(hù)理人員減少的情況下，由于夜間特殊的環(huán)境，患者自我管理、醫(yī)療監(jiān)護(hù)薄弱，增加了護(hù)理工作難度和風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道：由于夜間護(hù)理工作繁忙、工作壓力大、護(hù)士的生物鐘紊亂，容易引起注意力減退而發(fā)生不安全行為[6]。護(hù)理管理者應(yīng)盡可能為她們提供技術(shù)、理論支持，確保夜間應(yīng)急狀況下，護(hù)理人員保持良好的工作狀態(tài)。同時(shí)，如果提供大量網(wǎng)絡(luò)共享護(hù)理資訊，還可以減少護(hù)理人員單獨(dú)值班遇到疑難問題時(shí)，各個病區(qū)電話詢問及向上級人員請教的尷尬與煩惱，也可相對減輕夜間時(shí)段夜班護(hù)士長因護(hù)理人員知識信息量不足下病區(qū)指導(dǎo)而增加的工作量，最終使醫(yī)院的護(hù)理工作，在各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)中逐步提升，使醫(yī)、護(hù)、患等獲益。

3.2 嘗試增加計(jì)算機(jī)預(yù)存各類藥品圖片信息化管理 目前隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，臨床用藥種類更加繁多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，大陸某900張床位的三級甲等醫(yī)院，每月消耗藥品金額達(dá)900多萬元，藥品種類達(dá)1 000多種。同時(shí)尚有層出不窮的各類新藥問世。盡管臨床醫(yī)護(hù)人員在不斷努力，加強(qiáng)各種藥物知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能趕上藥物種類日新月異的發(fā)展趨勢，在計(jì)算機(jī)中提前錄入各種實(shí)物圖片，包括口服藥物、針劑、采血試管等，使在核對過程中，通過掃描編碼，即刻出現(xiàn)實(shí)物圖片，色彩、形狀、大小、包裝等一目了然，從而增加安全保障系數(shù)，同時(shí)真實(shí)圖片的顯示也增加了護(hù)理人員的興趣感，在核對過程中，無形中可將提供一次高效的培訓(xùn)機(jī)會，同時(shí)可提升醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。

3.3 嘗試實(shí)施護(hù)理人員的信息化管理 護(hù)理管理是管理者為了實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)，采用一定的組織形式和方法，指揮、協(xié)調(diào)和控制被管理者完成預(yù)定護(hù)理目標(biāo)的一個活動過程[8]。加快護(hù)理管理信息化建設(shè)，利用信息技術(shù)把先進(jìn)的護(hù)理管理思想轉(zhuǎn)化為具體的現(xiàn)代管理工具，依靠科技進(jìn)步，提高現(xiàn)代護(hù)理者的管理水平，是目前需要迫切解決的問題。1994年，美國護(hù)理學(xué)會將護(hù)理信息學(xué)定義為：護(hù)理信息學(xué)是一門綜合學(xué)科，包括護(hù)理科學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)及信息科學(xué)，用于識別、收集加工和管理數(shù)據(jù)與信息，以支持護(hù)理實(shí)踐、管理、教育、研究及護(hù)理知識的拓展[9]。因此，護(hù)理人員信息的管控是一項(xiàng)十分復(fù)雜的工作，護(hù)理人員的信息包括個人簡歷、科研論文、考試考核成績、技術(shù)職稱、護(hù)士注冊、臨床實(shí)踐等，如果實(shí)施護(hù)理人員的信息化管理，可以把眾多的護(hù)理信息一次性規(guī)范錄入，永久性保存，反復(fù)應(yīng)用,不但可以解決以往資料保存不全、查詢難的問題,還可降低因手工操作產(chǎn)生的誤差，同時(shí)也可減少護(hù)理工作的許多環(huán)節(jié)，最終把護(hù)理管理人員從繁瑣的數(shù)據(jù)登記、統(tǒng)計(jì)工作中解脫出來，提高工作效率及護(hù)理管理者綜合分析能力。

[致謝]感謝臺北榮民總醫(yī)院張?jiān)戮甓綄?dǎo)長和胡麗霞護(hù)理長的悉心指導(dǎo)！

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