○殷榮明

（南京市浦口區(qū)衛(wèi)生局 江蘇 南京 211800）

一、引言

為了滿足社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的需要，2012年1月1日財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》并在全國范圍內(nèi)全面實(shí)行。根據(jù)新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定，國家對(duì)醫(yī)院開始執(zhí)行核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用的預(yù)算管理方法，要求醫(yī)院引入全面預(yù)算管理，建立健全包括預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算決算、結(jié)果分析和業(yè)績考核等在內(nèi)的預(yù)算管理制度，以掃除我國醫(yī)療改革過程中已經(jīng)遇到或者可能遇到的阻礙。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度適時(shí)提出有著劃時(shí)代的意義，為解決我國醫(yī)院當(dāng)前所面臨的一系列難題提供了一個(gè)明確的方向，可是我國醫(yī)院長期以來都是作為事業(yè)單位，處于國家預(yù)算制度之下，自身缺乏整套的預(yù)算管控體系，因此在全面預(yù)算推行的這兩年多的過程中遇到了各種各樣的阻力，取得的效果也不是很明顯，即使新醫(yī)改制度對(duì)全面預(yù)算有明確的規(guī)定。文章將分析總結(jié)醫(yī)院在推行全面預(yù)算過程所遇到的困境，針對(duì)性的提出改進(jìn)措施。

二、醫(yī)院推行全面預(yù)算管理所面臨的問題和困境

1、預(yù)算的編制和執(zhí)行意識(shí)淡薄

新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度要求醫(yī)院執(zhí)行全面預(yù)算管理的首要目的就是要求醫(yī)院以預(yù)算的形式提前安排好醫(yī)院下一年度甚至下幾個(gè)年度的財(cái)務(wù)活動(dòng)，精心設(shè)計(jì)和組織醫(yī)院日常經(jīng)營活動(dòng)，充分考慮全部的業(yè)務(wù)流程，合理配置醫(yī)院所有資源，從而把財(cái)務(wù)管理提升到醫(yī)院整體管理的層面上來，從而有步驟有計(jì)劃地促進(jìn)醫(yī)院短期和長期的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。但是目前，我國大部分醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理缺乏全面的認(rèn)識(shí)，特別是縣級(jí)及以下的醫(yī)院，往往斷章取義，因此不能充分認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理的目標(biāo)和重要性，醫(yī)院的管理層也沒有將全面預(yù)算管理真正的納入到醫(yī)院的內(nèi)部控制當(dāng)中，將其作為強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制文化和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的工具。此外，還有不少醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理僅僅是為了應(yīng)對(duì)相關(guān)監(jiān)管部門的檢查，而不是根據(jù)醫(yī)院本身的需要，全面預(yù)算管理的工作也只是停留在預(yù)算的表面，而沒有深入到實(shí)質(zhì)，對(duì)相關(guān)預(yù)算的編制和執(zhí)行，也不是以醫(yī)院實(shí)際的財(cái)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)營活動(dòng)為基礎(chǔ)。

2、缺乏獨(dú)立的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)

獨(dú)立客觀的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)對(duì)全面預(yù)算管理的高效推進(jìn)有著重要的作用。可是當(dāng)前，我國對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)有限，不能充分的認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理的重要性，因此大多數(shù)醫(yī)院都沒有建立獨(dú)立的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，沒有認(rèn)識(shí)到編制全面預(yù)算對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性。通常情況下，全面預(yù)算的組織和編制工作應(yīng)該是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，這不僅不利于發(fā)揮內(nèi)部控制的作用，同時(shí)也不能對(duì)預(yù)算進(jìn)行有效的控制和信息反饋。甚至部分醫(yī)院僅僅安排個(gè)人負(fù)責(zé)預(yù)算管理的全過程，既無相關(guān)的輔助人員也沒有完整的預(yù)算規(guī)章和制度，這種形式主義的作為，根本部門解決醫(yī)院所面臨的生存問題，更不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，由于客觀獨(dú)立的預(yù)算機(jī)構(gòu)的缺位，管理層過多的干預(yù)預(yù)算過程，使得全面預(yù)算主觀成分嚴(yán)重，不能有效的反映偏差和錯(cuò)誤，甚至淪為部分管理者謀取私利的工具。

3、全面預(yù)算管理不能與醫(yī)院目標(biāo)有效結(jié)合

全面預(yù)算管理是對(duì)企業(yè)未來活動(dòng)和目標(biāo)的規(guī)劃，對(duì)維持醫(yī)院正常運(yùn)營和應(yīng)對(duì)外部環(huán)境的變化有著至關(guān)重要的作用。而根據(jù)當(dāng)下醫(yī)院全面預(yù)算的編制來看，基本上都不考慮外部環(huán)境的變化，盡管環(huán)境的變化難以捉摸，但是缺乏考慮環(huán)境因素，往往會(huì)導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行逐漸的偏離醫(yī)院的長期目標(biāo)，不利于醫(yī)院長期發(fā)展和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而局限于醫(yī)院的短期目標(biāo)的層次上，從而不利于醫(yī)院資源在整個(gè)過程中的合理配置，造成資源的浪費(fèi)和人才的流失將。同時(shí)，這種不適應(yīng)也會(huì)反過來作用于全面預(yù)算管理本身，進(jìn)一步拉大與運(yùn)營目標(biāo)的偏差。另外，由于長期處于國家財(cái)政的統(tǒng)一收支和預(yù)算控制之下，大部分醫(yī)院在“核定收支”方面過于依賴收支中的財(cái)政補(bǔ)助部分，對(duì)其他項(xiàng)目的收支核定根本不重視，流于形式。而且在編制年度預(yù)算時(shí)，由財(cái)務(wù)部門根據(jù)管理層的要求，僅僅只考慮上一年度財(cái)務(wù)活動(dòng)，在此基礎(chǔ)上編制年度預(yù)算，這樣編制出的預(yù)算難以反映醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的需要。

4、業(yè)績?cè)u(píng)級(jí)和考核脫離預(yù)算

按照各部門的預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)部門業(yè)績的進(jìn)行考核是全面預(yù)算管理不可缺少的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)于醫(yī)院來說，實(shí)施全面預(yù)算管理，有助于根據(jù)實(shí)際情況，全面綜合的考核各部門、各科室醫(yī)務(wù)人員的工作情況和業(yè)績。考核預(yù)算執(zhí)行情況，是全面預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，可以有效地約束工作人員的行為，使得各單位保持一致性。但由于醫(yī)院在剛剛推行全面預(yù)算管理的時(shí)候，為了達(dá)到監(jiān)管部門的要求，順利地建立全面預(yù)算管理體系，而向醫(yī)院中部分既得利益者做出讓步，在建立全面預(yù)算的同時(shí)沒有配套的形成相適宜考核指標(biāo)體系或者形成了不對(duì)稱的業(yè)績指標(biāo)考核體系，以致業(yè)績的評(píng)價(jià)和考核流于形式，嚴(yán)重的偏離預(yù)算。加之現(xiàn)階段，大多醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，其績效考評(píng)與激勵(lì)機(jī)制存在很多居多問題。此外，原有的激勵(lì)機(jī)制根深蒂固，主觀因素嚴(yán)重，改革阻力較大，嚴(yán)重影響了對(duì)預(yù)算管理的考核與激勵(lì)。

三、建立有效的全面預(yù)算管理的策略

1、全面提高和強(qiáng)化醫(yī)院各級(jí)管理人員的全面預(yù)算管理意識(shí)

管理人員是全面預(yù)算管理的執(zhí)行者和被約束者，全面提高和強(qiáng)化醫(yī)院各級(jí)管理人員的全面預(yù)算管理意識(shí)能夠在主觀上保證全面預(yù)算管理的有效實(shí)施。首先，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體人員的教育，積極的宣傳的全面預(yù)算管理的理念，定期對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)和講座，增加其對(duì)全面預(yù)算管理本質(zhì)的理解，培育一種預(yù)算文化，使人們了解全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院和個(gè)人現(xiàn)在及將來發(fā)展的重要性。全面預(yù)算管理是對(duì)醫(yī)院未來的控制預(yù)算，能夠全面的調(diào)動(dòng)醫(yī)院的各方各面的資源，進(jìn)行優(yōu)化配置，從而提高醫(yī)院的經(jīng)營效率和效果。其次，醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)對(duì)全面預(yù)算管理作用的有效發(fā)揮有著不可替代的作用，而且全面預(yù)算管理的核心也是立足于企業(yè)的運(yùn)營管理。由于全面預(yù)算管理涉及到醫(yī)院的方方面面，既需要醫(yī)院全部人員的參加和配合，同時(shí)也約束醫(yī)院全部人員，因此醫(yī)院應(yīng)該在制定員工守則時(shí)融入相關(guān)全面預(yù)算管理的屬性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)的示范作用和帶頭作用，由各科室管理部門來編制并執(zhí)行預(yù)算，并且把預(yù)算管理的實(shí)施與各科室的業(yè)績考評(píng)相結(jié)合，激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部員工參與預(yù)算管理的積極性，形成全過程、全方位及全員參與的預(yù)算管理新環(huán)境。

2、完善預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化其獨(dú)立性

根據(jù)相關(guān)企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，全面預(yù)算管理的編制工作應(yīng)該有專門的部分負(fù)責(zé)，并直接向最高權(quán)力機(jī)構(gòu)報(bào)告。因此，在醫(yī)院預(yù)算管理體系中，應(yīng)該建立專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的編制工作合理編制預(yù)算以適應(yīng)醫(yī)院的長期發(fā)展目標(biāo)，并監(jiān)督預(yù)算的執(zhí)行，同時(shí)由醫(yī)院院長和各科室高級(jí)負(fù)責(zé)人組成的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的推行和決策，以保證預(yù)算管理的順利進(jìn)行目前。要使每個(gè)工作人員都能夠全面的參與到醫(yī)院的預(yù)算草稿的編制與執(zhí)行中，高效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作。另外，在全面預(yù)算執(zhí)行過程中，組建一支由各部門人員組成的預(yù)算管理監(jiān)督小組，指定一名負(fù)責(zé)人，由預(yù)算監(jiān)督小組對(duì)預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)行全方位的管控，由小組負(fù)責(zé)人直接向最高權(quán)力機(jī)構(gòu)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況和發(fā)現(xiàn)的偏差。

3、將全面預(yù)算管理體系融入到醫(yī)院目標(biāo)中來

醫(yī)院的目標(biāo)是醫(yī)院未來發(fā)展的方向，也是醫(yī)院全體工作人員努力工作的動(dòng)力，是醫(yī)院維持正常經(jīng)營活動(dòng)的基礎(chǔ)。因此全面預(yù)算要與醫(yī)院的目標(biāo)相結(jié)合，由醫(yī)院的戰(zhàn)略決定預(yù)算，并根據(jù)預(yù)算的執(zhí)行情況修正和調(diào)整戰(zhàn)略。在制定的發(fā)展戰(zhàn)略必須結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況要具有可操作性和指導(dǎo)性，同時(shí)明確同全面預(yù)算各個(gè)方面的聯(lián)系。另外，定期的咨詢專業(yè)機(jī)構(gòu)以了解外部經(jīng)營環(huán)境的變化，以完善醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和全面預(yù)算。因此全面預(yù)算應(yīng)以醫(yī)院長期發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，編制符合醫(yī)院實(shí)際的預(yù)算方案，強(qiáng)化預(yù)算的管理和執(zhí)行，提高醫(yī)院的運(yùn)營效益。

4、結(jié)合醫(yī)院各部門的分工，完善考核和激勵(lì)機(jī)制

預(yù)算管理能否取得預(yù)期的效果，關(guān)鍵還是取決于激勵(lì)和考核機(jī)制。完善各方面利益的考核和激勵(lì)機(jī)制，能夠保證醫(yī)院工作人員目標(biāo)的一致性，從而促進(jìn)各項(xiàng)預(yù)算高效的執(zhí)行。那么該如何建立該機(jī)制呢？首先，內(nèi)部審計(jì)工作隊(duì)考核和激勵(lì)機(jī)制有著重要影響，通過完善內(nèi)部審計(jì)，有效的監(jiān)督醫(yī)院的運(yùn)營活動(dòng)和財(cái)務(wù)活動(dòng)，能夠保證考核和激勵(lì)基礎(chǔ)的公平性，尤其是記錄工作人員的要自覺的接受審計(jì)監(jiān)督，加強(qiáng)自律性管理，提升自己的專業(yè)水平。其次，完善醫(yī)院權(quán)責(zé)利分配模式，明確各工作人員的責(zé)任和權(quán)力，通過設(shè)計(jì)特定的業(yè)績指標(biāo)以保證全面預(yù)算的效果。同時(shí)，將考評(píng)結(jié)果與激勵(lì)相結(jié)合全面調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，優(yōu)化資源配置。

四、總結(jié)

在新醫(yī)改背景下，全面預(yù)算管理的實(shí)施有利于充分的解決醫(yī)院所面臨的難題，能夠很好地調(diào)動(dòng)醫(yī)院各方面的資源，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)院的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院在建立健全全面預(yù)算管理時(shí)，要以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況和外在環(huán)境的變化，組建獨(dú)立的預(yù)算編制和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化工作人員預(yù)算管理意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)各方各面的積極性，將預(yù)算考核同激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合，以保證全面預(yù)算管理的靈活性、有效性和約束性。

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