○廖秀健 章曉陽(yáng)

（1、西南政法大學(xué)公共危機(jī)管理研究中心 重慶 401120

2、湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院 湖南 長(zhǎng)沙 410128）

醫(yī)患關(guān)系緊張的成因與對(duì)策探析

○廖秀健1章曉陽(yáng)2

（1、西南政法大學(xué)公共危機(jī)管理研究中心 重慶 401120

2、湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院 湖南 長(zhǎng)沙 410128）

當(dāng)前由醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的惡劣影響已經(jīng)愈發(fā)嚴(yán)重，所造成的醫(yī)護(hù)人員或患者的非正常死亡已經(jīng)通過(guò)報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等大眾傳媒傳播迅速，顯現(xiàn)出緩解醫(yī)療糾紛的必要性與重要性。本文從自利人性、醫(yī)療體制不完善、醫(yī)方自身存在的問(wèn)題、醫(yī)療行業(yè)的特殊性宣傳力度不夠四個(gè)方面分析了當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，提出了完善糾紛第三方調(diào)解機(jī)制、建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度、加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)與保障等緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的對(duì)策。

醫(yī)患關(guān)系 理性經(jīng)濟(jì)人 醫(yī)療體制 緩解對(duì)策

醫(yī)療糾紛就是醫(yī)務(wù)人員與患者在實(shí)行醫(yī)療救助的過(guò)程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理行為和結(jié)果及其原因、責(zé)任在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生分歧而引發(fā)的各種爭(zhēng)議，發(fā)生在診斷、治療、護(hù)理以及康復(fù)的全過(guò)程，內(nèi)容涉及到診療護(hù)理行為、結(jié)果、原因以及責(zé)任等方面，因而爭(zhēng)議的范圍相當(dāng)廣泛。當(dāng)前由醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的惡劣影響已經(jīng)愈發(fā)嚴(yán)重，所造成的醫(yī)護(hù)人員或患者的非正常死亡已經(jīng)通過(guò)報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等大眾傳媒傳播迅速。因此探析醫(yī)患關(guān)系的原因，提升衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)水平和內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)滿意度顯得尤為重要。

一、醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

1、自利人性原因

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度的研究說(shuō)明：當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系緊張是由于多年歷史積淀形成的，其表現(xiàn)基本集中于醫(yī)患來(lái)往的“經(jīng)濟(jì)化”、“人機(jī)化”、醫(yī)患需求多元化等。根據(jù)古典經(jīng)濟(jì)學(xué)鼻祖亞當(dāng)斯密的“理性經(jīng)濟(jì)人”理論，我們可以將醫(yī)患雙方都看成是追求自身利益最大化的“理性經(jīng)濟(jì)人”，將醫(yī)院、醫(yī)生、患者都假設(shè)為“理性經(jīng)濟(jì)人”。假設(shè)醫(yī)生工作的目的就是為了物質(zhì)上的報(bào)酬。這樣一來(lái)我們可以將醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)方與患方的角色借助此理論來(lái)進(jìn)行分析：醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中的角色其實(shí)是十分矛盾的，一方面，他是患者在進(jìn)行醫(yī)療救助的過(guò)程中的代理人，他需要通過(guò)與病人的相互合作來(lái)為病人緩解或者解決生理或心理痛苦。另一方面他又是無(wú)法放棄自身利益追逐的經(jīng)濟(jì)人。從一個(gè)最淺顯的例子來(lái)看：我國(guó)的藥品的生產(chǎn)和流通完全是按照市場(chǎng)化的的運(yùn)作模式，而且，醫(yī)院也因?yàn)椴缓侠淼难a(bǔ)償機(jī)制與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景，致使醫(yī)生的工作重心偏離了衛(wèi)生服務(wù)的公益性，以藥養(yǎng)醫(yī)的行為已成常態(tài)。產(chǎn)生了患者只要去看病，無(wú)論輕重都需要少則幾百，多則上千的醫(yī)藥費(fèi)的社會(huì)常態(tài)。20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)開(kāi)始了醫(yī)療體制改革與我國(guó)的社會(huì)結(jié)構(gòu)急速轉(zhuǎn)型，使得醫(yī)患關(guān)系發(fā)生結(jié)構(gòu)性的改變，從而醫(yī)療糾紛不斷發(fā)生，例如，2014年2月24日，在南京某口腔醫(yī)院一名醫(yī)生與一名護(hù)士因?yàn)獒t(yī)院要安排一名男重癥患者與一名女患者臨床，被女患者父母打傷，受傷女護(hù)士脊髓損傷、心包胸腔積液，目前仍在南京市鼓樓醫(yī)院接受治療。以及2013年10月25日，溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生一起患者刺傷醫(yī)生案件，3名醫(yī)生在門診為病人看病時(shí)被一名男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無(wú)效死亡。這類型的事件在最近幾年層出不窮，將本就緊張的醫(yī)患關(guān)系一舉推到了高點(diǎn)。

2、醫(yī)療體制不完善的原因

當(dāng)今正處于新舊醫(yī)療體制的分水嶺上，我們沿襲多年舊的醫(yī)療體制已經(jīng)不再適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，而新的醫(yī)療體制還仍然處于完善的過(guò)程，在這新舊交替的時(shí)期矛盾就會(huì)越發(fā)明顯。當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)面臨的最嚴(yán)峻的問(wèn)題簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是“看病難”與“看病貴”。而醫(yī)療資源的嚴(yán)重不足、大量浪費(fèi)與分配不均就是造成“看病難”和“看病貴”的深層次問(wèn)題。

回顧我國(guó)醫(yī)療體制改革的二十年，并沒(méi)有解決醫(yī)療資源的短缺和醫(yī)療資源的浪費(fèi)問(wèn)題，但卻使得醫(yī)療資源的短缺和醫(yī)療資源的浪費(fèi)越來(lái)越嚴(yán)重?，F(xiàn)行醫(yī)療改革方案中存在以下兩大缺陷：一是在醫(yī)療改革過(guò)程中，忽視了醫(yī)療市場(chǎng)開(kāi)放；二是在改革過(guò)程中市場(chǎng)化對(duì)象選擇錯(cuò)誤。以上兩大缺陷相互影響、相互作用，使醫(yī)療改革陷入“醫(yī)療資源短缺與醫(yī)療資源浪費(fèi)”的惡性循環(huán)。

改革開(kāi)放以前，中國(guó)用占世界衛(wèi)生費(fèi)用的1%的醫(yī)療費(fèi)用，為占世界人口22%的人口提供較高水平的醫(yī)療保障。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，1978年中國(guó)衛(wèi)生總支出110.21億元，其中政府財(cái)政支出占比32.16%，社會(huì)（指事業(yè)、企業(yè)等）支出占比47.41%，居民個(gè)人支出占比為20.43%。從政府（包括社會(huì)）支出占比79.57%與個(gè)人支出占比20.43%兩個(gè)指標(biāo)看，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保障水平高于不少高福利的資本主義國(guó)家，切實(shí)體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。

改革開(kāi)放之后，中國(guó)的市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)已經(jīng)不再適合從前的醫(yī)療體制，因此開(kāi)始了時(shí)間跨度長(zhǎng)，經(jīng)費(fèi)消耗大的醫(yī)療體制改革。中國(guó)醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是建立在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下新型的醫(yī)療衛(wèi)生體系。但是新型的醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立需要大量資金投入來(lái)支撐，醫(yī)改無(wú)一例外是需要巨額的成本消耗。

根據(jù)國(guó)家有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，2009年—2013年，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)達(dá)30682億元，年均增長(zhǎng)24.4%，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政的比重從2008年的4.4%提高到2013年的5.9%。2014年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排10071億元，比2013年執(zhí)行數(shù)增長(zhǎng)10.5%。在醫(yī)療改革的巨額融資過(guò)程中，政府面臨以下選擇：要么大幅度增加直接投資金額；要么制定政策，以市場(chǎng)換資金，通過(guò)開(kāi)放醫(yī)療市場(chǎng)，吸引社會(huì)資金參與新型醫(yī)療體系建設(shè)。但是政府的財(cái)政實(shí)力是有限的，不可能繼續(xù)大幅度投入在醫(yī)療衛(wèi)生上。就算政府財(cái)政預(yù)算年年增加，但總趕不上衛(wèi)生總支出的增長(zhǎng)速度。醫(yī)療資金缺口年年加大，居民個(gè)人在醫(yī)療上的支出也在增加。所以在不能完全依靠政府財(cái)政的情況下，開(kāi)放醫(yī)療市場(chǎng)，引進(jìn)社會(huì)資金成了政府面臨的唯一有效的選擇。只重視醫(yī)療體制改革，忽視醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放，未能拓寬醫(yī)療資金融資渠道，導(dǎo)致醫(yī)療資源的短缺。沒(méi)有足夠的改革資金，醫(yī)療改革是無(wú)法取得成功的。

3、醫(yī)方自身原因

（1）醫(yī)療服務(wù)安全的不穩(wěn)定性。醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量保證最近十年里成為一個(gè)全球性的話題。澳大利亞1995年的全國(guó)調(diào)查中就發(fā)現(xiàn)至少有16.6%的患者在接受醫(yī)療診治過(guò)程中有不同程度的遭受醫(yī)療傷害的經(jīng)歷。醫(yī)療服務(wù)這個(gè)話題很大、很廣泛，但作為醫(yī)院的服務(wù)誰(shuí)都知道，是天天都能遇到的問(wèn)題，也是醫(yī)院經(jīng)常抓，抓的最緊、用時(shí)最多的事情，又是最不容易做好的一項(xiàng)工作。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源正處在短缺、社會(huì)醫(yī)療保障水平較低時(shí)期，醫(yī)患矛盾突出而錯(cuò)綜復(fù)雜，一旦出現(xiàn)問(wèn)題甚至?xí)绊懙结t(yī)院正常工作秩序。

（2）醫(yī)患溝通欠缺。在醫(yī)院看到最多的情況便是排隊(duì)、等候，好不容易等到被叫號(hào)，時(shí)常進(jìn)去和醫(yī)生交流不超過(guò)十分鐘處方就被開(kāi)了出來(lái)讓患者出去領(lǐng)藥。產(chǎn)生此種現(xiàn)象的原因很大程度上是因?yàn)榇筢t(yī)院的醫(yī)生每天工作量十分繁重，一個(gè)醫(yī)生一上午看幾十個(gè)病人已經(jīng)是約定俗成的規(guī)矩，因此，常常是病人還沒(méi)有將病情描述清楚，醫(yī)生草草的看了看患處，就將處方都開(kāi)出來(lái)了，這也許一方面是醫(yī)術(shù)精湛的表現(xiàn)，但是這又何嘗不是導(dǎo)致患者嚴(yán)重不信任醫(yī)生處方的原因呢。

（3）醫(yī)療資源分配不合理。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上聯(lián)下沉成為了今年醫(yī)療界的熱詞，其主要含義就是促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，小病進(jìn)社區(qū)，大病才進(jìn)醫(yī)院，減輕大醫(yī)院的壓力?，F(xiàn)在許多患者不信任社區(qū)醫(yī)院和其他規(guī)模較小的醫(yī)院，頭疼腦熱都要去大醫(yī)院看病，這其實(shí)在另一個(gè)層面上是強(qiáng)占了公共資源。也造成了醫(yī)患關(guān)系緊張的問(wèn)題總是集中出現(xiàn)在大醫(yī)院的原因：基數(shù)大，發(fā)生的頻率也會(huì)大。當(dāng)前，很多人已經(jīng)習(xí)慣了“小病大看”，這樣一來(lái)，多數(shù)專家大部分時(shí)間看的都是常見(jiàn)病，造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，并且造成專家無(wú)法在日常診斷上改進(jìn)技術(shù)。而且，首診往往需要進(jìn)行一系列檢查，缺乏檢查結(jié)果，專家也很難做出診斷。因此，患者應(yīng)首先選擇普通醫(yī)院掛普通號(hào)，有醫(yī)生來(lái)判斷是否需要去大醫(yī)院就診或掛專家號(hào)，這樣既能節(jié)約醫(yī)療資源，讓大專家的時(shí)間用于真正需要的患者，也可使患者就醫(yī)更加便利和準(zhǔn)確。

4、醫(yī)療行業(yè)的特殊性宣傳力度不夠的原因

由于一些新聞媒體對(duì)醫(yī)院工作的特殊性不夠了解，對(duì)醫(yī)療糾紛的報(bào)道有“夸大”現(xiàn)象，使醫(yī)院十分被動(dòng)，不管在工作還是在社會(huì)影響上都產(chǎn)生了許多的負(fù)面影響。按理來(lái)說(shuō)，新聞媒體是社會(huì)輿論導(dǎo)向和社會(huì)監(jiān)督的重要部門，要消除人民群眾對(duì)醫(yī)院工作認(rèn)識(shí)上的偏差和誤解，首先要消除新聞媒體對(duì)醫(yī)院工作認(rèn)識(shí)上的偏差和誤解。從多種渠道加強(qiáng)與新聞媒體的溝通，為醫(yī)院創(chuàng)造一個(gè)良好的社會(huì)環(huán)境。另外，新聞媒體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生特別是醫(yī)患矛盾的宣傳報(bào)道中，除發(fā)揮監(jiān)督作用外，也發(fā)揮著重要的教育功能，而且這種教育功能不同于一般的公眾教育，必須遵守平衡準(zhǔn)則，大眾媒體“不應(yīng)充當(dāng)?shù)赖麓蚴?，不是社?huì)警察，只是一個(gè)歷史記錄者?！毙侣劽襟w有義務(wù)進(jìn)行客觀、公正、負(fù)責(zé)任的報(bào)道。同時(shí)，衛(wèi)生系統(tǒng)也要加大對(duì)醫(yī)院的相關(guān)政策、知識(shí)的宣傳報(bào)道，使公眾逐步了解醫(yī)療職業(yè)是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，隨著高新技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運(yùn)用，這個(gè)特點(diǎn)更加突出。醫(yī)療工作的這一特殊性，決定了醫(yī)療結(jié)果的不可測(cè)性。作為患者及其家屬一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛可以按照有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行協(xié)商、調(diào)解甚至訴訟，不要采取過(guò)激行為。作為醫(yī)院要科學(xué)公正地來(lái)處理醫(yī)療糾紛，按照《條例》規(guī)定做好各項(xiàng)善后工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大對(duì)自身的正面宣傳，樹(shù)立良好的社會(huì)形象，增進(jìn)社會(huì)對(duì)醫(yī)院工作的理解和支持。

二、緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的對(duì)策

1、完善糾紛第三方調(diào)解機(jī)制

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解是指醫(yī)療糾紛發(fā)生后，糾紛雙方當(dāng)事人在第三方的協(xié)調(diào)、幫助、促進(jìn)下，進(jìn)行談判、商量，取得一致意見(jiàn)，消除爭(zhēng)議，簽署調(diào)解協(xié)議，建立新的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。在筆者看來(lái)，第三方調(diào)解與訴訟相比稍勝一籌的是，訴訟是建立在“對(duì)抗”基礎(chǔ)上的解決方式，無(wú)法避免的會(huì)造成雙方意見(jiàn)難以統(tǒng)一。而第三方調(diào)解機(jī)制中第三方的介入可以很好地搭建一個(gè)雙方交流的平臺(tái)，探求協(xié)議達(dá)成的“關(guān)鍵點(diǎn)”。雙方壓力可以得到緩解，關(guān)系也可以相對(duì)融洽。

“第三方調(diào)解”國(guó)際上普遍做法有二：一是醫(yī)師購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，彼此共擔(dān)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)；二是醫(yī)務(wù)人員行業(yè)協(xié)會(huì)參與醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。且調(diào)解的費(fèi)用通常也由醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任公司支付，患方求助時(shí)，幾乎不用支付費(fèi)用。若患者對(duì)調(diào)解機(jī)構(gòu)處理結(jié)果不滿，仍可以向法院提起訴訟。我國(guó)的第三方調(diào)解基本是寄托于“醫(yī)調(diào)委”，2013年12月8日，司法部副部長(zhǎng)、黨組成員郝赤勇在全國(guó)醫(yī)患糾紛調(diào)處工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上講話時(shí)指出目前，全國(guó)共建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)1358個(gè)，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作室1074個(gè)，專職人民調(diào)解員1.5萬(wàn)人，兩年來(lái)，累計(jì)化解各類醫(yī)療糾紛近10萬(wàn)件。但“醫(yī)調(diào)委”的地位卻不受法律認(rèn)可，并且只有衛(wèi)生部門才有調(diào)解資格。這樣很容易在調(diào)解過(guò)程中受到質(zhì)疑，因此，盡快制訂或者在現(xiàn)有的“條例”上完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的相關(guān)法律顯得尤為重要。

2、建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度

投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)方轉(zhuǎn)移執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛的有效方式。強(qiáng)制性地給醫(yī)生買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)在歐美國(guó)家是很普遍的現(xiàn)象，是一種常態(tài)。但是，在我國(guó)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的覆蓋率較低。我國(guó)政府有必要將強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生制度中的一項(xiàng)重點(diǎn)制度來(lái)建立，規(guī)定全國(guó)各地醫(yī)院必須參保，從而保證投保率。這樣，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)公司承保因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成的患者人身?yè)p害，不僅包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者身體上的傷殘、疾病、死亡所需要進(jìn)行的損害賠償，還包括了精神損害賠償。這樣的規(guī)定防止了巨額的精神損害賠償給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的經(jīng)濟(jì)上的壓力。

3、加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)與保障

要解決這一問(wèn)題，固然需要深化醫(yī)療體制改革和加大政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入等措施，但更需要以醫(yī)療為中心提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。這是醫(yī)院長(zhǎng)期過(guò)程中形成的基本功。美國(guó)的健康改善研究所在2006年還提出了如何在組織和管理層面保證醫(yī)療安全性的八條建議：（1）將醫(yī)療安全保障作為醫(yī)療服務(wù)的最基本戰(zhàn)略，安排好基礎(chǔ)設(shè)施；（2）將所有利益相關(guān)者納入到維護(hù)和改善醫(yī)療安全性的工作中；（3）通過(guò)培訓(xùn)和交流建立一個(gè)新的企業(yè)文化；（4）建立起測(cè)量和醫(yī)療安全保障的指標(biāo)和監(jiān)督機(jī)制；（5）長(zhǎng)時(shí)間跟蹤并測(cè)量工作情況、加強(qiáng)分析；（6）對(duì)受醫(yī)療事故影響的醫(yī)療工作者、患者及其家屬提供及時(shí)的援助；（7）將醫(yī)療安全保障的全過(guò)程實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化；（8）根據(jù)實(shí)際情況對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行重組并改善系統(tǒng)的可靠度。筆者認(rèn)為，雖然上述是對(duì)美國(guó)的建議，但是這些建議在我國(guó)同樣適用，并且也是頗為重要的。因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療行業(yè)在服務(wù)與保障這一項(xiàng)上依然做的很不夠

三、結(jié)語(yǔ)

有關(guān)醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)問(wèn)題，我們可以向西方醫(yī)療制度更成熟的國(guó)家學(xué)習(xí)，當(dāng)然，并不是說(shuō)西方國(guó)家就不存在這些問(wèn)題，而是他們接觸的比我們?cè)?，站在巨人的肩膀上可以看到什么樣的世界，也只能通過(guò)我們自己的數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)來(lái)探索。但是我相信，只要找到了問(wèn)題的癥結(jié)，解決這些問(wèn)題的有效方法的發(fā)現(xiàn)也是指日可待的。

[1]張琪、朱俊生、李文中等：醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2011.

[2]魚小輝：我國(guó)醫(yī)療體制改革的困境與出路[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2006（5）.

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