孟春力，周成亮

(內蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院骨科，內蒙古 呼倫貝爾 021008)

腰椎管狹窄癥是由于黃韌帶肥厚增生、小關節(jié)增生內聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導致的腰椎中央管、神經根管或側隱窩狹窄引起其中內容物——馬尾、神經根受壓而出現相應的神經功能障礙。在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的疾病之一。目前，椎板切除減壓+椎間融合內固定術是臨床上應用最為廣泛的治療方法，能夠取得確切的近期療效，但是由于解剖結構破壞較大、遠期療效并不理想。因此，尋找合適而有效的手術方式對于腰椎管狹窄癥的治療具有積極的臨床價值。本研究比較分析了有限椎板切除椎板減壓術與全椎板切除椎間融合內固定術治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2011年1月至2012年12月在內蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院骨科接受手術治療的75例腰椎管狹窄癥患者納入研究，所有患者均根據臨床癥狀、體征和影像學檢查確診。上述患者中35例接受有限椎板切除椎板減壓術治療(觀察組)，其中男21例、女14例，年齡42～58(48.5±6.2)歲；40例患者接受全椎板切除椎間融合內固定術治療(對照組)，其中男24例、女16例，年齡40～57(47.9±5.9)歲。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1觀察組 給予有限椎板切除椎板減壓術治療，全身麻醉后取俯臥位，取后正中切口進入，暴露椎體后妥善保護棘上及棘間韌帶，并根據術前影像學定位選擇狹窄節(jié)段對應的椎板，用咬骨鉗咬除椎板至關節(jié)突部位，并根據術中具體情況咬除部分黃韌帶及棘突基底部分骨質。

1.2.2對照組 給予全椎板切除椎間融合內固定術，全身麻醉后取俯臥位，取后正中切口進入，暴露椎體后，首先在病變節(jié)段上下相鄰的椎體打入兩對椎弓根釘，切除病變節(jié)段椎體的棘突、椎板及棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。妥善減壓后，安裝縱向連接棒將椎弓根釘固定牢固。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院總時間及住院總費用。

1.3.2腰痛情況 術前1 d和術后1個月、6個月、1年時，采用JOA下腰痛評分系統(tǒng)(JOA Low Back Pain Scoring Systerm)、疼痛數字評價量表(numerical rating scale，NRS)評價患者的腰痛情況，并計算改善率=[(術前評分-術后評分)/(15-術前評分)]×100%[1]。

2 結 果

2.1兩組患者的手術相關指標的比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院總時間及住院總費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表1)。

表1 兩組腰椎管狹窄癥患者手術相關指標的比較

觀察組：接受有限椎板切除椎板減壓術治療；對照組：接受全椎板切除椎間融合內固定術治療

2.2兩組患者治療后臨床癥狀改善率的比較 術后1個月，兩組患者改善率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月、1年時，觀察組患者的改善率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且對照組患者術后6個月、1年時的改善率均低于術后1個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

2.3兩組患者治療前后腰痛情況的比較 術前兩組患者腰痛評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1個月、6個月、1年時兩組患者的NRS評分低于術前、JOA評分高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且術后1個月兩組患者腰痛評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后6個月、1年時觀察組的NRS評分低于對照組、JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表2 兩組腰椎管狹窄癥患者治療后臨床癥狀改善率的比較

觀察組：接受有限椎板切除椎板減壓術治療；對照組：接受全椎板切除椎間融合內固定術治療

表3 兩組腰椎管狹窄癥患者治療后腰痛情況的比較 (分)

觀察組：接受有限椎板切除椎板減壓術治療；對照組：接受全椎板切除椎間融合內固定術治療

3 討 論

腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的疾病之一，主要的處理方法包括保守治療和手術治療。相關的臨床研究認為，與腰椎間盤突出癥不同，腰椎管狹窄癥的保守治療效果并不理想，Weinstein等[2]的研究表明，腰椎管狹窄癥非手術治療后腰痛癥狀的改善率不足30%。因此，治療腰椎管狹窄癥的關鍵是通過手術解除神經根或中央椎管受到的壓迫。目前臨床上最廣泛采用的減壓手術方式是全椎板切除術，能夠通過對切除椎板及其周圍的棘突、棘間韌帶、小關節(jié)等結構來達到椎管減壓的效果[3]。雖然切除范圍較廣，會影響腰椎支持結構的穩(wěn)定性及運動單元的功能[4]，但是近年來隨著內固定技術和材料的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的全椎板切除術已發(fā)展為全椎板切除+椎間融合內固定術，能夠在椎管減壓的基礎上保證腰椎的支持和運動功能[5]。

盡管如此，全椎板切除+椎間融合內固定術治療過程中仍有不可忽視的不足之處，主要包括手術費用較高、切除范圍廣、手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、遠期療效不理想等[6]。因此，選擇合理的手術方式對于腰椎管狹窄癥的治療具有積極的臨床價值。Larocca等[7]在1974年首次提出了椎板切除膜的概念，并逐步在此基礎上發(fā)展為有限椎板切除椎板減壓術。

有限椎板切除椎板減壓術應用于治療椎管狹窄癥的最大優(yōu)勢在于切除范圍較小、對椎體結構破壞小、無需輔助椎間融合內固定治療[8]。該手術方式切除的范圍包括狹窄對應節(jié)段的部分椎板、棘突、黃韌帶以及關節(jié)突的底部，同時保留了棘間韌帶、雙側小關節(jié)囊以及部分椎板[9]。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院總時間及住院總費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明接受有限椎板切除椎板減壓術治療的患者手術創(chuàng)傷較小、術后恢復較快、總體費用較低。

在此基礎上，本研究還比較分析了兩組患者的腰痛改善情況，旨在探討有限椎板切除椎板減壓術能否在減小手術創(chuàng)傷、降低手術費用的基礎上保證手術效果。通過腰痛改善率的比較可知，在術后1個月兩組患者的腰痛情況均得到了改善、改善率在61%左右，且兩組患者腰痛改善率比較差異無統(tǒng)計學意義；而在術后個6月和1年的隨訪過程中，觀察組患者的改善率仍保持在61%左右、與術后1個月比較差異無統(tǒng)計學意義，而對照組患者的改善率顯著降低、與術后1個月比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明兩種手術方式能夠取得相當的近期療效(術后1個月)，但是有限椎板切除椎板減壓術更有利于遠期療效的維持(術后6個月、1年)。

為了進一步確認有限椎板切除椎板減壓術的近期療效和遠期療效，分別采用了NRS量表和JOA量表來評價患者術前和術后的腰痛程度，通過分析可以發(fā)現兩個量表所得到的結果一致，均能夠說明兩組患者在術后1個月時腰痛程度的差異無統(tǒng)計學意義，而在術后6個月和1年時觀察組患者的腰痛程度已弱于對照組。這就反映了有限椎板切除椎板減壓術的遠期療效更為確切。

綜上所述，與全椎板切除椎間融合內固定術相比，有限椎板切除椎板減壓術能夠取得相當的近期療效，且手術創(chuàng)傷更小、術后恢復更快、遠期療效更理想，是治療腰椎管狹窄癥的理想手術方式。

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