韋 麗，張 進

(寶雞市人民醫(yī)院腎內科, 陜西 寶雞 721000)

糖尿病是臨床常見的內分泌疾病，晚期可導致腎臟并發(fā)癥，出現糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)。DN患者的腎臟功能受損，出現蛋白尿、腎臟濾過功能降低等，若不及時治療則將走向腎衰竭[1]。尿蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)達到24 h 30～300 mg被認為是診斷DN的標志，從微量白蛋白尿到臨床蛋白尿大約需要9年，早期干預和積極治療能有效阻止或延緩白蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展，甚至完全逆轉。本研究采用骨化三醇聯(lián)合厄貝沙坦治療早期DN，探討骨化三醇聯(lián)合厄貝沙坦治療早期DN的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2013年2月寶雞市人民醫(yī)院收治的早期DN患者68例，均符合臨床早期DN的診斷標準[2]：連續(xù)3個月、連續(xù)2次尿檢UAER為24 h 30～300 mg；排除標準：①妊娠期、哺乳期婦女；②藥物或其他腎臟疾病導致的尿蛋白增高；③原發(fā)性高血壓、心力衰竭以及不能按規(guī)定用藥的患者。根據治療方法將患者分為厄貝沙坦組(單純使用厄貝沙坦治療的)及聯(lián)合治療組(聯(lián)合使用骨化三醇和厄貝沙坦的)，每組34例。聯(lián)合治療組中男16例、女18例，年齡48～72(64.3±7.3)歲，病程4～13(7.4±1.7)年；厄貝沙坦組中男18例、女16例，年齡42～73(62.3±7.5)歲，病程5～16(8.4±2.6)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，且患者知情同意本次研究并簽署知情同意書。

1.2治療方法 所有患者均給予健康教育、飲食指導、口服降糖藥物等綜合治療。厄貝沙坦組患者在綜合治療的基礎上口服厄貝沙坦(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20030016，規(guī)格75 mg/片)，每日150 mg，4周為1個療程；聯(lián)合治療組在厄貝沙坦組治療的基礎上加用骨化三醇(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字：J20100056，規(guī)格0.25 μg/粒)，每日0.25～0.5 μg，早、晚飯前口服，4周為1個療程。

1.3觀察指標

1.3.1治療效果 觀察兩組患者治療后的臨床療效，顯效：患者臨床癥狀明顯改善，24 h尿蛋白定量恢復正常，血漿白蛋白升高；有效：患者臨床癥狀有所改善，24 h尿蛋白定量下降，血漿白蛋白無變化；無效：患者臨床癥狀無改變甚至惡化，24 h尿蛋白定量升高，血漿白蛋白降低?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2血清肌酐、肌酐清除率及24 h尿蛋白 觀察并比較兩組患者治療后血清肌酐、肌酐清除率及24 h尿蛋白定量情況。

1.3.3炎性因子水平 觀察兩組患者治療后炎性因子的水平，包括超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TGF-α)、纖溶酶原激活物抑制物1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)、結締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)等。

2 結 果

2.1兩組早期DN患者治療后臨床效果比較 治療4周后的總有效率，聯(lián)合治療組為97.06%，厄貝沙坦組為82.35%,聯(lián)合治療組的療效顯著高于厄貝沙坦組(Z=-2.415，P=0.016)(表1)。

表1 兩組早期DN患者治療后療效的比較 [例(%)]

2.2兩組早期DN患者治療4周后血清肌酐、肌酐清除率及24 h尿蛋白定量情況比較 聯(lián)合治療組患者治療后血清肌酐、24 h尿蛋白定量均顯著少于厄貝沙坦組(P<0.05)，肌酐清除率顯著高于厄貝沙坦組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組早期DN患者治療后血清肌酐、肌酐清除率及24 h尿蛋白定量情況的比較

2.3兩組早期DN患者治療后炎性因子水平的比較 聯(lián)合治療組患者治療后hs-CRP、IL-6、TGF-α、PAI-1、CTGF的水平均顯著低于厄貝沙坦組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組早期DN患者治療后炎性因子水平的比較

3 討 論

DN是糖尿病慢性微血管病變的一種，也是導致慢性糖尿病患者殘疾甚至死亡的重要原因之一。在2型糖尿病患者中，除心腦血管疾病外，DN是第2位高發(fā)病[3]。在歐美國家，因DN導致慢性腎功能不全而需血液透析或腎移植的患者占透析或腎移植患者的1/3；在我國，也占相當大的比例[4]。DN的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前已知的是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結果[5]。糖尿病患者在疾病早期即可出現腎臟的增生肥大，此時組織結構尚無異常，但腎小球濾過率增高20%～40%，腎小球高濾過與DN的形成和發(fā)展顯著相關[6]。

DN患者早期有微量蛋白尿，隨著疾病的進展，腎臟功能逐步降低，晚期將進展至腎衰竭，后果嚴重。在DN發(fā)展過程中，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性的增加起到了重要的促進作用[7]，因此對早期DN患者進行治療時，選擇降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性的藥物是一種有效的治療方式[8]。厄貝沙坦可有效阻斷血管緊張素受體，降低血壓、增加腎臟血流灌注、改善腎小球膜通透性、增加腎小球濾過率，以此改善患者的腎臟血流動力學，減少尿液中蛋白質的排出，降低對腎功能的進一步損傷[9]。DN也被認為是一類炎癥性疾病，在DN中，腎小球內皮細胞損傷，大量免疫復合物沉積，導致腎小球硬化、系膜細胞增生，進而促進白細胞增多，其通過釋放超氧化物及蛋白水解酶而導致組織損傷[10]。骨化三醇可通過抑制多聚二磷酸腺苷核苷酸聚合酶而發(fā)揮抗炎作用，調節(jié)機體免疫反應，有效降低患者的蛋白尿[11]。由于DN患者腎臟功能的破壞是漸進性的，所以必須在早期采取積極有效的治療措施，目前多倡導從發(fā)病機制的角度聯(lián)合用藥，力求療效最大化，其也是目前的研究熱點。本研究發(fā)現，聯(lián)合治療組的療效顯著高于厄貝沙坦組(P<0.05)，聯(lián)合用藥能從不同的角度遏制疾病的進展，因而具有更好的治療效果[12]；聯(lián)合治療組患者治療后血清肌酐及24 h蛋白尿定量顯著低于厄貝沙坦組，而肌酐清除率則顯著高于厄貝沙坦組，可見聯(lián)合用藥可有效改善患者腎功能；聯(lián)合治療組患者接受治療后血清炎性因子的水平均顯著降低，可見聯(lián)合用藥可有效降低患者炎性因子的水平，有助于疾病的康復。

綜上所述，聯(lián)合使用骨化三醇及厄貝沙坦可以有效治療早期DN，其可改善腎功能，降低炎性因子水平，值得臨床推廣使用。

[1] 劉文星,馬承紅,王曉軍.厄貝沙坦聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療早期糖尿病腎病的臨床研究[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2008,24(4):233-234.

[2] 王和強,王玉梅,凌湘力.穴位埋線對糖尿病大鼠腎臟早期病變的保護作用[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2011,33(5):35-37.

[3] 陸再英,鐘南山.糖尿病內科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:776.

[4] 吳曉秋.糖尿病腎病的中醫(yī)藥研究進展[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2009,31(3):66-68.

[5] 沈和榮.疏血通與依那普利聯(lián)合治療糖尿病腎病療效的比較[J].醫(yī)學綜述,2013,19(24):4545-4547.

[6] 謝輝,劉長波,黃霖,等.厄貝沙坦聯(lián)合降糖保腎方治療早期糖尿病腎病大鼠的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2009,10(5):392-395.

[7] Yoo TH,Li JJ,Kim JJ,etal.Activation of the renninangiotensin system within podicytes in diabetes[J].Kidney Int,2007,71(10):1019-1027.

[8] 郝玉杰,徐雅鵬,王運紅,等.腎康注射液聯(lián)合厄貝沙坦對63例早期糖尿病腎病患者的療效分析[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2011,17(3):337-338.

[9] 朱建輝.鹽酸小檗堿聯(lián)合厄貝沙坦治療中老年早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2010,8(5):512-515.

[10] Bikle D.Nonclassic actions of vitamin D[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94(1):26-34.

[11] 朱晗玉,張冬,耿文佳,等.1,25-二羥維生素D3治療對早期糖尿病腎病相關炎性因子的影響[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(1):12-13.

[12] 周奕菁,徐宏.1,25-二羥維生素D3聯(lián)合ARB治療早期糖尿病腎病療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2013,14(1):60-62.