哈秀民，徐九峰，李玉祥，聞春艷

(1．首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，北京102100;2．吉林油田總醫(yī)院骨一科，吉林松原138000;3．吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院病理科，長春130033)

隨著現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，工業(yè)機(jī)械化程度越來越高、交通事故不斷增多，造成多發(fā)骨折、聯(lián)合損傷屢見不鮮，創(chuàng)傷的嚴(yán)重和復(fù)雜性也在逐年上升［1］。多發(fā)性骨折較單純性損傷在診斷與處理上均較復(fù)雜，本文采用早期診斷的手段和內(nèi)固定治療的方式，旨在減少多發(fā)骨折的致殘率、病死率及并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組87例，男68例，平均年齡(32.3±1.6)歲，女19例，平均年齡(29.5±2.7)歲。致傷原因:交通事故致傷63例，擠壓致傷13例，高處墜落傷11例;開放性骨折37例(52處)，下肢多發(fā)骨折共179處;失血性休克40例，顱腦損傷11例，內(nèi)臟損傷15例，脊髓損傷4例，合并其他部位骨折34例，合并下肢主要血管損傷2例。

1.2 早期診斷 除常規(guī)手段檢查，為防止漏診、提高早期診斷水平的方法，一般歸納為5點(diǎn):1)對危重病人仔細(xì)而全面的檢查是減少診斷延誤的關(guān)鍵。2)對顱腦損傷有意識障礙的病人在及時拍攝頭顱、頸椎X線片及CT檢查的同時，不能忽視對胸腹部及四肢的檢查。3)對疑有胸腹內(nèi)臟損傷的病人應(yīng)立即拍攝胸片和腹平片、穿刺及B超檢查。4)在拍攝骨干骨折X線片時至少包括1個可能涉及的關(guān)節(jié)。5)要加強(qiáng)臨床醫(yī)生的素質(zhì)培養(yǎng)及工作責(zé)任心，并養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣以及減少診斷的延誤。

1.3 早期治療 首先處理危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，再多發(fā)傷搶救中首要的是挽救患者生命，同時應(yīng)早期積極手術(shù)固定骨折，延期處理會加重病人的痛苦及骨折處理的難度，并延誤肢體功能恢復(fù)的時間。

1.4 治療方法 179處骨折中175處行內(nèi)固定術(shù)，其中急診手術(shù)78處，1周內(nèi)手術(shù)69處、2周內(nèi)手術(shù)25處、3周內(nèi)手術(shù)3處。4處3周后手術(shù)者中:2例因病情危重不能手術(shù)治療。多發(fā)骨折內(nèi)固定方式的選擇除考慮骨折部位、類型外，還要考慮患者的全身狀況，以及肢體的軟組織情況，只要能夠同時滿足骨折穩(wěn)固固定，軟組織及骨折部位血運(yùn)損傷小，操作簡單合理，手術(shù)時間短，患者痛苦小等要求的內(nèi)固定材料和方法，就一定可以取得良好的療效。

2 結(jié)果

2.1 早期診斷結(jié)果 87例病患中無1例漏診、誤診、搶救及時，其中1例死于顱腦損傷，生存率98.9%。

2.2 早期治療結(jié)果 86例獲隨訪6～24個月，根據(jù)疼痛、骨折愈合、畸形、下肢負(fù)重功能及關(guān)節(jié)活動度等指標(biāo)［2］判定治療結(jié)果。療效優(yōu)良:71例，差:15例。并發(fā)癥:截肢1例，術(shù)后感染1例，畸形愈合2例，延遲或不愈合6例，關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直3例，內(nèi)固定物斷裂1例，去內(nèi)固定后再骨折1例，無褥瘡及典型脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 內(nèi)固定時機(jī) 只要病情允許，骨折的復(fù)位:內(nèi)固定時間愈早愈好，力爭一次一處或多處骨折的穩(wěn)固固定，利于防止器官衰竭等其他并發(fā)癥、便于護(hù)理和早期康復(fù)治療。本組175處骨折均在傷后3周內(nèi)行內(nèi)固定治療，占97.8%，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)了多發(fā)骨折中早期內(nèi)固定治療的優(yōu)點(diǎn)。

3 討論

3.1 診斷 多發(fā)骨折的傷勢估計與正確診斷多發(fā)骨折常由強(qiáng)大的直接與間接暴力所造成，首先表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)受到創(chuàng)傷威脅，出現(xiàn)不同程度的綜合反應(yīng)，心血管、呼吸、代謝、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌對機(jī)體發(fā)生應(yīng)急反應(yīng)，使血壓一度下降，反應(yīng)退鈍，要清醒地認(rèn)識到是否有出血性及創(chuàng)傷性休克的存在;其次按損傷的嚴(yán)重程度、性質(zhì)、部位、骨折類型詳細(xì)檢查，排除其他系統(tǒng)臟器的損傷。根據(jù)我院87例多發(fā)骨折分析，跌撲傷、機(jī)器絞傷以同側(cè)飛上臂及前臂或雙側(cè)前臂多見;交通事故傷以同側(cè)上下肢，交叉上下肢或雙下肢雙小腿傷多見;高空作業(yè)及砸傷以脊柱、單下肢或雙跟骨為主;惡性事故以骨盆及臟器損傷多見［3-4］。故應(yīng)根據(jù)不同損傷機(jī)制和部位對失血量、休克程度和全身狀況作出估計，避免造成誤診及漏診。

3.2 多發(fā)骨折的處理原則 目前對多發(fā)骨折早期采取手術(shù)治療早已成為共識［5-6］。處理原則:首先以搶救休克、保全生命為主，最大程度地減少致殘率和病死率。創(chuàng)傷的處理順序，保護(hù)其他系統(tǒng)臟器的功能恢復(fù)，給骨折愈合、組織修復(fù)創(chuàng)造有利條件，其總的原則是復(fù)位、內(nèi)、外固定及功能鍛煉。應(yīng)從以下兩方面考慮，一是損傷后全身與局部情況變化的觀察，休克期愈長，其系統(tǒng)功能恢復(fù)愈差，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性成正比;二是根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備條件、醫(yī)療器械及醫(yī)生的技術(shù)力量，適當(dāng)選擇不同治療方法。完成骨折修復(fù)期的4個階段，即外傷炎癥期1～2周，骨痂形成期3～4周，骨痂成熟期5～6周，臨床愈合期7～8周。

3.3 內(nèi)固定的方式 目前帶鎖骨髓內(nèi)針固定已成為首選固定方法，具有適用范圍廣、創(chuàng)傷小、固定牢靠，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但對骨端有裂隙的骨折以兒童、青少年骨干骨折，仍是帶鎖髓內(nèi)針的相對缺陷，可選用外固定架及鋼板等固定［7-8］。多發(fā)骨折常有不同程度的軟組織損傷，開放骨折初期傷口的清創(chuàng)處理非常重要，對于預(yù)防感染，保障骨折愈合，恢復(fù)肢體功能有非常重要的價值，清創(chuàng)必須徹底外露骨質(zhì)盡可能覆蓋，或Ⅱ期選用肌覆蓋，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理應(yīng)用抗生素這些都是促進(jìn)傷口愈合，減少感染機(jī)會的措施。在整個治療中主動與被動活動相結(jié)合，循序漸進(jìn)、充分發(fā)揮肌肉的內(nèi)在動力，保持骨折的穩(wěn)定，以加速骨折愈合及軟組織關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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