張海巖，顧立群，石 麗，茅聞婧，陳 琳，肖秀麗*

(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科，上海201900;2.上海市嘉定區(qū)嘉定中醫(yī)醫(yī)院，上海201900)

肛裂是肛管皮膚全層縱行裂開形成的感染性潰瘍［1］。本病發(fā)病率約為4.12%，占肛腸疾病的第三位［2］。肛裂臨床表現主要為肛門疼痛、便血、便秘［3］。疼痛是肛裂的主要癥狀，表現為便時撕裂樣疼痛，具有周期性的特點。遷延日久多發(fā)展為陳舊性肛裂，常引起劇痛［4］，需采用手術治療［5］。

1 肛裂的發(fā)病機制

現代醫(yī)學認為，肛裂的形成與局部損傷、上皮角化、慢性感染、內括約肌痙攣及解剖因素等有關。肛裂的形成并非由單一因素所致，而是多種因素相互作用的結果［6］。肛裂的近代概念認為肛裂是一缺血性潰瘍，是因內括約肌痙攣誘發(fā)肛后血供嚴重不足所致［7］。幾乎所有慢性肛裂均伴有內括約肌高張力和高肛壓，內括約肌痙攣導致肛門內括約肌壓力增高，內括約肌高張力誘發(fā)肛管后中線供血不足，從而使皮膚黏膜層的灌注壓降低，導致缺血性潰瘍，是肛裂的本質［8］。

2 肛裂的治療

對肛裂的治療，人們經過長期的研究。隨著對肛裂病理生理的研究不斷深入，手術治療在逐漸減少，而更傾向于應用藥物保守治療。當保守治療效果不佳，遷延日久，多發(fā)展為陳舊性肛裂，常引起劇痛［5］。嚴重影響患者生活質量，往往必須采用手術療法治療［3］。國內外學者對治療陳舊性肛裂的術式手術切口位置、切斷括約肌組織的范圍、手術開放或閉合進行研究。國內學者還針對切斷括約肌組織方式改良進行研究。各種手術方法治療的主要目的是緩解內括約肌痙攣，降低肛管壓力，同時減少手術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 切口位置 肛裂手術切口位置對術后創(chuàng)面出血、疼痛及愈合時間有一定的影響。肛裂手術切口位置有采用后位，也有采用側位切除者。有研究［9］探討后位內括約肌切斷術治療陳舊性肛裂，手術于肛門后中位切開皮膚，上至齒線上0.5 cm，下至肛緣外3 cm，切斷部分外括約肌皮下部與部分增厚內括約肌。試驗觀察84例患者，平均住院時間11.4 d，經過2個月至1年的隨訪，無復發(fā)。任華丁等［10］研究側位內括約肌切斷術，手術方法為先行擴肛，后于肛門外約0.5 cm截石位5點或7點處作縱行切口約1 cm長，挑斷括約肌，使緊縮的環(huán)行束完全松解至容納3～4指，修剪陳舊性肛裂邊緣，刮除增生組織。切口全層縫合2針。治療結果顯示，平均住院時間7 d，治愈率100%。隨訪3～12個月無復發(fā)。王筑等［11］對照研究內括約肌后正中切斷術與內括約肌側方切斷術臨床療效比較，結果表明，后正中切斷術組治愈率高于側方切斷術組，側方切斷術組疼痛程度低于后正中切斷術組，側方切斷術組創(chuàng)面愈合時間明顯短于后正中切斷術。

2.2 切斷肌組織的范圍 陳舊性肛裂手術切斷括約肌的范圍不僅與創(chuàng)面疼痛、愈合時間有關，如果切除不當還會導致大便失禁、尿失禁。Magdy M.A.等［12］研究陳舊性肛裂患者內括約肌切斷范圍與大便失禁發(fā)生的關系，前瞻隨機對照研究傳統(tǒng)側方內括約肌切斷術與保守內括約肌切斷術術后患者創(chuàng)面疼痛、愈合時間及大便失禁情況。傳統(tǒng)內括約肌切斷術括約肌切斷范圍達到齒線處，保守內括約肌切斷術在肛裂裂口處或裂口下方切斷括約肌。研究認為內括約肌切斷術后出現嚴重的大便失禁不常見。齒線處切斷括約肌較肛裂裂口處切斷括約肌疼痛減輕的更快，肛裂愈合的更快，但是齒線處切斷括約肌與明顯的術后大便失禁有關。Murd-Regadas S M等［13］認為括約肌切除的范圍及長度的多少與手術尿失禁有關，對此在三維超聲引導下，研究了女性肛裂患者行括約肌切除術長度及范圍的安全性，結果表明:女性患者括約肌切除術小于25%并且長度小于1 cm是安全的。

2.3 開放式手術與閉式手術 內括約肌切斷術仍是治療陳舊性肛裂的標準術式，但仍存在感染、出血與大便失禁的風險。Gyong-Suk K［14］研究側方內括約肌切斷術術后創(chuàng)面縫合與開放2種術式在術后近期與遠期術后并發(fā)癥的發(fā)生率情況。研究中2組患者經標準化的側方內括約肌切斷術，一組患者創(chuàng)面縫合，而另一組患者創(chuàng)面開放。結果2組患者肛裂愈合率無統(tǒng)計學意義。創(chuàng)面閉合組較創(chuàng)面開放組疼痛輕、術后感染發(fā)生率低、術后暫時性的大便失禁率發(fā)生率低。切口縫合的側方內括約肌切斷術在早期創(chuàng)面愈合中有利于減少術后并發(fā)癥。徐建平［15］研究閉式和開放式內括約肌側方切斷術治療陳舊性肛裂療效，其研究結果認為閉式側切術也能較好降低內括約肌張力，創(chuàng)口小愈合快，術后瘢痕小，不會破壞肛門形態(tài)，由于創(chuàng)面較小，術后疼痛較輕。由于閉式組的切口較小，創(chuàng)面引流較差，因此如果感染，易形成膿腫。

3 結論

內括約肌切斷術式手術中切口位置的爭議多集中在后位與側位，而后者在臨床應用較多，側位避開后正中(Minor三角)，避免了后位供血不良愈合遲緩，鎖孔畸形的弊端。根據手術創(chuàng)面縫合與否形成了開放式手術與閉式手術，創(chuàng)面縫合與否與術后創(chuàng)面感染、術后疼痛及肛裂愈合有關，認為開放性創(chuàng)面可減少創(chuàng)面感染概率，而對于術后疼痛閉合式術式更好，針對肛門松解的效果，存在切斷肌長度及范圍的爭議，國內內括約肌切斷術治療肛裂導致大便失禁報道少見。國外對于內括約肌切斷術治療肛裂導致大便失禁見諸報道，可能與人種差異以及手術差異相關。目前，內括約肌切斷術仍是肛裂手術的金標準［16］，國外研究［17］表明，內括約肌切除術治療肛裂仍存在一定風險，需要多中心隨機對照試驗及長期隨訪觀察。

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