阿依顯姑麗·卡地爾，徐蓮薇，李祥云

(1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200032;2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032)

李祥云教授是上海市名老中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)傳承班導(dǎo)師，行醫(yī)近50年，勤求古訓(xùn)，學(xué)理精深，博采眾長(zhǎng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)一些婦科奇難頑癥的治療更是獨(dú)樹一幟，是滬上中醫(yī)婦科的“多面手”。目前，中醫(yī)藥治療子宮肌瘤(UL)［1-2］在臨床上已取得了一定的療效。李師在學(xué)術(shù)上提出“腎虧瘀阻”的觀點(diǎn)，采用補(bǔ)腎益氣、祛瘀散結(jié)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法治療子宮肌瘤取得良好療效，除一般門診服用湯藥外，亦用于膏方治療。秦伯未［3］嘗謂:“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥”。膏方，亦稱膏劑、膏滋，是一種具有營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)和治療預(yù)防作用的內(nèi)服制劑，具有藥物濃度高、藥效穩(wěn)定、服用方便、便于攜帶等優(yōu)點(diǎn)。

1 “腎虛精虧、瘀血內(nèi)停”是子宮肌瘤病機(jī)的關(guān)鍵

子宮肌瘤屬中醫(yī)“癥瘕”病的范疇。《景岳全書·婦人規(guī)》所說:“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后。凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒或發(fā)怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血瘀，或積勞積弱，氣虛而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”。癥瘕的發(fā)生主要是由于抑郁發(fā)怒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血行澀滯，氣聚血凝，積而成癥;或經(jīng)期產(chǎn)后，血室正開，胞脈空虛，正氣不足，風(fēng)寒之邪乘虛而入，凝于血脈，滯留于胞宮，日久化熱，濕熱瘀阻不化，久而積聚成塊;或因房事不節(jié)，余血敗精交結(jié)內(nèi)阻，積聚不散，日久漸生癥瘕;亦可因積勞體弱，或先天腎虛或后天傷腎，氣虛血瘀，阻滯沖任胞宮，漸而成癥;或因飲食不節(jié)，脾胃受傷，或肝郁日久，乘犯脾土，運(yùn)化失職，致水濕內(nèi)停，凝而為痰，痰瘀互結(jié)，留于胞宮胞脈而成癥瘕。本病的發(fā)生主要是由于機(jī)體正氣不足，加之多種因素導(dǎo)致了臟腑虛弱，整體功能失調(diào)，尤其是肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)關(guān)系密切。

李師認(rèn)為，雖子宮肌瘤責(zé)之于肝、脾、腎功能失調(diào)，其根本原因在于腎。腎虛是導(dǎo)致“瘀血內(nèi)?！笔潜静〔C(jī)的關(guān)鍵所在，提出“腎虛精虧血少則成血瘀癥瘕”為子宮肌瘤的主要病機(jī)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。蓋一方面，氣為血帥，津賴氣化，腎氣不足，推動(dòng)乏力，易致氣滯血行失暢、津不正化，終致瘀血、痰濕形成。瘀血、痰濕又?；ソY(jié)為患，蘊(yùn)結(jié)成子宮肌瘤的邪實(shí)本體。另一方面，“邪之所湊，其氣必虛”，子宮肌瘤作為有形病邪積滯于人體內(nèi)，必耗傷正氣，進(jìn)一步加重瘀血、痰濕。因此子宮肌瘤之病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，或因虛致實(shí)，或因?qū)嵵绿摗?/p>

李師認(rèn)為，子宮肌瘤是一種慢性頑固性疾病，病機(jī)比較復(fù)雜，既有疾病造成的臟腑功能紊亂，同時(shí)兼夾有氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕阻、熱毒等不同的病理因素。針對(duì)子宮肌瘤的病因病機(jī)，李師將子宮肌瘤分為4個(gè)證型［4］，治療上采用整體調(diào)理、辨證辨病相結(jié)合，以補(bǔ)腎益氣、祛瘀散結(jié)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為治療大法，根據(jù)患者具體情況隨證加減。

2 病案舉例

楊某，39歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月余”于2010年11月22日來我院婦科膏方門診就診?；颊?010年8月30日B超顯示:子宮前壁見76 mm×47 mm低回聲不均質(zhì)包塊，向外突出，子宮左側(cè)壁近子宮頸見18 mm×15mm、16 mm×11mm低回聲不均質(zhì)包塊，邊界尚清?；颊咴陆?jīng)初潮13歲，5～6/25～28 d，末次月經(jīng)11月12～17日，量中偏多，色黯，夾血塊，腹痛，經(jīng)前乳脹，腰酸?；楹笕斯ち鳟a(chǎn)2次。平素易感冒，目眶暗黑，面色萎黃，神疲乏力，偶有腰酸，易脫發(fā)，冬季畏寒，四肢冰涼，帶下正常，納可，易便秘，3～4 d/次，夜寐安。舌質(zhì)黯紅中裂，苔薄膩，脈細(xì)弦。證屬腎虛血瘀、寒凝阻絡(luò)，擬補(bǔ)腎益氣、祛瘀散結(jié)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)助孕。處方:黨參300 g，黃芪300 g，白術(shù)150 g，白芍150 g，黃精150 g，生地黃120 g，熟地黃120 g，枸杞子120 g，桑葚120 g，女貞子120 g，旱蓮草120 g，山藥 150 g，炒白扁豆 120 g，茯苓 120 g，桂枝60 g，丹參 120 g，牡丹皮 120 g，桃仁90 g，赤芍 90 g，三棱90 g，莪術(shù)90 g，夏枯草120 g，浙貝母90 g，威靈仙120 g，紫花地丁300 g，皂角刺120 g，何首烏150 g，水蛭 120 g，地鱉蟲 120 g，香附 120 g，當(dāng)歸 120 g，川芎60 g，雞血藤150 g，附子 90 g，小茴香 60 g，紫石英150 g，馬齒莧150 g，海藻 90 g，海帶 90 g，雞內(nèi)金 90 g，生大黃 90 g，火麻仁 90 g，谷芽 120 g，麥芽 120 g，陳皮90 g，大腹皮90 g，杜仲120 g，肉蓯蓉120 g。水煎濃汁。另(輔料):高麗參精150 g，阿膠(烊化兌入)250 g，飴糖 250 g，冰糖 150 g，桂圓肉 120 g，鱉甲膠(烊化兌入)150 g，鹿角膠(烊化兌入)150 g，紅棗150 g，胡桃肉120 g，生芝麻 120 g，山楂 120 g，收膏。2次/d，1匙/次。忌生冷、辛辣、油膩滑腸之物，忌蘿卜、茶葉、咖啡等。如遇感冒等證，則暫緩服用。

2011年12月5日2診、2012年11月6日3診，2次來院續(xù)方。經(jīng)2年診治調(diào)理，2012年末復(fù)查B超顯示肌瘤縮小:子宮前壁見54 mm×42 mm低回聲不均質(zhì)包塊，子宮左側(cè)壁近子宮頸見16 mm×11 mm低回聲不均質(zhì)包塊，邊界尚清。

2013年11月25日4診:3年持續(xù)服膏方后，B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤明顯變小。2013年10月29日，復(fù)查B超顯示:子宮前壁見40 mm×38 mm低回聲不均質(zhì)包塊，子宮后壁見13 mm×11 mm低回聲不均質(zhì)包塊。月經(jīng)量中，色紅，無血塊，無腹痛。腰酸，口干，易脫發(fā)，畏寒癥狀明顯改善，納可，大便干結(jié)不暢，寐安。近1個(gè)月出現(xiàn)白帶量多，色稍偏黃，無異味。舌苔薄，脈細(xì)。仍擬2診方加減。處方:黨參300 g，黃芪300 g，白術(shù)90 g，白芍90 g，黃精150 g，當(dāng)歸150 g，川芎 60 g，香附 60 g，雞血藤 150 g，枸杞子 120 g，桑葚120 g，女貞子 120 g，旱蓮草 120 g，紅花 90 g，桃仁90 g，全瓜蔞 120 g，皂角刺 120 g，三棱 90 g，莪術(shù) 90 g，石見穿150 g，半枝蓮150 g，水蛭120 g，地鱉蟲120 g，蒲公英300 g，紫花地丁300 g，杜仲90 g，威靈仙90 g，浙貝母 90 g，附子 90 g，桂枝 60 g，牡丹皮 120 g，丹參 120 g，海藻 90 g，海帶 90 g，雞內(nèi)金 90 g，何首烏150 g，馬齒莧 300 g，火麻仁 120 g，生大黃 90 g，肉蓯蓉120 g，淫羊藿120 g，小茴香60 g。水煎濃汁。另(輔料):高麗參150 g，阿膠(烊化兌入)250 g，冰糖150 g，飴糖 200 g，鱉甲膠(烊化兌入)150 g，龍眼肉120 g，胡桃肉 120 g，山楂 120 g，鐵皮楓斗 20 g，黑芝麻120 g，收膏。禁忌同上。

按:患者年屆四十，曾經(jīng)2次人工流產(chǎn)，近年結(jié)婚有生育要求?；颊哳净级喟l(fā)性子宮肌瘤，兼之平素冬季畏寒，容易感冒，目眶暗黑，面色萎黃，神疲乏力，偶有腰酸，頻發(fā)脫發(fā)，四肢寒涼，辨證與辨病結(jié)合，證屬腎陽虧虛、寒瘀交阻。因處方為膏滋藥，藥物配伍較多，需分清主次甄選藥物，諸因并治、諸法兼用、多臟并調(diào)，氣血雙補(bǔ)、陰陽兼顧，動(dòng)靜相宜、升降結(jié)合，同時(shí)顧護(hù)胃氣，從而達(dá)到平衡配伍、綜合調(diào)理的目的。李師擬補(bǔ)腎為主，兼顧健脾調(diào)肝，活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)助孕。綜合分析本案，李師選用了李氏補(bǔ)腎祛瘀方、李氏內(nèi)異消方、桂枝茯苓丸、抵擋湯、下瘀血湯、大黃蟲丸、血府逐瘀湯、八珍湯、二至丸等加減，方中黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣以補(bǔ)養(yǎng)后天;白芍養(yǎng)血柔肝;菟絲子、桑寄生補(bǔ)肝腎，益胎元;淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子入腎經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽，肉桂補(bǔ)火助陽，引火歸元，枸杞子滋補(bǔ)腎陰，熟地黃補(bǔ)血滋陰，益腎填髓，李師喜諸藥合用，陰陽并補(bǔ);生地黃養(yǎng)血清熱，生津益沖，與熟地黃配伍，《保命集》稱其為“二黃散”，共入肝、腎經(jīng)，一寒一熱，加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、滋陰血作用，為補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之要藥。方中消癥瘕之主藥為水蛭、地鱉蟲，李師喜用蟲類藥，為血肉之品，具破血逐瘀，消瘀散結(jié)之奇效;伍以鱉甲，能補(bǔ)善消，奏補(bǔ)腎軟堅(jiān)、活血消癥之功;并丹參、牡丹皮、桃仁、赤芍、三棱、莪術(shù)等活血化瘀消癥藥物;夏枯草、浙貝母、馬齒莧等除濕化痰、消腫散結(jié);香附疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，善治肝郁氣滯諸癥，為疏肝理氣解郁之要藥，與川楝子相伍，疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛;雞血藤補(bǔ)血活血，舒筋活絡(luò)，與當(dāng)歸、熟地黃配伍，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)?？v觀整張?zhí)幏?，李師臨證以消有形之癥瘕為目的，從扶正、祛邪兩方面著手，強(qiáng)調(diào)整體調(diào)理的原則，采用補(bǔ)腎益氣、祛瘀散結(jié)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的治法，特色鮮明，療效顯著［5-6］。

［1］王芳芳，張曉．子宮肌瘤病因病機(jī)理論探討［J］．吉林中醫(yī)藥，2010，30(11):921-923．

［2］景慧芳，張曉．消積沖劑治療子宮肌瘤模型大鼠實(shí)驗(yàn)研究［J］．吉林中醫(yī)藥，2013，33(7):708-713．

［3］張明生，劉新平，李立華．膏方的歷史淵源及近年來的研究現(xiàn)狀［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25(9):819-821．

［4］李祥云．中醫(yī)婦科腫瘤的研究概況——李祥云教授婦科系列經(jīng)驗(yàn)(12)［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(7):636-638．

［5］朱南孫．子宮肌瘤診治心得［J］．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，22(6):1-2．

［6］劉少賓，陳學(xué)彬，張建榮．《金匱要略》治癥方藥探討［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23(1):4-5．