趙曉艷

(盱眙縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 盱眙 211700)

手術(shù)治療是外科常用的治療手段，其治療效果往往取決于患者的營養(yǎng)狀況。如果患者在術(shù)前發(fā)生營養(yǎng)不良，且得不到合理改善，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，不僅會(huì)導(dǎo)致患者感染率增加，手術(shù)切口愈合延遲，增加患者的痛苦，降低生活質(zhì)量，還會(huì)增加住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病死率。因此，手術(shù)前對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評價(jià)非常重要。臨床上常通過測定患者的血清蛋白(serum protein，TP)、白蛋白(Albumin，Alb)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(total lyopho-cyte count，TLC)等血生化指標(biāo)來判斷患者的營養(yǎng)狀況。目前研究發(fā)現(xiàn)，不同類型疾病患者術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生率不同，即使同一類型疾病，用不同營養(yǎng)指標(biāo)判斷的營養(yǎng)不良發(fā)生率也有很大差異[1]。本研究初步探討了基層醫(yī)院不同種類的手術(shù)患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況，并初步篩選判斷不同種類手術(shù)患者術(shù)前營養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2009年1月至2010年5月在盱眙縣人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的310例患者為調(diào)查對象。選擇其中18歲以上、肝腎功能正常、無明顯惡病質(zhì)者，排除術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥、內(nèi)分泌代謝疾病的患者，最終有285例患者納入本研究。所有患者根據(jù)手術(shù)類型不同被分為四組：骨折手術(shù)患者89例(骨折組)、良性腫瘤切除術(shù)患者89例(良性腫瘤組)、惡性腫瘤切除術(shù)患者65例(惡性腫瘤組)、其他手術(shù)患者42例(其他手術(shù)組)。

1.2調(diào)查內(nèi)容和方法

1.2.1檢測指標(biāo)與方法 被調(diào)查對象于手術(shù)前2日早晨空腹抽靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)C-5500血細(xì)胞分析儀及SIMENS-Dimension全自動(dòng)生化分析儀測定各項(xiàng)指標(biāo)，包括外周靜脈血TLC、TP、Alb和Hb。

1.2.2評價(jià)指標(biāo) 患者TP、Alb和Hb的營養(yǎng)不良評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用《中國營養(yǎng)科學(xué)全書》中《人體營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)參考值》的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者TLC評價(jià)采用《實(shí)用營養(yǎng)學(xué)》的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：TP<65 g/L，Alb<35 g/L,男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L，TLC<2.5×109L-1，均判斷為營養(yǎng)不良，另外，TLC為(1.8～2.5)×109L-1是判斷營養(yǎng)不良的臨界指標(biāo)。

1.3質(zhì)量控制 不同批次標(biāo)本檢測前使用質(zhì)控品校正儀器并設(shè)定靶值及標(biāo)準(zhǔn)差，測定過程中使用盲樣進(jìn)行質(zhì)控。所有標(biāo)本在1 h內(nèi)完成檢測。同一份樣本做3個(gè)平行樣，三次測量結(jié)果取均值即為測定值。

2 結(jié) 果

2.1不同種類手術(shù)患者一般資料的比較 285例患者中男140例、女145例，年齡為19～88(54.4±15.0)歲；患者術(shù)后住院天數(shù)為3～34(10.87±6.46) d。各組性別構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較結(jié)果顯示，骨折組與良性腫瘤組和其他手術(shù)組的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.112，5.846，P<0.05)；各組年齡構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較結(jié)果顯示，惡性腫瘤組的年齡構(gòu)成偏大，與骨折組、良性腫瘤組、其他手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.746，16.472，7.808，P<0.05)(表1)。

表1 不同種類手術(shù)患者一般資料的比較 [例(%)]

2.2不同種類手術(shù)患者術(shù)前血生化指標(biāo)的比較 各組Alb Hb、TLC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組TP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，骨折組水平最低，與其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 不同種類手術(shù)患者術(shù)前血生化指標(biāo)的比較

a與骨折組比較，P<0.05

2.3不同種類手術(shù)患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況的比較 用TP、Alb和Hb判斷的營養(yǎng)不良率分別為34.0%(97/285)、9.5%(27/285)和23.0%(66/285)，用TLC判斷的營養(yǎng)不良率和臨界營養(yǎng)不良率分別是49.5%(141/285)和37.5%(107/285)。各組以Hb、Alb判斷營養(yǎng)不良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3、4)。各組以TP判斷營養(yǎng)不良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間兩兩比較結(jié)果顯示，骨折組營養(yǎng)不良率顯著高于骨折組、惡性腫瘤組、其他手術(shù)組(χ2=34.175,15.116,14.079，P<0.01)(表5)。各組以TLC判斷營養(yǎng)不良率和臨界營養(yǎng)不良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較結(jié)果顯示，良性腫瘤組的營養(yǎng)不良率顯著低于骨折組、惡性腫瘤組、其他手術(shù)組(χ2=34.175,10.813,8.285，P<0.01)，臨界營養(yǎng)不良率顯著高于骨折組、惡性腫瘤組、其他手術(shù)組(χ2=16.636,12.680,13.205，P<0.01)(表6)。

表3 用Hb判斷不同種類手術(shù)患者的營養(yǎng)不良發(fā)生情況 [例(%)]

表4 用Alb判斷不同種類手術(shù)患者的營養(yǎng)不良發(fā)生情況 [例(%)]

表5 用TP判斷不同種類手術(shù)患者的營養(yǎng)不良發(fā)生情況 [例(%)]

表6 用TLC判斷的營養(yǎng)不良發(fā)生情況 [例(%)]

3 討 論

2006年，陳迎春等[4]報(bào)道的基層醫(yī)院普通外科手術(shù)患者術(shù)前營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果顯示，根據(jù)Alb、TLC判斷的患者營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為3.8%和29.5%，而本研究所得結(jié)果遠(yuǎn)高于前者，提示應(yīng)注意各基層醫(yī)院手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，分析導(dǎo)致營養(yǎng)狀況低下的具體原因，以便采取相應(yīng)的措施。本研究結(jié)果還顯示，分別用TP、Hb、Alb和TLC評價(jià)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率時(shí)，各指標(biāo)判斷的結(jié)果均不同，由高到低依次為TLC、TP、Hb、Alb，與其他同類報(bào)道一致[5]。

本研究結(jié)果顯示，在骨折手術(shù)、良性腫瘤切除術(shù)、惡性腫瘤切除術(shù)和其他手術(shù)患者中，骨折手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況最差，其TP、Hb、Alb和TLC均是各組中最低的，而各指標(biāo)中，除Hb判斷營養(yǎng)不良率是惡性腫瘤組最高外，其余指標(biāo)的營養(yǎng)不良率均是骨折組最高。究其原因可能是腫瘤屬于慢性病，隨著人們生活水平和健康意識(shí)的提高，腫瘤患者可能已經(jīng)在注意飲食營養(yǎng)問題，并適當(dāng)進(jìn)行了補(bǔ)充，而骨折多是急性發(fā)作，相比腫瘤而言，患者也相對較為健康，因此平時(shí)可能不太注重自身營養(yǎng)，再加上骨折患者在創(chuàng)傷后(特別是大創(chuàng)傷)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝旺盛，最明顯的是蛋白質(zhì)的負(fù)平衡(即蛋白質(zhì)的消耗大于飲食中蛋白質(zhì)的攝入)，且創(chuàng)傷、炎癥導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)失血失液增多，營養(yǎng)物質(zhì)極度消耗，容易導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏。因此，骨折組的TP水平顯著低于其他各組，也成為判斷骨折患者營養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)。

曾高峰等[6]報(bào)道，骨科患者營養(yǎng)不良率為31.7%，喬蓮芝等[7]報(bào)道骨折患者TP營養(yǎng)不良率為32.4%，血紅蛋白營養(yǎng)不良率為47.2%。也有研究表明，骨科營養(yǎng)不良患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于營養(yǎng)狀況良好的患者，其住院時(shí)間也顯著長于營養(yǎng)狀況良好的患者[6]，如果術(shù)前給予高蛋白飲食進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)整，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，可以降低骨科手術(shù)患者一類切口感染率[8]。骨外科患者由于創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致對營養(yǎng)素的需求大量增多，尤其是對能量、蛋白質(zhì)的需要量遠(yuǎn)超出人體每日攝取推薦量[9]。因此，骨折患者需要食用易消化，富有營養(yǎng)，清淡的食物，宜采用高能量、高蛋白、高維生素飲食，要多食用些動(dòng)物的肝、腎、排骨湯、雞、蛋、魚蝦及豆制品、牛奶，并且多吃些蔬菜、水果等[9]。本研究也提示，應(yīng)注重骨科患者的營養(yǎng)問題，改善其營養(yǎng)不良狀況，以利于機(jī)體的快速恢復(fù)。

綜上所述，基層醫(yī)院手術(shù)患者術(shù)前均存在一定程度的營養(yǎng)不良，尤其應(yīng)重視骨折患者的營養(yǎng)問題。

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