韓玉嘉，趙 希(綜述),徐宇紅(審校)

(1.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院口腔科，重慶 400030； 2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院口腔科，廣東 珠海 519100；3.重慶市西南醫(yī)院口腔科，重慶 400038)

正畸治療結(jié)束后牙齒與頜骨有恢復(fù)到原來位置的趨勢，因此去除矯治器后需要佩戴較長時間保持器以減少復(fù)發(fā)的可能[1]。1964年Henry Nahoum將聚乙烯酞酸壓膜片，經(jīng)加熱烤軟后抽真空負壓在石膏模型上成型，發(fā)明了透明壓膜式保持器[2]。這種保持器雖然應(yīng)用歷史不長，但因為其美觀透明、異物感輕，深受患者青睞。

1 復(fù)發(fā)原因

1.1生長發(fā)育的影響 正畸治療和生長發(fā)育是息息相關(guān)的，成人頜面部生長變緩，但個體差異大，有些個體生長仍較顯著[3]，有些患者矯治結(jié)束時尚處于青春迸發(fā)期或末期，所以矯治后不可能完全穩(wěn)定。青春迸發(fā)期存在個體差異和性別差異，有報道稱發(fā)育期骨性深覆牙合患者的青春迸發(fā)期比開牙合患者晚1.5～2.0年[4]。男性患者進入青春期較女性晚，因此其在矯治結(jié)束后生長發(fā)育時間較女性更長。

1.2牙周及牙齦纖維重建 牙齒在正畸移動過程中，牙周膜間隙增寬，牙齦纖維發(fā)生斷裂，在牙根兩側(cè)分別出現(xiàn)破骨和成骨現(xiàn)象，使牙齒緩慢完成正畸移動。治療結(jié)束后牙周組織的重建需要6個月至1年的時間[5]，而牙槽嵴頂彈力纖維的重建則需要更長的時間，甚至在去除矯治器后1年還有力量作用于牙齒使之發(fā)生移位。

1.3口周肌力的影響 在錯牙合畸形形成過程中，唇、頰、舌肌及口輪匝肌產(chǎn)生了與錯牙合畸形相適應(yīng)的肌動力平衡。正畸治療結(jié)束后，由于牙齒、牙弓與頜骨的位置發(fā)生了改變，肌動力平衡也因此有了變化。由于錯牙合畸形形態(tài)學(xué)的改變往往先于功能和肌動力的改建，即原有的動力平衡對矯治后的牙齒、牙弓及頜骨位置會產(chǎn)生一定的負面影響，使之呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)[1]。

1.4牙合關(guān)系 咬牙合關(guān)系良好及正常的咀嚼模式才能使牙齒處于一個相對更穩(wěn)定的狀態(tài)。需強調(diào)達到功能牙合的矯治原則，多方向的下頜咀嚼運動會使牙移位減少，但矯治完成時通常很難達到理想牙合，關(guān)于遠期的咬牙合變化情況尚需進一步研究[6]。

1.5不同矯治方法對治療結(jié)果的影響 Fox等[7]研究發(fā)現(xiàn)，固定矯治器矯治結(jié)果的穩(wěn)定性較活動矯治器和功能矯治器高；國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，方絲弓矯治器矯治結(jié)果穩(wěn)定性高于Begg矯治器[8]。這可能與Begg矯治器挑選的病例多為深覆牙合、深覆蓋者有關(guān)。

2 透明壓膜式保持器特點及應(yīng)用

2.1適應(yīng)證 由于透明壓膜式保持器在拔牙區(qū)無卡環(huán)越過，適用于拔除第一前磨牙的患者，利于拔牙間隙關(guān)閉后的維持[9]。徐文珍等[10]認為，超薄塑料膜片具有一定的彈性，對短時間未佩戴保持器而牙弓輕度復(fù)發(fā)的患者有較好的矯正及復(fù)位作用。根據(jù)需要,可以在透明壓膜式保持器的上頜腭部加少許自凝塑料形成斜面導(dǎo)板，這樣對牙齒進行保持的同時又可有效地促進下頜骨的生長發(fā)育，協(xié)調(diào)上下頜骨的位置關(guān)系，改善Ⅱ類咬牙合關(guān)系和下頜后縮面型[11]。有牙齒缺失需要保持間隙的,可直接加樹脂牙后再壓膜,既保持了間隙又改善了外觀[12]。但目前，學(xué)術(shù)界主流觀點認為，擴弓患者或高角且有開牙合傾向者，不主張應(yīng)用透明壓膜式保持器。

2.2療效 保持器的效果是正畸醫(yī)師最為關(guān)心的問題。由于透明壓膜式保持器制作后的平均厚度僅為0.6 mm，并未超過下頜姿勢位的牙合間間隙[13]，且進食時取下，故很少發(fā)生早接觸現(xiàn)象。Haydar等[14]對Hawley保持器和透明壓膜式保持器進行研究后提出，盡管在保持階段牙齒會發(fā)生生理性調(diào)整，但在觀察的3個月中，兩種保持器牙齒接觸點數(shù)目以及位置的前后變化均無統(tǒng)計學(xué)意義。Shawesh等[15]將正畸治療的患者分為兩組，A組患者每日24 h佩戴保持器12個月，B組患者前6個月每日24 h佩戴保持器，后6個月僅夜間佩戴保持器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間Little牙列不齊指數(shù)無顯著性差異。學(xué)者們認為,透明壓膜式保持器可以有效防止牙齒畸形復(fù)發(fā),但因其緊緊覆蓋于上下頜所有牙齒上,故不允許牙齒位置進一步調(diào)整[16]。Wang[17]報道，當使用薄膜片僅僅覆蓋6個前牙時,透明壓膜式保持器后牙區(qū)生理性調(diào)整效果較好。國內(nèi)學(xué)者研究表明，透明壓膜式保持器唇舌牙合面連續(xù)成為牢固的整體，具有較強的夾板作用，能有效地防止牙齒重新發(fā)生扭轉(zhuǎn)或伸長[18]。

2.3對牙周的影響 透明壓膜式保持器可以自行摘戴，方便口腔清潔，不會給牙周帶來明顯影響。但透明壓膜式保持器覆蓋整個牙列，密合度較高，牙齒與口腔環(huán)境相對獨立，其對口腔自潔作用的影響是客觀存在的。楊勇等[19]將透明壓膜式保持器與Hawley保持器對比發(fā)現(xiàn)，戴用透明壓膜式保持器組牙齒周圍菌斑堆積、牙齦腫脹、探診出血等牙齦炎癥狀發(fā)生時間早，癥狀嚴重。Heier等[20]認為無論是固定還是活動保持器，如果進行有目的的清潔刮治去除菌斑和牙石，并堅持每6個月進行1次口腔衛(wèi)生保健，則不會對牙周健康造成損害。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強對患者的口腔宣教。透明壓膜式保持器的主要成分是聚乙稀酞酸，此種材料無色無味，理化性質(zhì)相對穩(wěn)定，對口腔組織的影響較小，不易出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)。

透明壓膜式保持器在全天佩戴一段時間后進入僅晚上佩戴階段，此階段中白天牙齒的生理移動在晚上又被保持器調(diào)整回去，如此反復(fù)的牙齒移動是否會對牙周造成損害還有待于進一步的研究考證[21]。

有學(xué)者介紹了一種改良式壓膜保持器，這種保持器的唇、頰側(cè)邊緣不覆蓋牙齦，不與牙齦組織接觸，僅平齊齦乳頭，于舌、腭側(cè)適當填倒凹，以盡量減少對舌、腭側(cè)牙周組織的刺激與壓迫[22]。同Hawley活動保持器比較后發(fā)現(xiàn)，牙齦指數(shù)與牙周袋探診深度各階段差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，改良后的透明壓膜式保持器不僅固位良好，且其將結(jié)構(gòu)本身對牙周組織可能產(chǎn)生的不良影響降至了最低。

2.4保持時間 有研究發(fā)現(xiàn)，正畸治療結(jié)束后70%的患者會出現(xiàn)一定程度的復(fù)發(fā)[23]。為了更好地防止復(fù)發(fā)，維持矯治效果，使牙齒在新的位置上基本穩(wěn)定，至少需要佩戴保持器2年，之后對生長發(fā)育趨于停止的患者，可以停止使用保持器；對于還具有生長潛力的患者，則需要繼續(xù)佩戴更長的時間。Lang等[24]認為，對治療時間較短以及治療開始年齡<9歲或>12歲的患者都應(yīng)該延長保持期。透明壓膜式保持器美觀性好，異物感小，佩戴舒適，可以長期戴用。

2.5材料和方法 透明壓膜式保持器應(yīng)用正壓空氣壓膜機，在3×1.013×105Pa下，采用1 mm厚的高分子樹脂膜片沖壓成形，其包繞牙齒唇頰面，并覆蓋至齦緣上3～5 mm，后緣位于最后一個磨牙遠中，將邊緣打磨光滑即可。制作流程簡便、快捷，對制作者的技術(shù)無特殊要求，可即刻戴用，試戴時也無需過多調(diào)節(jié)[16]，大大縮減了正畸醫(yī)師的椅旁操作時間。

2.6患者的依從性 通?；颊叩囊缽男灾苯記Q定保持器療效維持，有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，正畸患者佩戴保持器中斷主要發(fā)生在白天，尤其是中小學(xué)生，因為說話不清，課堂回答問題受影響，英語發(fā)音、學(xué)習(xí)受影響，同學(xué)笑話，老師不了解情況進行批評等因素都會成為患者白天取下保持器中斷治療的原因[25]，相似的問題同樣也出現(xiàn)在成人患者中。透明壓膜式保持器因為美觀、舒適無異味，對發(fā)音影響較小，大大提高了患者的依從性。

3 小 結(jié)

透明壓膜式保持器存在易老化、易損壞等缺點。一些學(xué)者指出，因樹脂膜片自身強度的問題，使用一段時間后，透明壓膜式保持器會發(fā)生破損而失去效應(yīng)，因此一般情況下1年內(nèi)至少要更換1次，因而相對會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)[26]。容易出現(xiàn)裂紋或局部斷裂是透明壓膜式保持器的主要不足，因此有學(xué)者建議使用1.5 mm厚透明樹脂膜片，使其有足夠強度維持牙弓形態(tài)，同時使其更堅固、耐用。透明壓膜式保持器易被患者遺失也是個值得注意的問題[27],所以，Lindauer等[28]建議在透明壓膜式保持器的舌側(cè)增加彩條以降低保持器的遺失率。在今后的一段時間里，能否研究出更高強度且耐用的材料，仍然是透明壓膜式保持器主要的研究方向。

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