范 捷，方 麗

隱形矯治又稱無(wú)托槽矯治，是一種新興的矯治技術(shù)，其特點(diǎn)是整個(gè)過程外人幾乎不易察覺。另外，隱形矯治器患者可以自行取代，回歸了活動(dòng)矯治的范疇；又有別于傳統(tǒng)的活動(dòng)矯治。它通過佩戴個(gè)性化的系列漸變的牙列套，達(dá)到矯治目的[1-3]。牙列套是無(wú)色透明的，因此具有隱形、易清潔等特點(diǎn)，有效避免了牙周病及齲病在矯治過程中發(fā)生，是深受愛美人士，特別是對(duì)固定矯治器、對(duì)牙面粘接托槽有心理障礙的患者的歡迎。近兩年我科引進(jìn)開展了這項(xiàng)新技術(shù)，完成數(shù)例患者的畸形矯治，取得良好效果，現(xiàn)將2例典型病例的矯治效果及體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1病例1 男，27歲，因前牙稀疏、多間隙影響美觀2011年6月就診要求矯治?；颊咭话闱闆r良好，面型可。全口恒牙列，前牙多間隙，覆合覆蓋可。前牙前傾度23°，稍顯前傾(圖1)。磨牙、尖牙關(guān)系基本屬于安氏Ⅰ類。牙周情況稍差，輕度牙齦炎，少許牙結(jié)石，下前牙唇側(cè)根吸收約2 mm；口腔衛(wèi)生良好，無(wú)齲壞。診斷：安氏Ⅰ類錯(cuò)合；前牙間隙；牙性輕度前突。

圖1 前牙多間隙，覆合覆蓋

圖2 隱形矯治器

圖3 矯治1年治療結(jié)束后的效果

在了解患者矯治要求時(shí)得知，患者對(duì)于“鋼牙”心理上有些“懼怕”。因此為其介紹了隱形矯治。由于科研因素，隱形矯治費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常情況，但患者需配合科研需要，允許科研教學(xué)使用影像權(quán)?；颊哒J(rèn)可并愿意積極配合，簽署矯治、科研知情協(xié)議書。

矯治設(shè)計(jì)：使用隱形矯治器收攏間隙，調(diào)整咬合關(guān)系。由于牙周情況不容樂觀，故矯治周期由15～20 d延遲至30 d甚至35 d。患者對(duì)于計(jì)劃無(wú)異議。

聯(lián)系加工中心提供口腔牙列、面型照片、研究模型和X光側(cè)位及全景曲面斷層照片，并與技術(shù)總監(jiān)遠(yuǎn)程商討治療計(jì)劃，得到肯定回復(fù)；隨后收到加工中心提供的計(jì)算機(jī)模擬矯治過程和矯治結(jié)束時(shí)的牙列效果影像。預(yù)約患者在計(jì)算機(jī)模擬矯治三維圖形前進(jìn)一步解釋溝通，患者滿意并接受矯治結(jié)果。隨后再取牙列硅橡膠印模提供給加工中心，并簽署加工矯治器委托書。21個(gè)工作日收到全套12副矯治器，預(yù)約患者試戴第一副矯治器并交代注意事項(xiàng)，開始矯治。等待矯治器的過程中，為患者連續(xù)兩次實(shí)施徹底的牙周治療，為矯治打牢牙周基礎(chǔ)。

圖2中前部透明的是矯治器，共12對(duì)。戴在牙上外人幾乎無(wú)法察覺，患者可以自行取戴。每一付矯治器依次稍有不同，由畸形狀態(tài)逐步向目標(biāo)狀態(tài)變化，由矯治器的變化提供矯治力。所以，每更換一副戴入時(shí)，患者感覺緊，感覺牙齒受力，但可以戴入；受力后的牙齒短期稍有酸痛感但可以忍受。數(shù)天后疼痛消失，在更換下一付矯治器前約10 d，矯治器取戴已很方便且沒有牙感到受力及疼痛。矯治器序列固定依次使用，切忌搞混次序[1]?；颊咴诟鼡Q矯治器后15～20 d便感覺不到矯治力和牙齒移動(dòng)變化，曾提出更換周期縮短的要求，以縮短整個(gè)療程。但鑒于其牙周情況，向患者解釋30 d周期的必要性，目的是為骨改建留夠時(shí)間，得到其認(rèn)同和配合。

圖1上可以看到雙尖牙上有規(guī)則的小突起，是治療中安裝上去的附件，目的是幫助矯治器充分發(fā)揮其作用。但很容易脫落，且特別影響矯治器取戴，故后期并不強(qiáng)求。矯治效果未受影響，或者還是因?yàn)槌C治周期長(zhǎng)的效果。歷時(shí)1年，2012年4月順利完成矯治(圖3)，醫(yī)患均感滿意。做保持器，交代保持注意事項(xiàng)完成矯治進(jìn)入保持期。

1.2病例2 女，31歲，因牙列不齊、稀疏影響美觀于2011年7月就診，要求矯治?；颊咭话闱闆r良好，身心健康。面型可，頦唇溝深，頦唇角不到90°。全口恒牙列，

覆合覆蓋深均達(dá)3°；上前牙稀疏散在間隙，上右側(cè)切牙唇傾(圖4)；下前牙疑似右側(cè)側(cè)切牙缺失；磨牙和尖牙為偏遠(yuǎn)中關(guān)系；無(wú)齲壞牙；牙周情況一般。臨床診斷：安氏Ⅱ類錯(cuò)合；深覆合覆蓋；前牙間隙；下前牙缺失?；颊邔?duì)牙齒美觀情況不滿，但不愿接受“鋼牙矯正”，故選擇隱形矯治。

矯治設(shè)計(jì)：壓低前牙，收攏間隙，盡可能調(diào)整磨牙咬合關(guān)系。由于活動(dòng)矯治對(duì)磨牙關(guān)系調(diào)整能力有限[2]，加之缺失下前牙，結(jié)束時(shí)的磨牙關(guān)系甚至咬合關(guān)系難以調(diào)整到標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。但我們將盡力去做。將情況和預(yù)期結(jié)果告知患者，取得認(rèn)同并簽署同意書和科研知情協(xié)議。

起初與病例1的治療沒有多大差別。前磨牙同樣粘接附件，使用情況不理想。在治療到3個(gè)月后，患者矯治器在第21 d出現(xiàn)損壞，在磨牙區(qū)咬合面磨穿，邊緣破裂。前兩付咬合面也有明顯磨耗但未出現(xiàn)破損。經(jīng)仔細(xì)詢問，得知患者曾經(jīng)戴矯治器吃零食，因而矯治器磨損嚴(yán)重，囑進(jìn)食時(shí)取下矯治器。無(wú)奈只有提前進(jìn)入下一階段，好在已有21 d，比計(jì)劃早但也達(dá)到理論矯治時(shí)間。但從另一角度看，矯治器的異物感很易適應(yīng)且不影響進(jìn)食。隨后的治療也是幾乎沒有達(dá)到過設(shè)計(jì)的30 d，返回的矯治器幾乎沒有完整的。患者覺得取戴麻煩且喜愛零食，因而矯治器磨損破裂成為常態(tài)，使治療效果與預(yù)期效果出現(xiàn)偏差，也說(shuō)明損壞的矯治器治療效果無(wú)法滿足矯治需要。為滿足患者需要，達(dá)到共同的矯治目的，再次聯(lián)系矯治器加工中心申請(qǐng)追加矯治，提供硅膠印模等待加工好新的矯治器。

圖5是2013年12月治療結(jié)束時(shí)的正面照片。此時(shí)患者的面型出現(xiàn)明顯改觀，頦唇溝變淺達(dá)到了正常值。覆合覆蓋依舊稍大，咬合稍欠，但達(dá)到正常咬合?；颊呓邮苣壳爸委熃Y(jié)果，結(jié)束矯治。

圖4 上前牙稀疏散在間隙，上右側(cè)切牙唇傾

圖5 治療結(jié)束時(shí)的正面照片

在此例的矯治過程中，采取了去釉的方法，這種方法一度因?yàn)槿菀滓鹧例X齲壞而被廢止。但是最新的研究表明[3]，去釉的牙去釉的部分會(huì)出現(xiàn)修復(fù)，或者叫再礦化。再礦化的牙釉質(zhì)比原釉質(zhì)更堅(jiān)硬、更不易齲壞。另外，防齲壞涂料的出現(xiàn)，也使去釉重新回到臨床。具體的做法是：在需要間隙且釉質(zhì)較厚的地方去除一定的牙釉質(zhì)，但不能傷及牙本質(zhì)，同時(shí)不能破壞牙齒的正常鄰接，保證去釉后的牙齒形態(tài)不能比原形態(tài)差，甚至應(yīng)該更好[3]。此例是在前牙區(qū)做了去釉以減小覆合，后期沒有齲壞，初步證實(shí)了再礦化理論或者防齲涂料的作用。2014年3月患者結(jié)束矯治保持3個(gè)月時(shí)復(fù)診，保持器損壞，前牙出現(xiàn)間隙復(fù)發(fā)。最后一副矯治器磨損十分嚴(yán)重，但沒有損壞，且能夠佩戴。佩戴后患者感覺很緊，牙酸脹明顯，屬于復(fù)發(fā)正常的感覺。囑如不能忍受可以取下休息片刻，逐漸達(dá)到20 h/d以上時(shí)間佩戴。21 d后感覺全無(wú)且回到結(jié)束時(shí)牙列狀態(tài)，隨后取模型重做保持器。

2 討論

從以上2例可以看到許多隱形矯治的特點(diǎn)，歸納如下：(1)隱形矯治回歸了活動(dòng)矯治的范疇，卻優(yōu)于傳統(tǒng)活動(dòng)矯治器，它是通過矯治器牙位的變形移動(dòng)牙齒[1]，隱形是其最大的特點(diǎn)，它的出現(xiàn)開創(chuàng)了矯治器的新時(shí)代。另外沒有改變口腔菌群，口腔的清潔在矯治過程中沒有改變，理論上降低了矯治過程齲壞和牙周病的發(fā)病率。(2)矯治器的能力及效果還不能與固定矯治器相比較，特別是復(fù)雜的病例如覆合覆蓋較深的患者效果不夠理想[4]，病例2即是如此。(3)對(duì)于較為復(fù)雜的患者，初期使用隱形矯治器，甚至具有一定矯治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也應(yīng)慎用。其矯治能力有限，且醫(yī)師對(duì)于矯治器的掌控力很小，遠(yuǎn)不同于固定矯治器[5]。

盡管如此，隱形矯治器仍具有極大的市場(chǎng)，首先是它的隱形具有不可替代性；其次是它的不可控性以及相對(duì)有限的矯治能力是可以通過其他方法改善和補(bǔ)救的[6-7]。例如對(duì)于拔牙等相對(duì)復(fù)雜的病例，有醫(yī)師在初期短暫的使用固定矯治排齊牙列，減低覆合，打散拔牙間隙，再使用隱形矯治器完成后續(xù)工作。這樣做矯治相對(duì)簡(jiǎn)化，固定矯治和隱形矯治的時(shí)間都大大縮短。另外對(duì)于不滿隱形矯治結(jié)果的患者，也可以在接近結(jié)束時(shí)，短期使用固定矯治完成精細(xì)的個(gè)性化調(diào)整，以期最佳矯治效果[2]。

需要特別說(shuō)明的是，治療前要與患者很好地溝通，讓患者充分了解治療的過程，越細(xì)致越透徹，治療過程中的意外和爭(zhēng)議就越容易避免，患者的配合也會(huì)更加投入，治療的效果也會(huì)更加理想。這和固定矯治是一致的，是良好矯治結(jié)果必不可少的[5]。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 陳嵩,田杰.現(xiàn)代無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)概述[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志,2013， 6(11):641-642.

[2] 李麗巖.無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)與固定矯治技術(shù)在拔牙病例中的聯(lián)合應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，7(22)：1416-1417.

[3] 蔡超雄,張繼平,施亮,等.無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)與固定矯治技術(shù)的療效對(duì)比研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012，11(19):1897-1898.

[4] 陳丹鵬.隱形矯治器的適應(yīng)證[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志,2013，11(6)： 655-656.

[5] 陳嵩.無(wú)托槽隱形矯治過程的臨床監(jiān)控[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2013，11(6)：652-653.

[6] 夏舒達(dá).不同硬度隱形矯治器關(guān)閉中切牙間隙的有限元分析[J].醫(yī)用生物力學(xué),2013，12(28):654.

[7] 孫紅艷,楊麗.無(wú)托槽隱形矯治器矯治牙頜畸形4例[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011，27(2):269-270.