周 濤，陳翠蘭※，朱曉青，張 敏，王 進，張國群

(武漢市第三醫(yī)院 1超聲影像科， 2婦產(chǎn)科，武漢 430060)

下肢深靜脈血栓(lowe extremity deep vein thrombosis，LEDVT)是婦科盆腔手術(shù)容易發(fā)生的并發(fā)癥之一。其發(fā)病原因主要為術(shù)中組織血管損傷，術(shù)后血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及內(nèi)膜損傷[1]。以往常通過指導患者術(shù)后自行活動四肢，病情允許情況下盡早下床活動等來預防，但效果并不理想。本研究通過術(shù)后使用經(jīng)絡(luò)彈力襪來預防，采用高頻彩色多普勒超聲手術(shù)前后評價和分析其效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2010年4月至2012年11月因婦科疾病在武漢市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科行盆腔手術(shù)的患者210例，年齡30～65(46.8±10.2)歲。入選標準：①因婦科疾病擬行盆腔手術(shù)的患者；②患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并肝、腎、腦、心肺和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；②術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)已存在LEDVT或既往有靜脈血栓病史；③術(shù)前查血黏度異常；④下肢合并有動脈栓塞、急性淋巴管炎、損傷性水腫、肌纖維組織炎等非血栓形成性疾病；⑤精神病患者。根據(jù)不同的處理措施將患者分為三組，每組70例：常規(guī)對照組，年齡30～62(45.9±10.7)歲；普通彈力襪組，年齡34～65(45.2±10.0)歲；經(jīng)絡(luò)彈力襪組，年齡35～64(46.0±11.2)歲。三組患者的年齡分布無統(tǒng)計學意義，具有均衡性。

1.2方法

1.2.1治療方法 常規(guī)對照組術(shù)后行常規(guī)下肢功能鍛煉。普通彈力襪組術(shù)后行常規(guī)下肢功能鍛煉。術(shù)后回病房立即穿著普通彈力襪24 h。經(jīng)絡(luò)彈力襪組術(shù)后行常規(guī)下肢功能鍛煉。術(shù)后回病房立即穿著經(jīng)絡(luò)彈力襪24 h。

1.2.1.1普通彈力襪 普通彈力襪采用北京康達人和科技有限公司舒爾美牌醫(yī)用彈力襪。根據(jù)患者的腿部粗細選擇合適的大小。

1.2.1.2經(jīng)絡(luò)彈力襪的制作 自制經(jīng)絡(luò)彈力襪彈力構(gòu)造使用符合人體動力學的壓力模式，即踝部18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、小腿14 mm Hg、膝蓋8 mm Hg、大腿10 mm Hg、大腿根部8 mm Hg的壓力梯度[2]。經(jīng)絡(luò)彈力襪長度起自踝關(guān)節(jié)處止于膝關(guān)節(jié)上6 cm，周徑根據(jù)患者腿部測量數(shù)據(jù)制作，選用進口的日本棉紗和硅膠彈力絲混合紡織的而成的醫(yī)用彈力面料縫制。經(jīng)絡(luò)彈力襪縱向按人體足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的體表位置布有三條寬1 cm經(jīng)絡(luò)線，在每條經(jīng)絡(luò)線上的血海(脾經(jīng))、三陰交(脾經(jīng))、足三里(胃經(jīng))、上巨虛(胃經(jīng))、下巨虛(胃經(jīng))、陽陵泉(膽經(jīng))等各穴位點上縫制開口向上，大小約1cm2的方形襪袋，袋內(nèi)放置中藥麝香、當歸、延胡索等膏狀藥片。

1.2.1.3彈力襪的使用 使用彈力襪前，仔細詢問并檢查患者腿部有無感染及皮下組織急性炎癥。術(shù)后穿彈力襪持續(xù)24 h，24 h后改為每日夜間睡眠前脫下直至出院。經(jīng)絡(luò)彈力襪穿著前先在腿部標記出各穴位的位置，穿上后讓含藥襪袋對應(yīng)相應(yīng)穴位。

1.2.2儀器及檢查方法 采用TOSHIBA SSA-790型超聲診斷儀(東芝醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司生產(chǎn))檢測。線陣探頭，探頭頻率為5～12 MHz。采取雙盲法，分別于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h由同一個超聲醫(yī)師檢查雙下肢深靜脈。下肢深靜脈內(nèi)徑及血流速度測量點的選?。汗伸o脈選取距大隱靜脈匯入股靜脈口的近心段1 cm處；腘靜脈選取小隱靜脈匯入腘靜脈口的近心段1 cm處；足背靜脈取內(nèi)外踝連線中點處；股淺靜脈選取股總靜脈測量點與腘靜脈測量點連線中點，股深靜脈選取點為股深匯入股總靜脈前約1 cm處；脛前靜脈及脛后靜脈選取小腿中點。被檢查者取平靜狀態(tài)仰臥位，下肢略外旋，大腿輕度外展并膝關(guān)節(jié)略彎曲，使下肢呈放松狀態(tài)。將探頭輕放于檢查部位，按順序檢查股總、股淺、股深靜脈、脛前靜脈及足背靜脈，再取俯臥位，檢查腘靜脈及脛后靜脈。所有血管均采用二維、彩色多普勒、能量多普勒及頻譜多普勒方法綜合掃查。

1.2.3彩色多普勒超聲監(jiān)測指標 測量各靜脈內(nèi)徑，觀察靜脈管壁、內(nèi)膜、管腔內(nèi)部及血管周圍結(jié)構(gòu)以及彩色血流信號充盈情況及充盈缺損程度[3]。如發(fā)現(xiàn)血栓則詳細記錄其部位大小、形態(tài)特征及栓塞程度。將多普勒取樣容積置于血管腔中央，聲束與血流方向夾角≤60°。在患者平靜呼吸時取血流頻譜，連續(xù)觀察3個呼吸周期，測量該處最大血流速度。并取3次測量結(jié)果的平均值。

2 結(jié) 果

常規(guī)對照組7例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)1～2 d的下肢疼痛腫脹，其中1例出現(xiàn)持續(xù)3 d的下肢感覺遲鈍；普通彈力襪組術(shù)后5例出現(xiàn)持續(xù)1～2 d的下肢疼痛腫脹，其中1例出現(xiàn)持續(xù)2 d的下肢感覺遲鈍；經(jīng)絡(luò)彈力襪組術(shù)后1例出現(xiàn)持續(xù)2 d的下肢脹痛。各組均未發(fā)生肺栓塞。

2.1三組患者LEDVT發(fā)生率比較 常規(guī)對照組發(fā)生LEDVT 11例，發(fā)生率為15.71%；普通彈力襪組發(fā)生LEDVT 8例，發(fā)生率為11.43%；經(jīng)絡(luò)彈力襪組發(fā)生LEDVT 2例，發(fā)生率為2.86%。經(jīng)絡(luò)彈力襪組LEDVT發(fā)生率低于常規(guī)對照組和普通彈力襪組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.667，2.692，P<0.05)。

2.2各組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈血流速度比較 常規(guī)對照組及普通彈力襪組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈不同部位血流速度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1，表2)。

經(jīng)絡(luò)彈力襪組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈不同部位血流速度比較，股總靜脈血流速度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而股淺靜脈及腘靜脈血流速度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

2.3三組患者手術(shù)后雙下肢靜脈血流速度比較 三組患者股總靜脈血流速度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，三組患者常規(guī)對照組股淺靜脈左側(cè)、右側(cè)的血流速度均小于經(jīng)絡(luò)彈力襪組(q=6.802,5.403，P<0.01)，腘靜脈左側(cè)、右側(cè)的血流速均小于經(jīng)絡(luò)彈力襪組(q=5.485,5.921，P<0.01)；普通彈力襪組股靜脈左側(cè)血流速度小于經(jīng)絡(luò)彈力襪組(q=4.709，P<0.01)。

表3 經(jīng)絡(luò)彈力襪組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈血流速度比較 (n=70，cm/s)

表4 三組患者術(shù)后雙下肢靜脈血流速度比較 (n=70，cm/s)

3 討 論

婦科盆腔手術(shù)中麻醉易導致周圍靜脈擴張，血流速度減慢。由于麻醉使下肢肌肉麻痹，失去收縮功能處于松弛狀態(tài)，術(shù)后又因臥床休息等原因，致使靜脈血流滯緩。手術(shù)創(chuàng)傷或靜脈內(nèi)注射各種藥物易使靜脈壁出現(xiàn)機械性或化學性損傷，激活外源性凝血因子，致使靜脈血栓形成。婦科盆腔手術(shù)使血小板黏聚能力增高，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化素以及纖維蛋白溶酶抑制素水平均增高，具有強烈抗凝作用的蛋白細胞減少從而使血流呈高凝狀態(tài)[4]。被公認為深靜脈血栓形成的三大因素,即靜脈血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學者所公認[5]。

下肢深靜脈血栓形成后，在血栓遠心段靜脈壓力升高引起一系列病理生理變化。臨床癥狀多表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，行走時加劇。血栓形成后常并發(fā)血栓形成后綜合征，給患者身體和生活帶來不便。血栓形成后的溶栓治療又易導致出血等并發(fā)癥。深靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥是肺栓塞，而肺栓塞具有高病死率、高致殘率、高漏診、率低治療率的特點，因此預防深靜脈血栓十分重要。

LEDVT發(fā)病隱匿，容易被忽視，血栓一旦形成，治療過程復雜且治療時間長。如果能采取有效的方法預防LEDVT形成，將可避免血栓形成后所產(chǎn)生的風險與復雜的治療過程。近年來隨著學者對LEDVT研究的深入，臨床多采用的預防方法主要是低分子肝素藥物預防和間斷氣囊壓迫及階梯壓力式彈力襪預防，取得了一定效果[6-7]。

經(jīng)絡(luò)彈力襪預防LEDVT形成的原理：經(jīng)絡(luò)彈力襪是在普通階梯壓力式彈力襪的基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說制作而成。通過階梯壓力使術(shù)后下肢深靜脈血流速度加快[8]。在雙下肢經(jīng)絡(luò)相應(yīng)穴位區(qū)域敷貼藥物，可疏通下肢經(jīng)絡(luò)，通血達氣，調(diào)整陰陽，藥片中的麝香、當歸、延胡索等中藥成分，能起到調(diào)氣補血、行氣活血化瘀、益氣通陽、溫經(jīng)散寒的作用[9-10]。本研究結(jié)合婦科盆腔手術(shù)特點，依據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，在普通階梯壓力式彈力襪基礎(chǔ)上，提出運用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說來解決婦科盆腔術(shù)后下肢血液循環(huán)問題，從而達到比普通彈力襪更好的預防LEDVT形成的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展為LEDVT的診斷提供了多種途徑。如彩色多普勒超聲、阻抗體積描記、靜脈造影、放射性核素檢查及D-D二聚體濃度水平等[11]。彩色多普勒超聲因為其簡便、快捷、實時、可多次重復等特性，逐漸成為檢測下深靜脈的首選方法[12]。本研究中股總靜脈的內(nèi)徑及血流速度無論在三組間，還是在術(shù)前、術(shù)后對比差異均無統(tǒng)計學意義，可能是患者下床活動等因素致使普通彈力襪及經(jīng)絡(luò)彈力襪的上端對大腿根部的包裹性相對較差所致。本研究采用彩色多普勒超聲為評價經(jīng)絡(luò)彈力襪預防LEDVT效果提供了大量可靠、有效的信息。

通過應(yīng)用彩色多普勒超聲對經(jīng)絡(luò)彈力襪預防婦科盆腔手術(shù)后LEDVT形成的效果分析，經(jīng)絡(luò)彈力襪無痛苦、安全有效，操作簡便、實用經(jīng)濟，是一種值得臨床推廣的有效預防LEDVT的新方法。經(jīng)絡(luò)彈力襪應(yīng)用對于其他方面手術(shù)后患者LEDVT預防應(yīng)用還有待于進一步研究。

[1] 穆春華,宋麗.婦產(chǎn)科手術(shù)后下肢深靜脈栓塞24例病因分析及臨床診治[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(19):131,133.

[2] 朱志俊,方素華,王敏珍,等.圍手術(shù)期干預對婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預防作用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(9):669-672.

[3] 王娟,王蔚蔚,熊娟.彩色多普勒超聲診斷急性下肢深靜脈血栓形成的臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2011,13(4):258-260.

[4] 袁紅梅,胡怡,張立.超聲對人工股骨頭置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2010,12(3):197-199.

[5] 尤奎成,侯平,何菊.下肢深靜脈血栓形成相關(guān)問題認識[J].醫(yī)學綜述,2011,17(3):393-395.

[6] 董春鋒,王蘇杭.低分子肝素在預防大隱靜脈曲張術(shù)后患肢深靜脈血栓形成中的作用[J].醫(yī)學綜述,2012,18(16):2673-2674.

[7] 劉長城.應(yīng)用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪預防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].山東醫(yī)藥,2011,51(28):76-77.

[8] 趙萍,艾鴻飛,鐵愉.早期應(yīng)用彈力襪預防下肢深靜脈血栓形成[J].山西醫(yī)藥雜志：下半月,2011,40(5):526-527.

[9] 單瑋.下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療概況[J].上海中醫(yī)藥大學學報,2011,25(4):99-102.

[10] 馮立科.中醫(yī)藥防治下肢深靜脈栓塞的進展[J].醫(yī)學綜述,2009,15(18):2843-2844.

[11] 田立英,潘國棟,楊力.彩色多普勒超聲與血漿D-二聚體對比診斷下肢深靜脈血栓[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2010,12(4):287-288.

[12] 王艷華,王涌臻.探討彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價值[J].當代醫(yī)學,2013,19(14):104-105.