劉 杉 陳 勇 胡寶森

（山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250001）

急性胰腺炎的循環(huán)及容量控制研究

劉 杉 陳 勇 胡寶森

（山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250001）

目的 探討重癥胰腺炎后合并低血容量的有效治療方法。方法 對1995年12月至2004年7月（第1階段）和2004年8月至2010年12月（第2階段）的重癥胰腺炎對并發(fā)低血容量的患者治療結(jié)果進行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 第1階段收治重癥急性胰腺炎23例發(fā)生低血容量休克15例（65.2%），死亡11例，病死率73.3%；第2階段收治重癥急性胰腺炎34例發(fā)生低血容量者13例（38.2%），死亡4例，病死率30.8%。結(jié)論 有效控制低血容量的發(fā)生和發(fā)展，重視隱匿性代償期休克的治療，同時有效的控制受損組織的炎性滲出，調(diào)整好輸液量及成分比例，是降低低血容量休克發(fā)生率，提高治愈率的關(guān)鍵。

重癥急性胰腺炎；低血容量；控制

重癥急性胰腺炎可引起多臟器、系統(tǒng)的損傷，功能障礙，甚至衰竭。由于腹膜炎癥使得患者大量體液外滲到腹腔或腹膜后的間隙中，快速減少了血容量，較為嚴重的患者可能喪失的血容量的達到整體的30%～40%，在臨床上最終會低血容量性休克，若是按照一般的治療方法，僅僅補充液體，容易造成患者液體丟失量何輸入量不成比例，使得血容量不夠，最終加重患者的胰腺炎。因此，理解正確重癥急性胰腺炎的病理變化，安全有效的補充血容量，維持多臟器循環(huán)的穩(wěn)定，是治療的關(guān)鍵[1,2]。所以本研究就急性胰腺炎并發(fā)低血容量的治療進行探討，結(jié)果如下。

表2 不同階段患者治愈比較

1 資料與方法

1.1 一般資料：1995年12月至2010年12月共收治急性胰腺炎57列。男38 例，女 19 例。年齡9～78歲。平均年齡為（46.7±16.4）歲?；颊呱婕翱剖矣行男赝饪啤⒓痹\室、和重癥監(jiān)護科入院時急性生理和慢性健康評估（APACHE）評分[3]為9分。發(fā)生低血容量28例，死亡15例。急性胰腺炎的診斷標準參考戴瑞烘主編的內(nèi)科疾病診斷標準[4]，要求病患者有以下條件：無腎臟病史；以急性胰腺炎為誘因出現(xiàn)低血容量患者。

1.2 低血容量的診斷標準。急性胰腺炎并發(fā)低血容量休克患者的標準[5]為：體內(nèi)外急性大量失血或體液（水）攝入不足；煩躁，神情淡漠、意識模糊及昏迷等；膚色蒼白、呼吸淺快、脈搏細速；平均動脈壓＜ 9.3 kPa，中心靜脈壓CVP＜0.5 kPa，肺動脈楔壓＜0.5 kPa，尿量＜0.5 mL/（kg·h）。

1.3 重癥急性胰腺炎循環(huán)容量的臨床干預治療：第1階段患者進行常規(guī)的急性胰腺炎治療手段，第2階段患者進行常規(guī)急性胰腺炎治療后，并且在患者發(fā)生低血容量早期（第3～5天）給予以下不同的藥物治療[6]；①輸注晶體液和血制品，有效改善循環(huán)血容量，并且足以維持容量負荷的肺動脈契壓（PAWP）8～18 cm H2O；②外服兒茶酚胺類藥物多巴胺（Dopamine）2～10 μg，以期心率＜130/min為維持循環(huán)標準；③服用地塞米松30～60 mg，可以有效的抗炎癥和過敏情況；④腸內(nèi)營養(yǎng)支持；長期禁食的重癥胰腺炎患者會出現(xiàn)胃腸道黏膜細胞群減少等情況故腸黏膜平常功能會下降，危害到胃腸功能，所以，通過空腸對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，避免刺激胰腺分泌，還可以患者腸道生物屏障功能的一些傷害等；⑤酸中毒患者抵抗力若，容易引發(fā)膽系感染，膽系感染是急性胰腺炎的發(fā)生主要原因[7]，所以糾正酸中毒可以避免急性胰腺炎的發(fā)生；⑥服用血管擴張劑改善微循環(huán)，給患者服用前列腺素以及丹參等藥物，能夠降低患者的血黏度，并且活血化瘀；⑦患者水電平衡紊亂會對加重病情并危害到器官功能，所以需要服用利尿劑維持水電平衡。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS13.0軟件，進行統(tǒng)計學分析，其中P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 不同階段組別循環(huán)衰竭發(fā)生時間和發(fā)生率的比較：通過比較不同階段的患者在急性胰腺炎的循環(huán)衰竭發(fā)生時間和發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，第1階段發(fā)生循環(huán)衰竭的時間短，而且發(fā)生率較高（表1），在通過針對患者的低容血量設(shè)定一些治療手段后，可以明顯緩解患者的循環(huán)衰竭的發(fā)生時間，并且發(fā)生率顯著下降（P＜0.05）。

表1 不同階段組別的循環(huán)衰竭比較

2.2 不同階段組別治愈率和病死率的比較：通過對不同階段組別的低血容量休克數(shù)、死亡數(shù)、治愈率和病死率等比較研究發(fā)現(xiàn)，通過針對性的使用低血容量休克發(fā)生的藥物于患者后，能有效的較少死亡數(shù)，并大大增加了治愈率（P＜0.05），另外通過比較藥物使用時間的差別，研究發(fā)現(xiàn)，藥物使用時間的增加，即從1周增加到4周，有效的將治愈率從78.4%增加到90.8%，為臨床提供更好的依據(jù)。見表2。

3 討 論

在急性胰腺炎發(fā)病初期循環(huán)量大量丟失，可發(fā)生低血容量休克。由于血流重新分布，極易發(fā)生各臟器缺血受損情況而導致多器官功能障礙綜合征（MODS）[8,9]。所以早期補充血容量可以避免患者在出現(xiàn)胃腸黏膜炎癥、缺血以及壞死等癥狀，彌補丟失的體液，降低容量不足以及低血容量性休克的出現(xiàn)率。

應(yīng)用于急性胰腺炎上的不同病癥，治療手段應(yīng)該具有個體性，表現(xiàn)為：在低血容量休克發(fā)生后，患者的抗休克措施不力，對隱匿性代償休克認識不足會造成患者的缺血性損害和再灌注損害，所以，在急性反應(yīng)期抗休克治療中，在縮短顯性失代償休克的時間基礎(chǔ)上，也要縮短隱匿性代償性休克的時間。其次，在對輸晶體液＞10 L和輸注紅細胞＞10個單位的患者，應(yīng)常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測。另外，毛細血管滲漏綜合征的患者處理有以下，首先迅速補足循環(huán)血容量，以保持重要器官的組織灌注壓。①當中心靜脈壓（CVP）或肺動脈揳壓平（PAWP）高于正常時，須立即給予靜脈擴張劑。硝普鈉3～5 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)泵如，或硝酸甘油3 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)泵如。如循環(huán)穩(wěn)定加用利尿劑。②當中心靜脈壓（CVP）或（PAWP）低于正常時，應(yīng)先給予大劑量激素及膠體溶液，迅速將CVP或PAWP提至正常。隨即給予利尿劑，產(chǎn)生利尿效應(yīng)后，再ā適量膠體如此重復達到糾正低血容量和組織水腫的目的。③當CVP或PAWP在正常范圍時，利尿和膠體溶液可同時應(yīng)用。

總而言之，在急性胰腺炎病癥的綜合治療的基礎(chǔ)上，對患者進行一系列的藥物治療用以控制低血容量休克，可以有效的減少病死率，并且針對不同患者的發(fā)病原因和發(fā)病情況，有特殊性的進行對癥的藥物治療能更有效的延長患者的壽命。

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