王維倫，江肅非

對(duì)于股骨粗隆間骨折(ITFs)，國(guó)內(nèi)臨床通常采用仰臥位動(dòng)力髖螺釘(DHS)固定技術(shù)，然而多數(shù)基層醫(yī)院目前缺乏骨折牽引床，DHS術(shù)中術(shù)野顯露、標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線影像很難獲得，因而增加手術(shù)和透視時(shí)間、術(shù)中出血較多、創(chuàng)傷較大。為此筆者對(duì)常規(guī)DHS內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)并采用無(wú)牽引床下側(cè)臥位DHS內(nèi)固定，2012年5月～2012年10月臨床應(yīng)用42例(42髖)獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):單純ITFs骨折，年齡＜80歲，AO骨折分型為31-A1和A2型，無(wú)明顯神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患。除外標(biāo)準(zhǔn):合并其他部位骨折，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分＞3分，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞40kg/m2，術(shù)前彩超檢查提示下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

參照入選標(biāo)準(zhǔn)共42例(42髖)列入本研究，男性13例，女性29例;年齡52～79歲，平均69．39歲。損傷原因:道路交通傷4例，平地跌倒摔傷36例，墜落傷2例?；颊呷朐汉蠼o予骨科護(hù)理常規(guī)，積極控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾患。術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆正位、患髖側(cè)位X線片和髖關(guān)節(jié)CT檢查。根據(jù)手術(shù)方式42例患者隨機(jī)分為2組:仰臥位常規(guī)DHS內(nèi)固定組(對(duì)照組，n=21)，側(cè)臥位DHS內(nèi)固定組(實(shí)驗(yàn)組，n=21)。兩組患者一般資料包括年齡、性別構(gòu)成、BMI、骨折分型、骨折至手術(shù)時(shí)間、骨質(zhì)疏松程度(Singh指數(shù))比較無(wú)顯著性差異(P＞0．05)。

2 手術(shù)方法

2.1 仰臥位常規(guī)DHS內(nèi)固定 全麻后仰臥位，臀下墊枕抬高患髖，參照AO推薦的DHS內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行手術(shù)操作。常規(guī)消毒鋪單，股骨近端外側(cè)入路，切開(kāi)股外側(cè)肌，鈍性分離顯露髖螺釘進(jìn)釘點(diǎn)。正位透視下手法復(fù)位，打入DHS滑動(dòng)螺釘導(dǎo)針，位置滿意后于導(dǎo)針上方打入2枚克氏針維持骨折復(fù)位;調(diào)整C型臂獲得髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線，維持頸干角同時(shí)獲得滿意前傾角。導(dǎo)針尖達(dá)股骨頭軟骨面下約5mm，保持尖頂距(TAD)＜20mm。調(diào)整DHS組合鉸刀長(zhǎng)度，依次鉆孔、攻絲，然后旋入DHS滑動(dòng)釘使螺釘尾端平外側(cè)骨皮質(zhì)，安置四孔側(cè)方鋼板，緊固鋼板螺釘，徹底止血并安置引流管后逐層縫合。

2.2 側(cè)臥位DHS內(nèi)固定 全麻后側(cè)臥位，固定骨盆，雙膝間采用四腳凳墊起避免患髖內(nèi)收。股骨近端外側(cè)入路，自股外側(cè)肌后緣肌間隔附著點(diǎn)分離至髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊，觸摸骨折間隙并采用Homman拉鉤尖端插入骨折間隙輔助復(fù)位，髖關(guān)節(jié)正位透視骨折復(fù)位滿意后平行于股骨近端前方平坦區(qū)打入導(dǎo)針和克氏針臨時(shí)維持骨折復(fù)位;屈髖90°、股骨內(nèi)旋15°獲取髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線圖像，調(diào)整導(dǎo)針前傾角直至位置滿意。DHS安置同仰臥位常規(guī)DHS內(nèi)固定技術(shù)。

2.3 術(shù)后處理 靜脈應(yīng)用抗生素1d預(yù)防感染，術(shù)后24h拔除引流管并復(fù)查血常規(guī)明確貧血情況。待局部消腫、疼痛稍減輕后開(kāi)始髖及膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸鍛煉。術(shù)后1周雙拐保護(hù)下足尖部分負(fù)重下地活動(dòng)。

3 結(jié)果手術(shù)情況比較:對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(85．1±15．4)min，實(shí)驗(yàn)組為(76．8±13．2)min;對(duì)照組透視時(shí)間為(62．5±14．1)s，實(shí)驗(yàn)組為(50．4±12．2)s;對(duì)照組住院時(shí)間為(17．2±3．1)d，實(shí)驗(yàn)組為(14．6±2．8)d;對(duì)照組術(shù)后傷口引流量為(266．3±31．4)ml，實(shí)驗(yàn)組為(241．4±30．5)ml;對(duì)照組術(shù)后24h失血量為(480．3±45．5)ml，實(shí)驗(yàn)組為(440．5±30．4)ml。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間、傷口引流量、術(shù)后24h失血量比較存在顯著性差異(P＜0．05)，各項(xiàng)指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

討 論

側(cè)臥位DHS內(nèi)固定技術(shù)治療ITFs無(wú)需使用牽引床，手術(shù)時(shí)間短，顯著減少術(shù)中透視時(shí)間，減少出血量;促進(jìn)患者早期功能鍛煉，使髖關(guān)節(jié)功能達(dá)到最佳康復(fù)，減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于無(wú)骨科牽引床的基層醫(yī)院值得推廣。但嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證、熟練手術(shù)操作、嚴(yán)格微創(chuàng)操作、保證DHS滑動(dòng)釘在股骨頸內(nèi)的良好位置仍然是DHS應(yīng)用的主要原則。

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