王定淼，白祥軍，錢曉威，李 星，潘 陽，邱世明

心臟破裂傷常常被認(rèn)為是少見病，隨著社會發(fā)展，心臟創(chuàng)傷有明顯增加趨勢，在臨床工作中并不罕見，是急診科急危重癥之一，發(fā)生率為2%～5%［1］。常見導(dǎo)致心臟破裂的原因有閉合性心臟損傷和穿透性心臟損傷。主要臨床表現(xiàn)為休克和Beck三聯(lián)征(中心靜脈壓升高、低血壓、心音遙遠(yuǎn))，病情可迅速惡化致死。因此，對心臟破裂傷患者，需快速診斷和立即手術(shù)治療。2007年1月～2014年4月，我院共收治23例心臟破裂患者，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組23例，男性21例，女性2例;年齡18～63歲，平均(35．5±2．5)歲。傷后20～120min內(nèi)來院就診。入院后急診至手術(shù)時間0．5～8h。鈍性傷10例(包括6例道路交通傷，3例高處墜落傷，1例胸前重物砸傷)，穿透傷13例(均為刀或者銳器刺傷，包括2例女性)。體表傷口位于胸骨左緣8例，右緣5例;鈍性傷中未見明顯胸部傷口。心臟破裂部位于左心室5例，右心室10例;左心房2例，右心房5例;1例因在手術(shù)室開胸前死亡無法判斷破裂出血部位。合并肺裂傷血氣胸12例，肋骨骨折9例，胸骨骨折3例，鎖骨骨折3例，股骨骨折1例，腦損傷2例，膈肌破裂1例，脾破裂1例。入院后生命體征穩(wěn)定1例，血壓110/65mmHg;休克癥狀明顯22例，血壓50～80/30～55mmHg，心率110～160次/min。20例伴有意識模糊或煩燥不安，其中Beck三聯(lián)征癥狀明顯10例。

2 救治方法

16例胸部CT檢查提示心臟壓塞，6例經(jīng)B超檢查明確診斷，1例依據(jù)受傷史、受傷部位、體征判斷為心臟損傷合并心臟壓塞，行心包穿刺證實。診斷明確后立即建立靜脈通道，輸液、輸血，急送手術(shù)室全麻氣管插管下行開胸探查術(shù)。正中切口12例，左前外側(cè)切口7例，右前外側(cè)切口3例。均見心包內(nèi)積血及心包周圍組織青紫征象，心包內(nèi)積血量100～300ml。打開心包后找到裂口多位于凝血塊處。1例左心耳裂口心耳鉗鉗夾后7#絲線直接結(jié)扎，1例右心室肌層部分破裂未及心內(nèi)膜層，用4-0 prolene線帶墊片間斷縫合，余均用指壓止血下3-0 prolene線帶墊片間斷褥式縫合。1例患者合并脾破裂，左前外側(cè)切口，切開膈肌行脾切除術(shù)。1例左膈肌破裂患者同時行膈肌修補。9例有胸腔積血肺裂傷，心臟修補后行肺修補術(shù)并放置胸腔閉式引流。正中切口12例均放心包縱隔引流管各1根，其中1例經(jīng)左縱隔胸膜開窗后放置胸腔引流管取代心包引流管。術(shù)中輸血600～4 000ml。

結(jié) 果

1例在手術(shù)室開胸前死亡，1例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)右心房下腔靜脈處破裂大量出血，患者心臟停搏后不能復(fù)蘇死亡，余21例均成功搶救。其中1例術(shù)中心臟停博，直接行心臟按壓，2min后復(fù)跳，術(shù)后患者瞳孔散大，無法恢復(fù)自主呼吸，帶氣管插管回ICU病房，呼吸機輔助呼吸，并給予脫水、冰帽、糖皮質(zhì)激素等腦復(fù)蘇治療，第3d恢復(fù)神志，脫呼吸機。住院15～42d，平均24d。術(shù)后復(fù)查心臟B超2例提示心包少量積液，患者無特殊不適。常規(guī)隨訪3個月，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血或心功能不全，生活質(zhì)量恢復(fù)正常。

討 論

1 診斷方法

創(chuàng)傷性心臟破裂傷情復(fù)雜、病情重、發(fā)展快，多數(shù)死于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中，部分死于搶救過程中［2-3］。由于心臟損傷影響因素較多，文獻報道死亡率為10%～35%［4］。因此，快速、準(zhǔn)確的診斷和急診手術(shù)治療是提高搶救成功率的有效途徑。

心包是一層堅韌且缺乏彈性的包膜，急性積血達120ml時可壓迫心臟，限制心臟舒張;達150～200ml時則可引起致命性的心臟壓塞。此時心包腔內(nèi)壓急劇增高，心房及腔靜脈首先受壓，相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)［5］。如患者煩躁不安、低血壓和休克，與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度或失血量不成正比時，則應(yīng)想到心臟壓塞的可能。典型的Beck三聯(lián)征(中心靜脈壓升高、低血壓、心音遙遠(yuǎn))僅見于35%～40%的急性心臟壓塞患者［6］，若出現(xiàn)奇脈則是急性心臟壓塞的特征性表現(xiàn)。

胸部X線檢查在心包內(nèi)積血不多時，意義不大，但發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有液平面時，有診斷意義。心電圖缺乏特異性，竇性心動過速、QRS波低電壓，ST-T改變，為常見的心電圖表現(xiàn)。心包穿刺既是診斷方法，也是治療手段。心包抽出不凝固血有診斷意義，但假陽性、假陰性率較高;并且心臟壓塞也有防止心臟繼續(xù)出血的作用，且有再次填塞可能，不推薦作為常規(guī)檢查，故診斷意義有限。心肌酶檢查在此類患者中診斷意義不大。

B超是有價值的檢查方法，可以快速方便地發(fā)現(xiàn)心包積液情況，特異性及敏感性均高。同時可以發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、大血管異常、心功能異常、心內(nèi)血栓及胸腔積液情況［7］。我院由于CT廣泛應(yīng)用于多發(fā)傷患者，可以發(fā)現(xiàn)心包積液，同時也可以發(fā)現(xiàn)肺、胸壁、肋骨及胸、腹部等合并傷，本組患者多數(shù)為CT提示診斷。

鈍性傷導(dǎo)致的心臟破裂部位多位于心室和心房的游離壁，右房破裂亦可發(fā)生于上下腔靜脈入口相對固定部位。而穿透傷導(dǎo)致的心臟破裂部位多位于右心室，約占43%，其他依次為左心室34%、右心房16%和左心房7%［8］。

2 外科治療

緊急開胸解除心臟壓塞和修補心臟裂傷是搶救心臟破裂唯一有效的治療措施。小型穿透傷有時出血可自行停止而愈合，特別是右心室，因壓力低，自行閉合的可能性更大。左心室肌肉較厚，小的刺傷出血有時也可迅速停止，而不發(fā)生明顯的血流動力學(xué)變化。但這種自行停止出血者也可能出現(xiàn)血凝塊脫離后的延遲性心臟壓塞和休克。

術(shù)前嚴(yán)重影響患者生命安全的因素主要是失血性休克、心臟壓塞和心臟停博，故術(shù)前準(zhǔn)備期間的搶救主要從這三方面入手。術(shù)前或轉(zhuǎn)運患者時應(yīng)給予積極抗休克治療，輸血、輸液和靜脈滴注多巴胺。輸血可提供靜脈壓和增加靜脈回心，以改善心排血量;多巴胺則可增加心肌收縮力，提高周圍血管阻力和灌注壓。

手術(shù)切口可采用胸骨正中切口，4個心腔和升主動脈都能良好顯露，特別是右心房、右心室損傷，并且能隨時進行體外循環(huán)插管;也可將切口向下延伸到上腹部行剖腹探查，術(shù)后疼痛及對呼吸的影響也較小;也可打開縱隔胸膜行胸腔探查，但對側(cè)胸壁及后縱隔的顯露較差。側(cè)臥位胸部前外側(cè)切口也有優(yōu)越性，進胸快，在急診室應(yīng)用有明顯優(yōu)勢。切口選擇應(yīng)和胸部創(chuàng)傷的部位直接相關(guān)，如開放傷口位于左側(cè)，可考慮前外側(cè)切口，同時考慮合并傷的情況。對胸壁多處切口和鈍性損傷，心臟損傷不是很明確，估計會用到體外循環(huán)時，最好選擇胸骨正中切口。本組病例均未采取體外循環(huán)。

切開心包前備好吸引器和輸血，因為切開心包心臟解除壓迫后可能導(dǎo)致出血加劇及血壓驟降。切開后首要是尋找出血部位，尋找出血來源時，血塊集中位置多為裂口所在，找到出血部位后立即手指壓迫止血。若為鮮紅色動脈血，應(yīng)把注意力集中在左心房、左心室，若為暗紅色靜脈血，則把注意力集中在右心房、右心室。如果切開心包后有高壓血液噴出，此時裂口不易尋找，且患者血壓劇降。此時需停止切開，用紗布填塞止血，同時大量輸血、肝素化，行股動脈插管輸血［9］。

如術(shù)中出現(xiàn)心臟停搏，則迅速徹底敞開心包，先以粗線快速簡單縫合心臟破口后立即行心臟擠壓，心臟復(fù)跳、循環(huán)稍穩(wěn)定后再加強縫合破口。術(shù)后常規(guī)沖洗心包腔，探查有無出血。術(shù)中處理時注意心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)(瓣膜、室間隔、冠狀動脈等)的損傷，及胸骨兩側(cè)乳內(nèi)血管的損傷。心臟修補的方法依據(jù)損傷的部位和程度而定。如心房和腔靜脈的破口用心耳鉗鉗夾后Prolene線連續(xù)縫合，心耳處可以直接7#絲線結(jié)扎;心室的裂傷，手指按壓后用帶墊片Prolene線褥式縫合;裂口過大或難以縫合的部位，最安全的方法是建立體外循環(huán)下縫合修補;緊急情況下可以考慮用氣囊導(dǎo)尿管放入心腔后沖起氣囊以止血后縫合［3］;對累及冠狀動脈的裂口，縫合時在冠狀動脈下經(jīng)過，防止損傷冠狀動脈;如為遠(yuǎn)端的冠狀動脈損傷可直接結(jié)扎，但主干或主要分支裂傷，多數(shù)學(xué)者建議行冠狀動脈旁路移植術(shù)，不主張修補［9］;如合并瓣膜及室間隔損傷的患者，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，可待創(chuàng)傷性炎癥消退后擇期手術(shù)修補，但對循環(huán)影響大者，需體外循環(huán)下同期處理。

心臟破裂相對少見但死亡率極高，在診療過程中容易誤診或漏診，耽誤搶救時機甚至導(dǎo)致死亡。因此在救治此類患者中必須提高警惕，密切觀察生命體征變化，胸部創(chuàng)傷患者一旦有下列情況要考慮到心臟破裂的可能:(1)嚴(yán)重的低血壓和創(chuàng)傷出血程度不成比例;(2)經(jīng)輸血、輸液后血壓仍不上升;(3)放胸管后引流出大量積血，且無減輕現(xiàn)象;(4)低血壓伴頸靜脈飽滿。對多發(fā)傷及胸前穿透傷患者常規(guī)胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液，對高度懷疑有心臟破裂心臟壓塞時，立即床邊B超檢查可快速確診?？焖僭\斷及迅速的手術(shù)治療是搶救成功的關(guān)鍵，切口多選擇胸骨正中切口，且絕大多數(shù)手術(shù)并不需要體外循環(huán)。

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