張樹(shù)山，王曉明，趙澤良，馬 英，楊云鳳

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科，四川 南充 637000)

食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，而川北地區(qū)是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一[1]，但食管癌術(shù)后發(fā)生卒中相對(duì)罕見(jiàn)，現(xiàn)將我科會(huì)診遇到的1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者朱某，女，59歲，四川營(yíng)山人。因吞咽不暢2+月于2013年7月19日入住我院心胸外科。既往有高血壓病史，血壓控制可，自述收縮壓波動(dòng)于125～135 mmHg，舒張壓波動(dòng)于85～90 mmHg。入院后行血常規(guī)、生化、凝血常規(guī)、輸血前免疫全套、心電圖未見(jiàn)明顯異常，行胃鏡考慮診斷食管中段癌，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2013年7月23日在全麻下行剖胸探查、食管癌切除、食管胃吻合、胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后病理示食管中-高分化鱗癌(縮窄型，大小2.5 cm×2.0 cm)，侵及全層，上下切緣未見(jiàn)癌殘存，未見(jiàn)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)肺部感染，給予抗炎、止血、降壓等常規(guī)處理，于2013年7月25日突發(fā)煩躁，呼吸困難，心率快，經(jīng)氣管插管、鎮(zhèn)靜、降壓、對(duì)癥等搶救后，患者安靜臥床休息，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其右側(cè)肢體不能活動(dòng)，請(qǐng)我科急會(huì)診，查體：107/70 mmHg，嗜睡，顱神經(jīng)(-)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力低，右側(cè)病理征(+)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，考慮圍手術(shù)期卒中，行急診頭顱CT未見(jiàn)出血灶后，給予二聯(lián)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、神經(jīng)保護(hù)、適當(dāng)脫水、患肢護(hù)理等處理。完善頭顱MRI示左枕葉急性腦梗死，左側(cè)半卵圓中心及左側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死，繼續(xù)給予上述治療方案后患者一般情況可，切口愈合良好，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，右側(cè)病理征(+)，患者共住院29 d，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，接受外科手術(shù)的老年患者日趨增多，神經(jīng)科醫(yī)生更多地參與手術(shù)患者的會(huì)診，協(xié)助評(píng)價(jià)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)或?qū)中g(shù)期卒中進(jìn)行治療，因此，圍手術(shù)期卒中日益受到手術(shù)醫(yī)生及神經(jīng)科醫(yī)生重視。圍手術(shù)期卒中常被定義為發(fā)生在手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后30 d內(nèi)的腦卒中。圍手術(shù)期卒中多發(fā)生在心臟手術(shù)，特別是心臟和血管聯(lián)合手術(shù)，而很少發(fā)生在非心臟手術(shù)[2]。由于研究人群、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時(shí)間不同等諸多原因，各個(gè)研究中的腦卒中發(fā)病率差別很大:從0.05%至7.4%不等[3]。無(wú)論是否合并頸動(dòng)脈斑塊，心臟手術(shù)均包含卒中的內(nèi)在危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間是增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的決定性因素，急診手術(shù)比擇期手術(shù)更容易發(fā)生卒中[4]。圍手術(shù)期卒中的危險(xiǎn)因素包括：腦血管病史、心房顫動(dòng)、高齡、既往有高血壓，糖尿病，吸煙，慢性阻塞性肺疾病，外周動(dòng)脈粥樣硬化和心臟疾病病史、有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈粥樣硬化[5]。如果將手術(shù)中發(fā)生的卒中和手術(shù)后發(fā)生的卒中分開(kāi)考慮：在手術(shù)過(guò)程中，卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素包括高齡、左室射血分?jǐn)?shù)﹤40%、腦血管病史，常溫體外循環(huán)、糖尿病和外周動(dòng)脈硬化[6]；早期手術(shù)后卒中在麻醉蘇醒后很快出現(xiàn)，與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括腦血管病史、主動(dòng)脈粥樣硬化及體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間；后期手術(shù)后卒中則較晚出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括腦血管病史、主動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心房顫動(dòng)和低灌注。此外，女性在早期手術(shù)后卒中和晚期手術(shù)后卒中的發(fā)生率均較男性顯著增加[7]。

圍手術(shù)期卒中的發(fā)生時(shí)間呈雙峰分布，約45%發(fā)生在術(shù)后第1天，術(shù)后第2天以后發(fā)生的約占55%。圍手術(shù)期卒中發(fā)生機(jī)制包括：(1)微栓子形成。一項(xiàng)涉及388例冠狀動(dòng)脈搭橋患者的研究發(fā)現(xiàn)[8]：約有62%的卒中是由栓子造成的。(2)腦血管血栓形成。在非心臟非神外科手術(shù)術(shù)后[9]，大約68%的缺血性卒中是由于腦血管血栓形成所致。(3)低灌注。老年患者由于存在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，發(fā)生圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，這種現(xiàn)象在合并高血壓和糖尿病并發(fā)癥的老年患者中更加明顯。此外，分水嶺梗死也是導(dǎo)致卒中發(fā)生的重要原因，由于分水嶺區(qū)域的供血單一，側(cè)支循環(huán)不豐富，一但出現(xiàn)供血障礙，該區(qū)域易發(fā)生缺血性卒中，分水嶺梗死被認(rèn)為與低灌注造成的卒中相關(guān)[10]。術(shù)后心房顫動(dòng)、心肌需氧量和氧供應(yīng)不平衡及凝血功能紊亂所導(dǎo)致的心肌梗死常引起遲發(fā)性栓塞，是圍手術(shù)期卒中第二個(gè)高峰形成的原因。

腦血管血栓形成與血管內(nèi)皮細(xì)胞/組織損傷、血流緩慢/血液黏滯性的改變和凝血系統(tǒng)異常有關(guān)。老齡化對(duì)血管內(nèi)皮的損傷顯而易見(jiàn)；手術(shù)創(chuàng)傷和相關(guān)的組織損傷可以激活凝血系統(tǒng)，降低纖溶系統(tǒng)的活性而導(dǎo)致高凝狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后組織纖溶酶激活物減少，纖溶蛋白酶原激活物抑制物-1的活性增加，纖溶蛋白降解產(chǎn)物、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、血栓前體蛋白及D-二聚體水平在術(shù)后迅速增加都證實(shí)了凝血系統(tǒng)的激活，并可持續(xù)至術(shù)后14～21 d[11]。全麻手術(shù)、脫水、術(shù)后臥床導(dǎo)致的血流淤滯及圍手術(shù)期停用抗血小板或抗血栓藥物可能也加重了手術(shù)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)以至于增加了卒中發(fā)生的概率[11]。其他圍手術(shù)期卒中少見(jiàn)病因有惡性腫瘤、反常性栓塞及在麻醉誘導(dǎo)下和頸部手術(shù)中對(duì)頸部操作引起的頸動(dòng)脈夾層分離。

圍手術(shù)期卒中是嚴(yán)重威脅手術(shù)患者的并發(fā)癥，應(yīng)以預(yù)防為主，充分的術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備是必不可少的，包括對(duì)患者卒中危險(xiǎn)因素的評(píng)估。針對(duì)本次報(bào)道病例，其發(fā)生圍手術(shù)期卒中的原因可能是低灌注所致分水嶺腦梗死，故提高醫(yī)生對(duì)圍手術(shù)期卒中危險(xiǎn)因素及病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，采取針對(duì)性的措施，盡量減少其發(fā)生，有著重要的臨床意義。

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