王 珺，陳 朗，周國富，呂志敏，向小燕

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形科，四川 南充 637000)

深度燒傷后，在功能部位往往會因增生性瘢痕導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。既往瘢痕松解或切除后較多采用中厚皮移植或皮瓣移植的方法修復(fù)組織缺損，雖然關(guān)節(jié)功能能得到一定程度的改善，但術(shù)后中厚皮仍有較重的回縮問題，如關(guān)節(jié)未能得到適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，會再次引起關(guān)節(jié)繼發(fā)性的功能障礙。我科應(yīng)用脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片復(fù)合移植對19例燒傷后功能部位瘢痕增生畸形患者進行治療，取得較好效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組患者19例，男性6例，女性13例，年齡8～34歲，均為深度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕增生攣縮畸形的患者。復(fù)合皮移植部位：腕關(guān)節(jié)為6例，肘關(guān)節(jié)為5例，腘窩為7例，踝關(guān)節(jié)為1例。

1.2 材料

J-I型脫細胞異體真皮來自于北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司。

1.3 手術(shù)方法

在無菌條件下，充分松解或切除術(shù)區(qū)瘢痕組織，創(chuàng)面徹底止血；取脫細胞異體真皮用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗三次后，將真皮拉開網(wǎng)眼后，將粗糙的真皮面平整的貼附于創(chuàng)底，邊緣可縫合固定數(shù)針。再用電動取皮刀切取自體刃厚皮片，包扎供皮區(qū)，將自體刃厚皮制成網(wǎng)皮后覆蓋于異體真皮上，凡士林紗布及抗生素紗布外敷加壓包扎固定，使創(chuàng)面、異體真皮、自體刃厚皮片間貼附緊密，注意避免出現(xiàn)氣泡、滲血、滲液等情況。術(shù)后10～14 d拆除敷料，觀察復(fù)合皮片愈合的情況。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)部位在手腕、肘關(guān)節(jié)、腘窩及踝關(guān)節(jié)，其中17例創(chuàng)面一次手術(shù)后愈合，2例因復(fù)合皮片下積血積液及感染致皮片部分壞死，經(jīng)過換藥及再次手術(shù)后創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪3～12個月，復(fù)合皮片移植處的皮膚外觀、彈性、質(zhì)地均優(yōu)于單純移植皮片的區(qū)域，功能均得到改善。

3 討論

深度燒傷創(chuàng)面愈合后均有不同程度的增生性瘢痕形成，尤其是在關(guān)節(jié)功能部位的瘢痕增生，往往會導(dǎo)致外觀畸形及關(guān)節(jié)功能障礙的嚴重后果。增生的瘢痕極易破損形成潰瘍，如繼發(fā)細菌感染則常常形成遷延不愈的慢性瘢痕潰瘍，甚至于惡變。手術(shù)治療深度燒傷后瘢痕時，必須對其行徹底的瘢痕松解或全層瘢痕切除，然后行皮片或皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，但術(shù)后自體皮片在肌成纖維細胞的收縮下，可導(dǎo)致愈合后的創(chuàng)面發(fā)生收縮[1]。對于大面積深度燒傷患者，因供皮、供瓣區(qū)的不足，也限制了自體皮片或皮瓣的使用。皮膚軟組織擴張術(shù)雖然能在很大程度上改變了目前瘢痕整形“拆東補西”的做法，但其獲得量仍然有限且治療時間較長[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及進步，對深度燒傷后功能與外觀的要求也越來越高，脫細胞異體真皮與自體表皮復(fù)合移植為臨床提供了一種新的治療方式，已成為醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域中的熱點[3]。脫細胞異體真皮(acellular allogeneicdermal matrix，ADM)是一種新型組織工程學(xué)材料，具有真皮細胞外基質(zhì)的相同結(jié)構(gòu)和成分，無抗原性，可誘導(dǎo)細胞新生和擴展，是修復(fù)燒傷深度創(chuàng)面及瘢痕攣縮畸形的新型真皮替代物[4]。真皮在移植過程中可發(fā)揮誘導(dǎo)和支架作用[5]，脫細胞異體真皮取材于同種異體皮，制作過程中已將引發(fā)宿主免疫排斥反應(yīng)的細胞成分去除，僅保留對細胞的生長和代謝具有重要調(diào)節(jié)功能的真皮基質(zhì)框架。其保留有完整的基底膜，可調(diào)節(jié)誘導(dǎo)成纖維細胞長入、增生，結(jié)合自體超薄皮片移植，可促進新生血管和上皮形成[6]。創(chuàng)面愈合后皮膚不僅有表皮覆蓋，還有足夠的真皮組織結(jié)構(gòu)，在美觀及功能方面都能夠達到比較理想的修復(fù)效果[7-8]。

本組19例患者采用脫細胞異體真皮與自體表皮復(fù)合移植治療深度燒傷后瘢痕攣縮畸形，創(chuàng)面愈合后關(guān)節(jié)部位功能、外觀均有很明顯的改善，同時自身供皮區(qū)亦未見明顯瘢痕生長，達到了術(shù)前所預(yù)期的效果。術(shù)后3～12個月回訪觀察，所植復(fù)合皮片彈性較佳，收縮較小。2例患者因積血或感染等因素導(dǎo)致部分復(fù)合皮片壞死，分析原因，我們認為與移植后復(fù)合皮片短期內(nèi)未能形成血管化[9]，局部血供較差，抗感染能力弱；創(chuàng)基下血腫行成，影響血供，在復(fù)合皮移植術(shù)中，皮下血腫引流不暢，是導(dǎo)致皮片壞死，溶解的常見原因[10-11]；以及加壓包扎，制動固定不良有關(guān)[12]。因此，術(shù)前加強創(chuàng)面換藥，術(shù)中嚴格無菌操作，徹底止血；術(shù)后固定制動，避免過早打開加壓敷料有助于促進復(fù)合皮片愈合。

通過脫細胞異體真皮與自體表皮復(fù)合移植，用薄皮片便可達到修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕畸形的目的，操作過程簡單、方便，修復(fù)后復(fù)合移植組織的外觀及功能恢復(fù)較好。不足的是病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)合移植組織內(nèi)缺少汗腺、皮脂腺等附屬器，提示復(fù)合移植組織的功能仍與正常皮膚有一定差距[13]，但總的來看，仍然值得臨床推廣。

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