何光杰，賴應(yīng)龍，梅 波，譚 雄，趙永生，首云藍(lán)，楊紹福

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川 南充 637000)

食管胃交界部癌患者大多就診較晚，手術(shù)時癌腫常常已累及胃體小彎側(cè)或食管下端，癌腫切除后剩下的殘胃組織重建上消化道時常顯不足，如何解決殘胃較小所帶來的問題是臨床需要解決的課題之一。有報(bào)道胃食管端端吻合可以最大限度的保留殘胃容積，提高患者生活質(zhì)量[1]。本文通過回顧性病例研究，探討食管胃端端吻合在食管胃交界部癌切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院2009年至2011年收治的食管胃交界部癌行手術(shù)治療患者249例，排除其他手術(shù)方式、術(shù)前放療或化療、姑息治療以及術(shù)前有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者，48例采用食管胃端端吻合重建上消化道，其中男性27例，女性21例；年齡43～78歲(平均61歲)。病理類型均為賁門腺癌。所有病例術(shù)前常規(guī)作纖維胃鏡活檢確診以及上腹部增強(qiáng)CT，上消化道鋇餐檢查了解食管胃交界部癌腫范圍和局部浸潤程度。

1.2 手術(shù)方法

48例患者均采用左前外側(cè)小切口，長13～15 cm，第七肋間進(jìn)胸，常規(guī)游離全胃達(dá)幽門下部，并清掃區(qū)域引流淋巴結(jié)，保留胃網(wǎng)膜右及胃右血管，根據(jù)腫瘤大小確定切除范圍。在擬切除部位的大彎側(cè)用直kock鉗鉗夾2.0 cm長胃壁，電刀分層切開，再用1號慕絲線間斷縫合黏膜層，以備胃食管吻合用，其余胃體用一次性直線型切割縫合器切開，僅在胃體小彎側(cè)留3.0 cm長的小口，以備插入食管胃圓型吻合器。沖洗殘胃腔后用常州產(chǎn)一次性圓型吻合器行食管胃端端吻合，封閉胃小彎殘端后，用4-0可吸收線間斷水平褥式縫合包埋食管胃吻合口，吻合口“危險三角”區(qū)采用水平加垂直褥式縫合包埋，胃切緣常規(guī)漿肌層包埋。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)食管和殘胃兩切緣癌殘留率；(2)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況如吻合瘺和胃排空障礙；(3)術(shù)后3個月胃腸功能，包括吻合口狹窄、胃食管反流、進(jìn)餐量、胃排空情況及體重恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13 .0 For Window 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

本組48例患者手術(shù)均順利，所有患者術(shù)后均無切緣癌殘留、吻合口瘺、胃排空障礙以及胸胃綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。全組病例均順利出院，隨訪3個月，無病例失訪。48例患者無1例發(fā)生吻合口瘺、切緣癌殘留和胃排空障礙；44例吻合口直徑大于10 mm，2例吻合口直徑5～10 mm，1例吻合口直徑小于5 mm，其狹窄發(fā)生率為6.3%；13例出現(xiàn)反流癥狀，其比例為27%；每餐進(jìn)餐量/術(shù)前進(jìn)餐量之比為(0.83±0.14)kg，每天進(jìn)餐頻率為(4.1±1.2)次，20例患者的體重恢復(fù)到術(shù)前，約占41.5%。

術(shù)后3個月復(fù)診時，不同程度吻合口狹窄3例，經(jīng)胃鏡下擴(kuò)張后改善。有13例患者出現(xiàn)反酸、劍突下燒灼等胃食管反流癥狀，經(jīng)對癥治療后緩解。患者的每餐平均飯量是術(shù)前的(0.83±0.24)kg，飯量損失較小，而其中2例飯量較術(shù)前明顯增加，無腹瀉。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，食管胃交界部癌術(shù)后的生存時間有所延長，人們對手術(shù)后的生活質(zhì)量越來越重視。因此，有必要在保障手術(shù)安全性及質(zhì)量的前提下對食管胃交界部癌的手術(shù)方式進(jìn)行探討改良。食管胃交界部癌由于癥狀出現(xiàn)晚，就診時大多瘤體較大，特別是70歲以上老年患者，由于在食管胃交界部癌術(shù)后(tumor node metastasis，TNM)分期較晚，生活質(zhì)量較差[2]，為了保證手術(shù)的徹底性，能夠保留下來重建上消化道的殘胃體積常常有限，若采用常規(guī)的食管胃端側(cè)吻合，勢必進(jìn)一步減少殘胃的有效容積，并可能增加食管胃吻合口的張力，導(dǎo)致吻合口瘺的機(jī)會增加，患者術(shù)后飲食量減小。特別是一些賁門腫瘤較大(胃體小彎侵犯較廣泛)和胃體較小的患者，若采用食管胃端側(cè)吻合常不能完成手術(shù)，采用全胃切除又會增加手術(shù)的創(chuàng)傷和難度且不符合生理，這時采用食管胃端端吻合方式可較好的解決這個難題。

本組采用食管胃端端吻合方式重建上消化道和常規(guī)的食管胃端側(cè)吻合一樣，都具有吻合口兩端組織對合整齊，一次性吻合器縫合嚴(yán)密的特點(diǎn)。但端側(cè)吻合為了保證吻合口的血供，吻合口與胃斷端之間的距離至少要有2.5 cm，這就限制了胃的切除量[1]；同時，為了保證賁門腫瘤切除的徹底性，勢必切除較多的胃體組織或行全胃切除，可能增加吻合口的張力，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而食管胃端端吻合具有以下特點(diǎn)：(1)既能保證最大限度地切除癌腫組織，又能保留足夠的殘胃用于消化道的重建，增加殘胃吻合長度3～5 cm，使殘胃容易達(dá)到胸內(nèi)吻合的高度，減少了吻合口的張力，有利于吻合口的愈合，提高吻合安全性。本組患者術(shù)后均無切緣癌殘留和吻合口瘺的發(fā)生。(2)增加殘胃的長度，可以避免胃過度上提而將幽門、十二指腸球部牽拉成角，預(yù)防術(shù)后胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者術(shù)后無胃排空障礙發(fā)生。(3)可減少了食管胃交界部癌全胃切除的機(jī)會，減小手術(shù)創(chuàng)傷，避免增加手術(shù)的難度和風(fēng)險。(4)該手術(shù)方式操作簡單方便，易于掌握。

由于最大限度地保留了殘胃的有效容積，使食管胃交界部癌患者術(shù)后的飯量不至于明顯減少，有利于患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的迅速改善，也有利于患者樹立生活的自信心[3]。有研究表明術(shù)后心理精神狀態(tài)和體力與生存相關(guān)，且心理精神狀態(tài)與生活質(zhì)量顯著有關(guān)[4-5]。本組患者大多數(shù)的飯量損失較少，體重恢復(fù)術(shù)前占41.5%，進(jìn)餐頻率為4.1次/d，對日常生活影響不大，所有患者對生活充滿信心，積極面對生活。端端吻合殘胃所留的開口在大彎側(cè)，上提后的殘胃成為管狀，管狀胃食管吻合可以顯著減少胸胃綜合征、胃食管反流、吻合口漏及反流性食管炎的發(fā)生率[6-7]，同時還減輕了殘胃對心臟和肺的壓迫[8]，因此，可以顯著地改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量[9]。

另外，食管癌食管胃交界部癌術(shù)后的吞咽不適和食物或胃液反流是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的兩個重要因素[10]。有學(xué)者認(rèn)為食管胃端端吻合存在“危險三角”[11]，可使愈合延遲，增加吻合口瘺發(fā)生率和遠(yuǎn)期吻合口疤痕形成，容易引起吻合口狹窄。但本組患者無1例吻合口瘺，原因可能為吻合口的標(biāo)準(zhǔn)化。術(shù)后3個月復(fù)查上消化道鋇餐，僅3例吻合口狹窄，對癥治療好轉(zhuǎn)，而此3例患者可能與反流食管炎(經(jīng)纖維胃鏡活檢證實(shí))有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道食管胃端端吻合反流性食管炎發(fā)生率較高，可達(dá)44.4%[12]，而本組發(fā)生率為27.0%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道?？赡芘c我們間斷水平褥式縫合包埋食管胃吻合口，形成一活瓣，可在一定程度上防止胃液的反流有關(guān)。

我們將食管胃端端吻合應(yīng)用于食管胃交界部癌手術(shù)中，該方式有利于腫瘤的徹底切除，降低切緣癌殘留的發(fā)生率和全胃切除率，預(yù)防術(shù)后胃排空障礙[13]，減小術(shù)后飯量損失，利于樹立患者生活信心，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，并且該術(shù)式操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用，特別適用于賁門腫瘤較大(胃體侵犯較多)和胃體較小的患者。

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