徐毅

(荊州市第二人民醫(yī)院骨1科，湖北 荊州 434000)

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2007年1月至2011年1月在我院診斷為盤(pán)狀半月板損傷并行關(guān)節(jié)鏡治療患者52例側(cè)，其中女性患者15例，男性患者37例。年齡14～44歲，平均28.3歲。縱裂7例，舌狀裂8例，桶柄裂23例，水平裂8例，放射狀裂10例，混合裂4例。病程1個(gè)月～2年不等。有明確創(chuàng)傷史者29例，原因不明者23例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部52例患者均出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀，其中出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙壓痛患者50例，伴有患側(cè)股四頭肌萎縮的有43例，有典型關(guān)節(jié)絞鎖癥狀的28例，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改變活動(dòng)受限25例，彈響12例，下蹲受限11例(側(cè))，感肌無(wú)力者13例(側(cè))，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直受限21例(側(cè))。體格檢查McMurray征陽(yáng)性患者43例(側(cè))，Apley征陽(yáng)性患者9例(側(cè))。

1.3 手術(shù)入路

手術(shù)入路為常規(guī)髕骨下前方內(nèi)、外側(cè)，切口約7～8mm。沿一定順序做全膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)檢查，明確盤(pán)狀半月板診斷及破裂部位和形狀后，行半月板成形手術(shù)。

1.4 關(guān)節(jié)鏡下檢查結(jié)果

所有被選擇病例中：Ⅰ型損傷31例，Ⅱ型損傷21例，Ⅲ型損傷未發(fā)現(xiàn)。術(shù)前MRI報(bào)告提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤(pán)狀半月板變異患者22例，無(wú)分型。疑似病例報(bào)告3例。術(shù)中檢查可見(jiàn)半月板破裂方式：縱裂7例，舌狀裂8例，桶柄裂23例，水平裂8例，放射狀裂10例，混合裂4例。手術(shù)行部分切除成形術(shù)41例(桶柄裂18例，縱裂7例，放射狀裂9例，水平裂8例，舌狀裂3例，其中混合裂4例)，次全切除術(shù)11例(桶柄裂5例，舌狀裂5例，放射狀裂1例)。

1.5 手術(shù)方法

首先確定半月板形態(tài)，需要保留及需切除部分用半月板剪剪開(kāi)；沿正常外側(cè)半月板邊緣走行，選用合適籃鉗按由前側(cè)向后側(cè)、由內(nèi)側(cè)向外側(cè)的方向在損傷部分中部做部分切除，這樣可以更容易的判斷半月板修整后保留部分的前后及邊緣的形態(tài)，由此依據(jù)損傷的具體形態(tài)作邊緣修整成形。術(shù)中根據(jù)盤(pán)狀半月板的類(lèi)型、范圍和部位、破裂的形態(tài)、邊緣的穩(wěn)定性以及鏡下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)外側(cè)各結(jié)構(gòu)間隙的吻合狀態(tài)保留邊緣寬度；術(shù)后的半月板外厚內(nèi)薄，邊緣光滑連續(xù)且穩(wěn)定，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)無(wú)卡壓；對(duì)鄰近關(guān)節(jié)囊的水平裂應(yīng)作部分切除，即切除上部或下部，以保證半月板邊緣部分的連續(xù)；對(duì)半月板關(guān)節(jié)囊部廣泛撕裂或復(fù)雜撕裂邊緣不完整的行全切術(shù)。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后以彈性繃帶作長(zhǎng)腿加壓包扎，一般不做引流，伸膝位抬高患肢。鼓勵(lì)患者早期開(kāi)始鍛煉股四頭肌功能，做直腿抬高運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2天開(kāi)始屈膝運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第3天開(kāi)始下床活動(dòng)，但避免過(guò)多的運(yùn)動(dòng)或負(fù)重過(guò)大。術(shù)后一般不使用抗生素。住院時(shí)間約7～10d，出院后繼續(xù)適當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)功能練習(xí)。

2 結(jié) 果

本組52例盤(pán)狀半月板患者，在手術(shù)中、術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪(fǎng)2個(gè)月～2年，平均9個(gè)月。按Ikeuchi關(guān)于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)，其中優(yōu)34例，良12例，可6例，優(yōu)良率88.5%。

術(shù)后患者隨訪(fǎng)基本情況：行次全切除患者11例，全部術(shù)后隨訪(fǎng)，有3例術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微疼痛，但功能恢復(fù)良好；41例行半月板部分切除患者中有36人獲隨訪(fǎng)，其中22例患者在術(shù)后1～2個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，但關(guān)節(jié)交鎖癥狀消失，療效尚可。

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)半月板的功能及損傷機(jī)理

膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、吸收震蕩、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、傳遞膝關(guān)節(jié)承載負(fù)荷、預(yù)防關(guān)節(jié)退變等重要的生物和力學(xué)功能。半月板的損傷分為直接和間接損傷，前者好發(fā)于35歲以上的青年人，大多是因?yàn)閯×业倪\(yùn)動(dòng)過(guò)程中突然的、過(guò)度的膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直，使膝關(guān)節(jié)半月板在股骨和脛骨作相對(duì)的擠壓和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作中被直接撕裂造成損傷；而間接損傷為應(yīng)力不當(dāng)所致半月板卡壓后，膝關(guān)節(jié)鎖扣裝置失穩(wěn)造成進(jìn)一步損傷時(shí)引起的半月板撕裂。

3.2 盤(pán)狀半月板的發(fā)病原因

盤(pán)狀半月板屬于解剖學(xué)變異，在世界范圍內(nèi)尤其在亞洲有著較高的發(fā)病率。盤(pán)狀半月板改變了膝關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)間的應(yīng)力，使得關(guān)節(jié)受力變得不均勻。在顯微鏡下進(jìn)行組織學(xué)觀(guān)察可見(jiàn)，組成半月板的環(huán)形膠原纖維網(wǎng)排列結(jié)構(gòu)紊亂，這種情況在靠后1/3處更顯著。原本應(yīng)該是連續(xù)而均勻的呈同心圓狀排列的膠原纖維顯得雜亂無(wú)章，這種組織結(jié)構(gòu)的改變使得盤(pán)狀半月板容易受力損傷破裂，其發(fā)生退變的幾率也明顯高于正常。盤(pán)狀半月板形成的確切病因還不明確，Kaplan[1]認(rèn)為盤(pán)狀半月板為盤(pán)狀軟骨后天獲得性形成；1948年Smilie[2]曾經(jīng)提出盤(pán)狀軟骨先天發(fā)育停滯假說(shuō)以解釋盤(pán)狀半月板的形成原因，他認(rèn)為半月板早期發(fā)育就是先形成盤(pán)狀的軟骨，正常情況下早期半月板的軟骨中央會(huì)被吸收而呈現(xiàn)‘C’或者‘O’型，但盤(pán)狀半月板在這一再吸收過(guò)程發(fā)生障礙出現(xiàn)形態(tài)改變，所以盤(pán)狀半月板是胎兒時(shí)期半月板狀態(tài)的延續(xù)；也有人認(rèn)為盤(pán)狀半月板的形成與遺傳遺傳因素相關(guān)[3]；Fukazawal[4]等通過(guò)組胚學(xué)研究發(fā)現(xiàn)層狀結(jié)構(gòu)纖維的發(fā)育在內(nèi)外側(cè)半月板并不一致，外側(cè)要早于內(nèi)側(cè)，這種現(xiàn)象可能和盤(pán)狀半月板好發(fā)于外側(cè)相關(guān)。

3.3 盤(pán)狀半月板的損傷機(jī)制

1)盤(pán)狀半月板特殊形態(tài)產(chǎn)生的生物力學(xué)特點(diǎn)與其易損傷有著緊密聯(lián)系。盤(pán)狀半月板的水平剪力較正常明顯增大容易造成半月板水平破裂，此外還使得脛骨髁軟骨面及脛骨平臺(tái)極易損傷退變；同時(shí)，半月板形態(tài)的改變所造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化使股骨髁與脛骨關(guān)節(jié)軟骨面之間的應(yīng)力過(guò)分集中，反過(guò)來(lái)也使得盤(pán)狀半月板更易損傷。

2)正常半月板和盤(pán)狀半月板在組織學(xué)上亦有明顯差異。前者膠原纖維由放射狀徑向排列和同心圓狀環(huán)形排列的兩種纖維相互交織而成，同時(shí)在其上下表面之間還存在著縱向排列的膠原纖維相互連接，這種規(guī)律而均勻的纖維排列方式及其產(chǎn)生的解剖學(xué)特征使縱向通過(guò)膝關(guān)節(jié)的壓力負(fù)荷可經(jīng)半月板部分的改變其傳導(dǎo)方向變?yōu)樗降沫h(huán)形張力負(fù)荷，從而起到緩沖壓力的作用；而膠原纖維在盤(pán)狀半月板上的排列卻顯得雜亂無(wú)序，許多均質(zhì)的無(wú)結(jié)構(gòu)膠原填充其中，徑向和環(huán)形纖維的排列不連續(xù)，更缺少縱向排列的纖維，因此盤(pán)狀半月板對(duì)身體產(chǎn)生的縱向壓力負(fù)荷的傳遞和轉(zhuǎn)化作用明顯低于正常，特別是膝關(guān)節(jié)處于劇烈運(yùn)動(dòng)中時(shí)更容易造成半月板損傷。

3)盤(pán)狀半月板的損傷和年齡、外傷相關(guān)。隨年齡增大，半月板的彈性降低而脆性增加，這樣即使正常來(lái)說(shuō)較小外力也可造成半月板損傷。特別是膝關(guān)節(jié)突然而劇烈的旋轉(zhuǎn)或屈伸時(shí)，瞬間短暫但巨大的應(yīng)力使得半月板損傷，同時(shí)由于盤(pán)狀半月板形態(tài)使其活動(dòng)度減小，易受到股骨和脛骨間沖壓及周?chē)鸂坷軗p，這多見(jiàn)于外側(cè)盤(pán)狀半月板放射狀撕裂。

4)半月板的直接和間接損傷。青年人由于活動(dòng)量大經(jīng)常發(fā)生直接損傷，多為突然而劇烈的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)翻和外翻以及過(guò)屈或過(guò)伸這3種不同方向的作用力分別或者共同作用下直接撕裂半月板；間接損傷更多是膝關(guān)節(jié)應(yīng)力不當(dāng)?shù)那闆r下鎖扣裝置失穩(wěn)導(dǎo)致的功能障礙引起的半月板損傷。正常狀態(tài)下，屈膝時(shí)脛骨相對(duì)股骨作內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，伸膝時(shí)脛骨相對(duì)股骨作外旋運(yùn)動(dòng)，處于這樣的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，半月板活動(dòng)度達(dá)到最大，基本沒(méi)有張力。當(dāng)膝關(guān)節(jié)急劇旋轉(zhuǎn)或作屈伸動(dòng)作時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)鎖扣裝置容易被干擾，瞬時(shí)的巨大張力和牽拉作用于半月板特別是其中央部分使之發(fā)生撕裂損傷。同時(shí)由于半月板活動(dòng)度減小，容易受到股骨和脛骨的擠壓和關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)牽拉而受損，這在半月板的斜行撕裂和放射狀撕裂中多見(jiàn)；而下蹲時(shí)半月板處于半屈位，下蹲過(guò)快可造成半月板的縱行撕裂。所選患者中明確為外傷所致的有29例，其中男性患者37例，女性患者15例，除3人外其余年齡均在30歲以下，可見(jiàn)活動(dòng)量大的年青人更容易造成盤(pán)狀半月板的直接損傷。

3.4 盤(pán)狀半月板的診斷

伴隨著對(duì)盤(pán)狀半月板生理、病理的基礎(chǔ)研究以及盤(pán)狀半月板損傷臨床研究治療的深入,對(duì)盤(pán)狀變異后半月板的生物力學(xué)變化，以及半月板相關(guān)手術(shù)前后關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)周?chē)g帶、滑膜的繼發(fā)病理變化有了更多和更新的了解,在臨床治療中更加重視半月板在保證膝關(guān)節(jié)功能完整中的重要性，治療方式也由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行半月板全切，變?yōu)槲?chuàng)下通過(guò)關(guān)節(jié)鏡操作，行半月板損傷部分切除術(shù)成形或者鏡下的半月板修復(fù)術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日臻完善，多種半月板修復(fù)術(shù)式被提出。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)行半月板全切術(shù)不僅創(chuàng)傷大，而且盡管由部分軟組織替代半月板原有的功能，但對(duì)于身體產(chǎn)生的壓力負(fù)荷傳導(dǎo)和震蕩吸收作用都大為下降，其增加關(guān)節(jié)接觸面積、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等功能將基本喪失。最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力更加集中，同時(shí)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)，從而加速病變關(guān)節(jié)的磨損產(chǎn)生關(guān)節(jié)退行性改變。由此可見(jiàn)在對(duì)半月板進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)該盡量保證其完整性不作過(guò)多切除，才能更多的維持膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整。

半月板盤(pán)狀變異好發(fā)于外側(cè)，診斷的典型臨床癥狀和體征為：①?gòu)挠啄昃统霈F(xiàn)的或是長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)絞鎖感膝和關(guān)節(jié)內(nèi)彈響；有或沒(méi)有明顯外傷后交鎖、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)能力下降。②體檢多可見(jiàn)麥?zhǔn)习Y陽(yáng)性，關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，活動(dòng)受限，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛等。③影像學(xué)檢查可有特殊表現(xiàn)：如X光提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬等；MRI也可清晰地顯示寬大外側(cè)半月板，及半月板實(shí)體內(nèi)異常信號(hào)。④關(guān)節(jié)鏡術(shù)中可直視下看到半月板變異及損傷情況。除此以外某些間接的影像學(xué)征象也提示半月板盤(pán)狀變異可能，如X光顯示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙較內(nèi)側(cè)明顯變寬，同側(cè)腓骨頭較正常增高等，這些征象對(duì)于診斷盤(pán)狀半月板也有一定參考價(jià)值[5]。

對(duì)盤(pán)狀半月板MRI診斷Samot N[6]等確立了4個(gè)簡(jiǎn)化指標(biāo)：①半月板脛骨比(RMT)MW/WT(冠狀面上脛骨平臺(tái)寬度)。②半月板寬度(MW)冠狀面上側(cè)塊最小寬度。③半月板覆蓋率(PCM) 即指半月板前后角之間的寬度和半月板最大矢狀徑之間的比值。④半月板前后角連續(xù)性(CAPH) 指矢狀徑上半月板前角和后角之間連續(xù)的層面。其具體參考參數(shù)為:RMT>20%，MW>l5mm，PCM>75%，CAPH>3(l5mm)，就可以診斷為盤(pán)狀半月板。本組52例患者術(shù)前均進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)MRI檢查，報(bào)告的42例盤(pán)狀半月板及5例疑似盤(pán)狀半月板損傷者，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均予以證實(shí)，其中8例為Ⅱ型，其余均為Ⅰ型盤(pán)狀半月板損傷。

3.5 并發(fā)癥的防治

關(guān)節(jié)鏡屬微創(chuàng)操作，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有：①關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，如：關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶損傷和周?chē)芎蜕窠?jīng)損傷。②手術(shù)操作引起的損傷，如：創(chuàng)傷性滑膜炎、腔內(nèi)積血、滑膜損傷后造成的組織疝、關(guān)節(jié)鏡器械造成的軟骨損傷和術(shù)后感染等。這些并發(fā)癥均極為少見(jiàn)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)歐、美近40萬(wàn)例病例的相關(guān)報(bào)道，并發(fā)癥的發(fā)病率約0.56%，本組患者未見(jiàn)1例并發(fā)癥。

3.6 關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢(shì)

應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行探查和手術(shù)操作，視野能到達(dá)腔內(nèi)任何部位，通過(guò)視頻系統(tǒng)直視下操作直觀(guān)且準(zhǔn)確。關(guān)節(jié)鏡本身就是診斷手段，是關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、軟骨、滑膜、韌帶等損傷診斷的金指標(biāo)，并且隨著技術(shù)的進(jìn)步大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)病變的治療可在鏡下進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡最具優(yōu)勢(shì)之處在于手術(shù)創(chuàng)傷微小，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾小，術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉、早期負(fù)重行走，這對(duì)患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著重要意義；另外關(guān)節(jié)鏡手術(shù)產(chǎn)生的傷口疤痕小對(duì)外觀(guān)影響降到最低；同時(shí)因?yàn)閯?chuàng)傷小恢復(fù)快使患者的住院時(shí)間明顯縮短、費(fèi)用降低，一般來(lái)說(shuō)在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后3～5d，平均3.6d，即可鼓勵(lì)患者正常負(fù)重行走。相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也大大減少，由此可見(jiàn)相對(duì)于常規(guī)開(kāi)放式手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有著顯著的優(yōu)勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Dickason JM, Del Pizzo W, Blazina ME, et al.A series of ten dis-void medial menisci[J]. Clin Orthop Relat Res,1982, 168: 75-79.

[2] Papadopoulos A, Karathanasis A, Kirkos JM, et al.Epidemiologic, clinical and arthroscopic study of the discoid meniscus variant in Greek population[M]. London:Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009：9.

[3] Smillie IS.The eongenital diseoidmeniseus[J].J Bone Joini surg(Br)，1948，30:671.

[4] Kaplan EB.Diseoid lateral meniseus of the knee joint[J].J Bone Joint Sur(Am)，1957，39(1):77-87.

[5] Clark C, Ogden JA. Development of the menisci of the human knee joint[J]. J Bone Joint surg [A], 1983,65:538.

[6] 吳海山，徐青鐳.膝半月板外科與組織工程學(xué)重建[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：94.