羅 飛 王 琰 耿榮華 李 巍

超聲技術(shù)在長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管的應(yīng)用價(jià)值

羅 飛 王 琰 耿榮華 李 巍

目的 探討超聲技術(shù)在長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)47例患者行長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)穿刺，術(shù)后應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 本組患者靜脈穿刺置管成功率100%，所有患者未出現(xiàn)1例動(dòng)脈損傷、動(dòng)靜脈瘺及血、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例局部滲血，8例血栓形成。結(jié)論 超聲技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管具有成功率高、并發(fā)癥少、實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

頸內(nèi)靜脈置管；超聲技術(shù)；血液透析

近年來(lái)，有學(xué)者將皮下隧道頸內(nèi)靜脈留置滌綸雙腔導(dǎo)管作為尿毒癥患者血液透析的長(zhǎng)期血管通路，其具有建立后可立即使用、心功能影響小、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但在靜脈置管術(shù)中、術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，本研究將超聲技術(shù)應(yīng)用于治療過(guò)程中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2008年9月～2012年1月期間收治的47例長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管的尿毒癥患者，男31例，女16例，年齡31～75歲，平均（57.1±18.2）歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病5例，多囊腎2例。所有患者均因血管條件較差無(wú)法行自體血管造瘺手術(shù)或內(nèi)瘺手術(shù)失敗而行右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管。本組患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 導(dǎo)管留置方法 采用美國(guó)GE Logiq 400彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭，頻率7.5～12 MHz。導(dǎo)管選擇美國(guó)Quinton公司生產(chǎn)的Permcath帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期雙腔導(dǎo)管。二維超聲觀察右側(cè)頸內(nèi)靜脈的位置、走行、管壁回聲、內(nèi)徑及血流充盈情況，觀察是否存在血管變異、管腔狹窄、血栓等情況，如有以上情況選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈。操作過(guò)程：患者去枕平臥位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，超聲顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)軸確定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺探頭用無(wú)菌橡膠套包裹，無(wú)菌耦合劑涂抹探頭，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針進(jìn)針路徑，刺穿靜脈前壁（靜脈內(nèi)徑小于3 mm時(shí)當(dāng)穿刺針尖達(dá)靜脈前壁時(shí)囑患者進(jìn)行Valsalva動(dòng)作，靜脈回流壓力增加，管腔內(nèi)徑增寬，快速突破靜脈前壁），回抽見(jiàn)暗紅色血液后置入導(dǎo)絲，固定并保護(hù)好導(dǎo)絲，根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度確定皮膚切口，行皮下隧道。用隧道針將導(dǎo)管引入穿刺部位，將擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張，以帶鞘擴(kuò)張器置入，抽取導(dǎo)絲和鞘蕊，保留外鞘置入雙腔導(dǎo)管，邊送導(dǎo)管邊撕開(kāi)鞘，打開(kāi)動(dòng)靜脈端，回抽可見(jiàn)靜脈血，證實(shí)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管插入成功。將導(dǎo)管內(nèi)血液用生理鹽水沖干凈，用肝素封管，縫合傷口，無(wú)菌紗布包扎。

1.3 并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 應(yīng)用彩色多普勒超聲從三個(gè)方面監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生：（1）二維超聲觀察穿刺點(diǎn)及皮下隧道周?chē)浗M織厚度、回聲變化，觀察是否發(fā)生局部滲血；（2）觀察導(dǎo)管周?chē)邦i內(nèi)靜脈有無(wú)血栓形成、血栓的大小范圍、形態(tài)及通過(guò)血栓的內(nèi)部回聲估計(jì)血栓形成的時(shí)間；（3）導(dǎo)管動(dòng)脈端血流不暢時(shí)向?qū)Ч軆?nèi)注入超聲造影劑SonoVue混懸液，利用諧波技術(shù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管內(nèi)造影劑增強(qiáng)信號(hào)充盈顯示過(guò)程，觀察有無(wú)附壁血栓形成。

2 結(jié)果

2.1 本組47例患者行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，100%穿刺成功，其中45例1次穿刺成功，2例第2次穿刺成功。未出現(xiàn)1例動(dòng)脈損傷、動(dòng)靜脈瘺及血、氣胸等。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理 1例穿刺點(diǎn)周?chē)浗M織局限性增厚、可見(jiàn)回聲減低區(qū)，考慮局部滲血，按壓10 min后消失；4例靜脈內(nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性無(wú)回聲或低回聲，考慮為急性血栓形成，范圍較大，先植入腔靜脈濾器，后行右側(cè)股靜脈插管溶栓治療，1周內(nèi)血栓完全溶解取出濾器；1例靜脈內(nèi)可見(jiàn)偏強(qiáng)回聲團(tuán)，考慮為慢性血栓形成，更換透析管行左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管；3例超聲造影顯示導(dǎo)管內(nèi)徑變細(xì)，考慮導(dǎo)管內(nèi)附壁血栓形成，給予尿激酶10萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉注射液2～3 mL注入導(dǎo)管內(nèi)，保留30 min，然后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，超聲造影顯示管腔內(nèi)徑增寬，血流通暢。

3 討論

尿毒癥患者血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)、貧血、毒素堆積及反復(fù)透析穿刺使血管內(nèi)皮損傷，彈性減弱、變硬，易引起內(nèi)瘺的狹窄甚至閉塞，長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管建立后可立即使用，對(duì)心臟的血流動(dòng)力學(xué)影響小，加上不需忍受每次透析穿刺的痛苦，感染率低等優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，成為內(nèi)瘺失敗或血管造瘺困難患者血液透析的主要血管通路之一，據(jù)報(bào)道美國(guó)透析人群中，使用半永久性靜脈置管數(shù)患者已占14%～17%[1]。

長(zhǎng)期雙腔導(dǎo)管置入包括頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)和皮下隧道的建立，關(guān)鍵技術(shù)是靜脈置管術(shù)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈因解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可將導(dǎo)管直接置于上腔靜脈和右房連接處，且血流量豐富，作為靜脈穿刺置管術(shù)首選靜脈[2]。傳統(tǒng)的右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺依靠可見(jiàn)或可觸及的解剖標(biāo)志進(jìn)行盲穿，但頸內(nèi)靜脈變異較大[3-4]、管腔內(nèi)徑粗細(xì)不對(duì)稱(chēng)、肥胖等多因素降低穿刺成功率，并可造成頸動(dòng)脈損傷、血?dú)庑亍⑷槊有?、血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[5]。超聲能了解頸內(nèi)靜脈走行并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察針尖突破靜脈前壁的整個(gè)過(guò)程，確認(rèn)導(dǎo)絲置入靜脈內(nèi)。尿毒癥多伴有貧血癥狀，血容量減低，靜脈內(nèi)徑變細(xì)，本組4例患者呼氣末靜脈前后壁幾乎相貼，術(shù)中當(dāng)穿刺針尖到達(dá)靜脈前壁時(shí)囑患者進(jìn)行Valsalva動(dòng)作，靜脈回流壓力增加，管腔內(nèi)徑明顯增寬，快速突破靜脈前壁穩(wěn)定穿刺針置入導(dǎo)絲，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可避免管腔內(nèi)徑較細(xì)時(shí)穿刺會(huì)貫穿靜脈前后壁，形成血管周?chē)[，或回抽不見(jiàn)靜脈血，加深穿刺深度損傷周?chē)M織。頸內(nèi)靜脈血栓形成盲穿時(shí)穿刺回抽無(wú)血，繼續(xù)往深處穿刺，會(huì)造成頸內(nèi)靜脈或椎靜脈破裂[6]，超聲可清晰顯示靜脈管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈?，如有血栓形成術(shù)前應(yīng)改變穿刺目標(biāo)靜脈，選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，并且穿刺有血栓的靜脈時(shí)可誘發(fā)血栓脫落發(fā)生肺栓塞，危及生命。本組患者均在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下完成頸內(nèi)靜脈穿刺置管，成功率100%，術(shù)中無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生。

尿毒癥患者血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，纖溶系統(tǒng)活性降低，靜脈置管又直接損傷了血管內(nèi)膜及內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)靜脈內(nèi)導(dǎo)管作為一種異物長(zhǎng)期存在，多因素促近血栓的形成，常附著于導(dǎo)管周?chē)?、?dǎo)管內(nèi)或積聚于靜脈腔內(nèi)。彩色多普勒超聲可清楚顯示血栓的形成、靜脈腔內(nèi)徑的變化，有報(bào)道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)血管通路的血栓形成或血管狹窄，準(zhǔn)確性和血管造影相近[7]，尤其是本研究將超聲造影和諧波技術(shù)應(yīng)用于導(dǎo)管內(nèi)檢查，更能清晰判斷附壁血栓的存在及殘余管腔內(nèi)徑的大小范圍，本組8例術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓形成。超聲能根據(jù)血栓的內(nèi)部回聲和形態(tài)估計(jì)血栓形成的時(shí)間，急性血栓（2周以?xún)?nèi)）通常呈低回聲或無(wú)回聲，部分新鮮血栓不能吸附于靜脈管壁，近心端可在管腔內(nèi)呈游離狀態(tài)，操作時(shí)可實(shí)時(shí)觀察到血栓游離端隨血流擺動(dòng)，血栓容易脫落引起肺栓塞，此時(shí)應(yīng)盡快植入腔靜脈濾器，同時(shí)行溶栓治療；慢性血栓（大于4周）回聲增強(qiáng)，血栓和血管壁粘合緊密，此時(shí)血栓可不做處理，更換導(dǎo)管及置管位置；亞急性血栓（2～4周）行濾器植入術(shù)和插管溶栓術(shù)，大部分血管均能再通，如血栓不能溶解需更換透析管位置。超聲檢查無(wú)放射性、無(wú)創(chuàng)、便宜、重復(fù)性強(qiáng)，是長(zhǎng)期靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥檢出的首選方法。

綜上所述，右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期靜脈置管超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，術(shù)中有利于提高置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后了解導(dǎo)管或靜脈內(nèi)有無(wú)血栓的形成，探查血流量不足的原因，為臨床及時(shí)合理治療提供依據(jù)。

[1] Bakir T,Donna C,Souheil S,et al．Bacertemia associated withtunneled dialysis catheters．Comparison of two treatment strategies[J]．Kidney Int,2000,57(10)：2151．

[2] 王海燕，王梅主,譯．慢性腎病及透析的臨床實(shí)踐指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：468．

[3] Wang R,Snoey ER,Clements RC,et al．Effect of head rotation on vascular anatomy of the neck：an ultrasound study [J]．J Emerg Med,2006,31(3)：283．

[4] Sibai AN,Loutfi E,Itani M,et al．Ultrasound evaluation of the anatomical characteristics of the internal jugular vein and carotid arteryfacilitation of internal jugular vein cannulation [J]．Middle East J Anesthesiol,2008,19(6)：1305．

[5] Silva FS．Neck haematoma and airway obstruction in a patient with goitre：complication of internal jugular vein cannulation [J]．Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(5)：626-629．

[6] 張宏文，鄧小軍，鄧?yán)嫫剑龋谰眯灶i內(nèi)靜脈置管血管并發(fā)癥的分析及處理[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（2）：279-282．

[7] 關(guān)天?。噬嗥绽粘暠O(jiān)測(cè)血管通路并發(fā)癥［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，1995，4（6）：570．

Objective To explore the application value of ultrasound techniques in long-term catheterization of internal jugular vein. Methods Long-term catheterization of internal jugular vein was performed in 47 patients. Puncture and cannulation were made under real-time guidance of Color Doppler Ultrasonography, which were also used to monitoring complications after procedure. Results The successful rate of venous puncture and cannulation was 100%. No complications of arterial injury, arteriovenous f i stula, pneumothorax and hemothorax occurred in all patients. During long-term catheterization, complications occurred in 9 patients, 1 of local bleeding, 8 of thrombosis. Conclusion Application of ultrasonic technology in long-term catheterization of internal jugular vein has advantages of high success rate, less complications, and strong practicability, and has great value of clinical application.

Catheterization of internal jugular vein; Ultrasound techniques; Hemodialysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.031

河北 071000 解放軍第二五二醫(yī)院超聲科 （羅飛 耿榮華李?。?保定第三醫(yī)院超聲科 （王琰）