郭德迎 張新明 徐華 李堅偉 陳巧蓮

輸尿管鏡碎石取石術(shù)后結(jié)石殘留20例的再處理

郭德迎 張新明 徐華 李堅偉 陳巧蓮

目的 研究經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)后殘留結(jié)石的處理方法和效果，指導(dǎo)臨床實踐。方法 將深圳市南山蛇口人民醫(yī)院收治的20例輸尿管鏡碎石取石術(shù)后結(jié)石殘留患者作為研究對象，根據(jù)患者結(jié)石殘留的大小等因素制定處理方法，結(jié)石直徑小于10mm可使患者出院后觀察等待，殘留結(jié)石直徑大于或等于10mm時，可利用體外沖擊波碎石方法（ESWL）進(jìn)行治療；若患者通過觀察或是沖擊波治療后結(jié)石未清除時，可為患者在局麻作用下再次利用輸尿管鏡實施碎石取石。結(jié)果 研究對象中9例患者殘留結(jié)石直徑小于10mm，6例經(jīng)觀察等待后自行將殘留結(jié)石排出，3例患者在拔除尿管時將結(jié)石帶出；11例患者殘留結(jié)石的直徑大于等于10mm，7例患者接受ESWL后成功碎石，2例患者接受了輸尿管鏡下氣壓彈道碎石方法成功去除殘留結(jié)石，2例患者在局麻作用下利用輸尿管鏡成功取石，患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。結(jié)論 根據(jù)患者殘留結(jié)石的具體情況實施有針對性的合理的取石方法，可以有效清除結(jié)石殘留。

輸尿管鏡碎石取石術(shù)；結(jié)石殘留；再處理

結(jié)石是泌尿系外科多見的一種疾病，而輸尿管結(jié)石又占泌尿系結(jié)石33%～45%的比例[1]，輸尿管鏡碎石取石術(shù)是臨床常用的結(jié)石清除方法，能有效地取出泌尿系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，但由于該方法無法從根源上解決患者結(jié)石生成的問題，當(dāng)患者在易感因素、結(jié)石形狀、解剖學(xué)特點、腎臟疾病史等作用下術(shù)后常會出現(xiàn)殘留結(jié)石，需經(jīng)過多次手術(shù)進(jìn)行清理，對此，保證一期術(shù)后效果，有效地降低患者術(shù)后殘留結(jié)石的出現(xiàn)幾率，是輸尿管鏡碎石取石術(shù)后的重要措施[2]。本次研究為進(jìn)一步探討輸尿管殘留結(jié)石出現(xiàn)的原因，提高手術(shù)的治療效果，將20例患者作為研究對象，分析對殘留結(jié)石患者的處理方法，提高結(jié)石的清除率，取得了一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將廣東省深圳市南山蛇口人民醫(yī)院自2012年8月～2013年9月收治的20例接受輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)后有殘留結(jié)石的患者作為研究對象，在輸尿管鏡碎石取石術(shù)后，在患者輸尿管的原位或是異位處仍有殘留結(jié)石，或是石街，且在其患側(cè)可見腎臟的輕度或是中度積水，經(jīng)彩超檢查可知患者的結(jié)石直徑在8～15mm之間，平均直徑為(10.9±1.1)mm。其中男12例，女8例。患者年齡16～61歲，平均年齡(34.5±6.1)歲。輸尿管殘留結(jié)石下段7例，中段8例，上段5例， 9例患者殘留結(jié)石直徑小于10mm，11例患者殘留結(jié)石的直徑大于等于10mm。

1.2 方法 根據(jù)患者結(jié)石殘留的大小等因素制定處理方法，結(jié)石直徑小于10mm可使患者出院后觀察等待，殘留結(jié)石直徑大于或等于10mm時，可利用體外沖擊波碎石方法（ESWL）進(jìn)行治療；若患者通過觀察或是沖擊波治療后結(jié)石未清除時，可為患者在局麻作用下再次利用輸尿管鏡實施碎石取石。再次實施輸尿管鏡取石術(shù)時，首先為患者進(jìn)行全麻，使患者保持截石體位，經(jīng)常規(guī)消毒鋪單后，置入導(dǎo)尿管，將膀胱內(nèi)的尿液引流出來，觀察輸尿管和膀胱的開口處，利用導(dǎo)絲插入開口處，將灌注泵壓力調(diào)到適宜處，利用導(dǎo)絲的引導(dǎo)觀察輸尿管內(nèi)的結(jié)石，找到結(jié)石后，利用取石鉗將較大結(jié)石移植膀胱中，利用光纖所發(fā)射的激光將結(jié)石粉碎，等待自行排出，若患者輸尿管內(nèi)的息肉將結(jié)石包繞，或是輸尿管過于狹窄，可使用活檢鉗將息肉取出，通過輸尿管鏡將輸尿管擴(kuò)張[2]。

2 結(jié)果

研究對象中9例患者殘留結(jié)石直徑小于10mm，6例經(jīng)觀察等待后自行將殘留結(jié)石排出，3例患者在拔除尿管時將結(jié)石帶出；11例患者殘留結(jié)石的直徑大于等于10mm，7例患者接受ESWL后成功碎石，2例患者接受了輸尿管鏡下氣壓彈道碎石方法成功去除殘留結(jié)石，2例患者在局麻作用下利用輸尿管鏡成功取石。患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，2個月后進(jìn)行泌尿系彩超及KUB+IVP復(fù)查顯示無任何殘留結(jié)石，排石徹底。

3 討論

導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留的主要原因有：（1）患者由于結(jié)石的嵌頓時間過長，輸尿管粘膜受刺激出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，輸尿管內(nèi)出現(xiàn)粘連，影響碎石效果[3-4]。（2）結(jié)石硬度過大，難以被分散，如胱氨酸結(jié)石。（3）患者輸尿管狹窄扭曲或是結(jié)石被包繞，經(jīng)過碎石處理后，結(jié)石未徹底分散。（4）患者腎功能較差，輸尿管內(nèi)的壓力降低，輸尿管蠕動的頻率不夠，尿液流速減慢，流量減少，對結(jié)石的沖刷效果不佳，影響排石[5-6]。（5）因結(jié)石體檢較大，而結(jié)石和輸尿管間的間隙較小。

利用輸尿管鏡為患者取石時，為降低殘留結(jié)石出現(xiàn)的幾率提高手術(shù)的有效率及安全性，要注意以下幾點：（1）為預(yù)防結(jié)石在取石過程中出現(xiàn)移位，應(yīng)控制灌注泵，使泵內(nèi)的壓力適宜，不可過大，并盡量維持術(shù)野的清晰度。（2）進(jìn)鏡時不可暴力，動作應(yīng)輕柔，可使用導(dǎo)絲引導(dǎo)置入。（3）為避免輸尿管在術(shù)中穿孔，應(yīng)先保證輸尿管的通暢，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行碎石及取石，若輸尿管發(fā)生穿孔，應(yīng)根據(jù)實際情況選擇手術(shù)方法。（4）取石時可同時利用異物鉗配合取石。受目前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的限制，所有輸尿管結(jié)石患者一次性清除輸尿管結(jié)石還難以實現(xiàn)，對此，應(yīng)在降低結(jié)石殘留幾率的基礎(chǔ)上，對患者的病情進(jìn)行有針對性的具體分析，一旦出現(xiàn)殘留結(jié)石，應(yīng)制定合理的治療方法[7]，在確保手術(shù)的安全的前提下，根據(jù)患者殘留結(jié)石的原因、部位、大小等因素選擇恰當(dāng)?shù)娜∈椒ǎM(jìn)行再次治療。

綜上所述，根據(jù)患者殘留結(jié)石的具體情況實施有針對性的合理的取石方法，可以有效清除結(jié)石殘留。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.013

廣東 518067 廣東省深圳市南山蛇口人民醫(yī)院 （郭德迎 張新明 徐華 李堅偉 陳巧蓮）