楊韻鋒 黃燕娟 鐘日勝

淺析瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術中的應用進展

楊韻鋒 黃燕娟 鐘日勝

老齡化的加劇、飲食結構的不合理、社會環(huán)境的改變等一系列因素的影響下導致我國老年高血壓患者數(shù)不斷增多。因器官老化、系統(tǒng)功能衰退等因素導致老年高血壓患者對全麻的耐受性降低,造成在圍手術期出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率增多,死亡率增高。本文首先介紹了瑞芬太尼的優(yōu)缺點，其次介紹了瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術過程中的用量、用法以及注意事項，最后闡述了對瑞芬太尼在臨床應用中的展望。

瑞芬太尼；老年高血壓；全麻手術；應用進展

老齡化的加劇、飲食結構的不合理、社會環(huán)境的改變等一系列因素的影響下導致我國老年高血壓患者數(shù)不斷增多。隨著年紀的增長人體的臟器本身開始衰老，各種疾病也相繼出現(xiàn)。如果還伴隨有高血壓，那么患者患冠心病、腦血管病等心腦血管疾病的可能性較之于普通患者要大得多[1]。所以作為老年常見疾病之一的高血壓病的危害極大，因此老年高血壓的預治研究已經成為醫(yī)學界熱點研究對象。但臨床手術治療老年高血壓并發(fā)癥等相關疾病時，發(fā)現(xiàn)了一些問題，如因器官老化、系統(tǒng)功能衰退等因素導致老年高血壓患者對全麻的耐受性降低，造成在圍手術期出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率增多，死亡率增高[2]。還有因全麻手術后患者容易出現(xiàn)認知功能障礙，而老年高血壓患者因其身體因素在手術全麻后發(fā)生認知功能障礙的幾率最高，對患者的康復具有很大的影響[3]。本文就老年高血壓患者如何在手術全麻過程中及手術后減少并發(fā)癥的發(fā)生，來論述瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術中的應用進展，以期為臨床治療老年高血壓提供一定的理論依據(jù)，更好地指導臨床應用。

1 瑞芬太尼簡介

1.1 瑞芬太尼的優(yōu)點 瑞芬太尼是一種純的阿片受體激動劑，因其有藥效強、起效快、不良反應小、劑量易控制的特點，故被廣泛應用于臨床麻醉中。瑞芬太尼是強效的阿片受體激動劑，通過選擇性地與μ受體結合，表現(xiàn)出典型的阿片受體激動劑的藥理效應[4]。在臨床應用中不僅能夠起到有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，還能夠用于呼吸抑制、低血壓、心動過緩等疾病。瑞芬太尼進入人體后在組織中迅速被分解，用藥后達到血-腦平衡狀態(tài)僅在1min之內發(fā)生，因此該藥物起效迅速，但是藥效比較短暫，這是與其它芬太尼類麻醉藥所比較明顯的不同之處。由于瑞芬太尼特殊的結構，該藥是在組織和血液中代謝分解，主要是在非特異性酯酶的作用下形成瑞芬太尼酸。因為此代謝過程不依賴于器官功能，所以肝、腎功能衰竭不會影響藥效，同時該藥對肝腎也無損傷作用，故其有不良反應小的特點。瑞芬太尼與其他阿片類藥物合用時不影響代謝，故推測如果手術時間較長，可以前半程使用芬太尼，后半程使用瑞芬太尼。這樣使用不僅克服了瑞芬太尼藥效短的缺點，還能夠在不影響術后清醒的情況下獲得良好的麻醉效果，并且能夠節(jié)約麻醉費用。Grant S[5]將120例老年患者隨機分為對照組和觀察組，分別給予芬太尼麻醉和瑞芬太尼麻醉，對比發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼的麻醉效果較芬太尼靜脈麻醉好，瑞芬太尼麻醉后患者的血壓心率等血流動力學更加穩(wěn)定，且蘇醒時間較快。陳剛，林芩等[6]對70例老年患者研究也發(fā)現(xiàn)了瑞芬太尼相同的優(yōu)點?，F(xiàn)今在老年高血壓患者的全麻手術中我們發(fā)現(xiàn)全麻嚴重影響老年患者的認知功能，對患者及家庭造成了極大的困擾，而瑞芬太尼作用時間短的特點，使患者能夠在短時間恢復意識，減少老年高血壓患者全麻手術后的認知功能障礙。

1.2 瑞芬太尼的缺點 雖然瑞芬太尼的不良反應小，但在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼會導致呼吸抑制、肌肉僵硬等現(xiàn)象，與其他藥物合用時可引起心動過緩、低血壓等不良反應。其機制主要是由于瑞芬太尼產生的相關物質對血管肌肉等組織產生的影響。陳晨等[7]研究發(fā)現(xiàn)在輸注速率為0.05～0.1μg／(kg·min)、無外界刺激及吸入8%CO2的條件下，MV下降50%左右。但是因其消除速率快，一旦發(fā)生呼吸抑制時減小劑量或停藥，能很快恢復自主呼吸。趙原等[8]發(fā)現(xiàn)，當瑞芬太尼血漿靶濃度≥2ng／mL時，可產生呼吸抑制，特別是對老年患者，對沒有控制通氣的患者使用瑞芬太尼時更應注重呼吸功能的改變，血漿靶濃度不宜超過1ng／mL。汪東學等[7]研究發(fā)現(xiàn)合成阿片類藥物對于血流動力學的影響比較大，容易引起心動過緩，瑞芬太尼對于神經內分泌系統(tǒng)的應激反應具有較強的抑制作用，降低了皮質醇分泌。潘飛鵬[9]將300例患者分為瑞芬太尼治療組和常規(guī)麻醉治療組，研究發(fā)現(xiàn)呼吸抑制率、低血壓發(fā)生率以及不良反應發(fā)生率觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明瑞芬太尼容易對患者的呼吸系統(tǒng)以及中樞系統(tǒng)等造成一定影響，但是具有顯著的臨床可控性。由于瑞芬太尼是在組織和血管中代謝，其能夠與血管直接接觸并產生作用。在作用過程中增加前列環(huán)素含量，促進血管舒張引起低血壓。瑞芬太尼作用時間短即是其優(yōu)點也是其缺點。因其作用時間短，故使用瑞芬太尼的患者在很短的時間內藥效會消失，多數(shù)患者會感覺到痛感明顯甚至劇烈，也會因疼痛發(fā)生血壓驟升的情況。

2 瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術中的應用

2.1 全麻手術中的使用藥量 麻醉藥物的藥量使用在臨床應用中應該嚴格控制，藥量的多少不僅影響到臨床麻醉的效果，而且關系到患者的生命安全問題。瑞芬太尼在臨床手術治療中尤其在老年高血壓患者的手術治療中所需的量受到了廣大醫(yī)學工作者的關注。人們用計算機進行模擬操作發(fā)現(xiàn)4g／L的瑞芬太尼，2.55μg／kg丙泊酚能達到最佳的血漿濃度。嚴儼[10]發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼在臨床上麻醉誘導常用劑量是1μg／kg，麻醉維持常用劑量是0.1～1μg／(kg·min)，在全身靜脈麻醉中的負荷劑量為2g／kg，維持劑量為1g／(kg·min)，追加量0.1～1μg／kg。王東昕等[11]發(fā)現(xiàn)1.5μg／kg單次靜脈注射劑量誘導可以很好地抑制插管后心血管應激反應。陳宏志，劉妍雨[12]認為瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術中以0.1～0.2μg／(kg·min)的量用微量泵長時間恒速靜脈輸注，可以維持患者術中麻醉平穩(wěn)，而且有利于麻醉深度的調節(jié)，術后患者清醒迅速，恢復良好。綜述不同學者的研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在老年高血壓患者的全麻過程中較為高效的劑量為1μg／kg，術中0.1～0.2μg／(kg·min)微量泵長時間恒速靜脈輸注維持。

2.2 全麻手術中的聯(lián)合用藥方法 雖然瑞芬太尼有效果好、不良反應小等一系列特點，但在實際的臨床應用中也發(fā)現(xiàn)了瑞芬太尼的一些缺點。為了更好地利用瑞芬太尼的優(yōu)點，避免其缺點所導致的老年高血壓患者全麻手術中危險因素，嚴格控制該藥物在臨床使用的藥量是遠遠不夠的。因此在臨床應用中常將瑞芬太尼和其他麻醉藥聯(lián)合使用，取其所長補其所短。在全麻過程中藥物蓄積藥效會增大，但是同時會對肝腎功能造成損傷。瑞芬太尼作為短效阿片受體激動藥，起效快，作用時間短且其在組織和血液中代謝，藥效不受肝腎功能的影響，反之也不會影響肝腎功能。所以手術前期用瑞芬太尼誘導能夠起到高效的麻醉效果。但是瑞芬太尼其藥效時間短，患者容易清醒，但其復合和持續(xù)輸注無累積，故能長時間地輸注維持，所以在故手術期間用靜脈泵入瑞芬太尼復合異氟醚1.5MAC吸入全麻維持。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用大，在全麻醉誘導中，能夠有效地減輕心血管應激反應，使氣管插管順利進行。但是其代謝受肝、腎功能影響，老年高血壓患者的肝腎功能衰退會影響到藥效的發(fā)揮。故在給老年高血壓患者全麻時不用舒芬太尼長時間輸注維持。噴他佐辛作用于K受體，有鎮(zhèn)痛作用強，呼吸抑制作用弱的特點。往往在手術結束其他麻醉藥停用后使用噴他佐辛。老年高血壓患者因其各臟器衰竭等特點對藥物的耐受性及藥量需求都比較低，對中樞抑制劑敏感。所以在手術前期用舒芬太尼誘導，期間用瑞芬太尼持續(xù)輸注維持，術畢用噴他佐辛輔助，既能發(fā)揮各藥物的有利之處，而且能夠避免藥物的副作用。如此取長補短能夠使老年高血壓患者平穩(wěn)度過手術麻醉期，及時清醒，還能夠減少不良反應的發(fā)生，縮短住院時間，降低藥價。因此在高血壓患者的全麻手術中值得推廣應用。

2.3 全麻手術中的注意事項 老年高血壓患者本身具有血液動力學不穩(wěn)定的特點，加之老年患者各臟器的損傷，在全麻手術過程中對全麻藥的需求相當嚴格，如劑量、輸注速度等。老年高血壓患者各臟器開始衰竭等因此對藥物的耐受性及藥量需求都比較低，而且對中樞抑制劑敏感。所以在使用過程中要嚴格控制瑞芬太尼的用量，嚴格遵循臨床常用劑量：用1μg／kg瑞芬太尼誘導，術中0.1～0.2μg／(kg·min)微量泵長時間恒速靜脈輸注維持。在此基礎上還要在臨床手術過程中嚴格監(jiān)測，適當?shù)丶訙p藥物的使用量和使用速度，做到因人而異。瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術應用的過程中要嚴格監(jiān)控患者是否有并發(fā)癥的產生，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥減少藥量或者停用該藥，因該藥代謝快的特點，減少藥量或者停止用藥后患者會很快恢復，如果采取這些措施后患者癥狀仍無改觀可以用上瑞芬太尼的拮抗劑。對于藥效不明顯、情況復雜者可以復合用藥，加強藥效減少并發(fā)癥，讓患者能夠平穩(wěn)地度過手術。

3 小結

現(xiàn)今我國老年高血壓患者數(shù)不斷增加，在臨床上老年高血壓患者全麻手術的用藥值得關注。臨床研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼是一種高效的麻醉劑，因其起效快、作用時間短、不良反應小等特點尤其適用于老年高血壓患者的全麻手術中。為了患者能夠更安全有效地獲得治療，應該嚴格控制麻醉藥的用量，而瑞芬太尼有其劑量易控制的特點，在臨床應用中相當有利。當然在臨床治療過程中會有比較復雜的患者，而針對這些患者時要靈活應用瑞芬太尼，可以適當?shù)卦鰷p其藥量及輸注速度，必要時可以將瑞芬太尼和其他麻醉藥復合使用。瑞芬太尼值得在臨床老年高血壓患者的全麻手術中推廣，而且要進一步深入研究瑞芬太尼的作用機制、藥量應用以及如何避免不良反應的產生，為指導臨床使用瑞芬太尼提供依據(jù)。

[1] 高雁華．異丙酚復合瑞芬太尼在老年高血壓患者手術麻醉中的效果[J]．中國老年學雜志,2011,31(15)：2850-2851．

[2] Recart A，Gasanova I，White PF，et a1．Predictive performance of targetcontrolled infusion of remifentenil in patients receiving partial hepatectomy[J]．Shanghai Medical Journal,2013,36(2)：109-113．

[3] 易建平．異丙酚復合瑞芬太尼在老年高血壓患者手術麻醉中的效果研究[J]．中外醫(yī)學研究,2013,11(1)：30-31．

[4] 韋慧,趙健,李賀,等．靜脈注射瑞芬太尼對兔定量藥物腦電圖β2和θ頻段功率百分比的影響[J]．中國藥理學與毒理學雜志，2013,27(1)：23-28．

[5] Grant S,Noble S,Woods A,et al．Application of different blood plasma target concentration of remif entanil in hypertensive patients in anesthesia induction[J]．Acta Medicinae Sinica，2009，22（3）：402-404．

[6] 陳剛,林芩．舒芬太尼與芬太尼用于老年高血壓患者全麻誘導的比較[J]．海峽藥學，2011，23（5）：184-186．

[7] 陳晨，李潞，陳子墨．不同血漿靶濃度瑞芬太尼復合異丙酚靶控榆注對后腹腔鏡手術患者血流動力學的影響[J]．中國全科醫(yī)學，2013, 16(18)：2161-2164．

[8] 趙原．瑞芬太尼麻醉在老年高血壓病上腹部惡性腫瘤手術中的應用[J]．中國誤診學雜志，2011，11（15）：3570-3571．

[9] 潘飛鵬，龔虹，朱倩玲，等．等效小劑量芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼誘導對BIS的影響[J]．中國老年學雜志，2013,33(15)：3638-3640．

[10] 嚴儼，曹輝．瑞芬太尼復合丙泊酚與異氟醚在老年患者全麻的比較[J]．安徽醫(yī)藥，2013，17（1）：126-127．

[11] 王東昕，金洪永，姜新，等．不同劑量右美托咪定復合靶控瑞芬太尼用于成人清醒插管的效果[J]．中國實驗診斷學，2013,17(9)：1678-1679．

[12] 陳宏志，劉妍雨．瑞芬太尼與丙泊酚合劑降低全麻患者氣管插管反應的效果觀察[J]．中國醫(yī)科大學學報，2013,42(7)：641-643，647．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.003

廣西 530031 南寧市第二人民醫(yī)院 （楊韻鋒 黃燕娟 鐘日勝）