莊燕，陳明龍

(1.江蘇省中醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210029； 2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 心臟科，江蘇 南京 210029)

心房顫動是臨床工作中最常見的心律失常。目前美國大約有2 400 000房顫患者，并且到2050年該數(shù)字將會激增至10 000 000[1- 2]。鑒于其治療所需巨大花費，房顫已經(jīng)成為一個重要的社會問題，保守估計，歐盟目前用于房顫治療的總費用約為13.5億歐元[3]。房顫導(dǎo)致中風風險增加五倍，而這表明房顫并非是單純的心血管疾病[4]。由于房顫藥物治療效果的不確定性，使得房顫的導(dǎo)管消融在過去的幾十年間得到了飛速發(fā)展。盡管多種消融手段的應(yīng)用使得房顫射頻消融成功率達到80%以上，但是消融過程仍存在諸多技術(shù)問題，這就使得房顫患者中大約50%需要再次消融。作者就房顫的發(fā)生機制、患者選擇、消融技術(shù)及策略的變化以及持續(xù)性房顫的消融等方面座椅綜述。

1 房顫的發(fā)生機制

盡管對于房顫發(fā)生機制進行了多年研究，但是房顫的觸發(fā)及維持的確切機制目前仍不明確。總體而言，房顫的發(fā)生既需要觸發(fā)因素，也離不開導(dǎo)致房顫持續(xù)存在的一些維持因素，二者缺一不可[5]。20世紀早中期，關(guān)于房顫發(fā)生機制最流行的學說包括折返機制和觸發(fā)機制[6]。隨后，Moe等[7- 8]在1962年提出了房顫維持的多發(fā)折返子波假設(shè)。該假說認為，房顫時心房無規(guī)律的電活動就是心房內(nèi)多個獨立的折返子波(多超過20個)在不應(yīng)期彌散分布于不均勻介質(zhì)中隨機擴散的結(jié)果。后來，Allessie等[9]在房顫的犬模型中發(fā)現(xiàn)，在犬的心房內(nèi)可測到同時擴散的多個獨立的折返波，為Moe等的假說提供了實驗證據(jù)。但是，不同于Moe等所認為的需要至少26個折返波以維持房顫的觀點，Allessie等認為，4～6個折返波即可維持房顫。就目前的情況而言，該爭論尚未得到解決。外科迷宮術(shù)治療房顫時可通過切斷多發(fā)折返波的隨機擴散實現(xiàn)房顫的終止，而這也是多發(fā)折返子波假設(shè)在臨床的體現(xiàn)。應(yīng)該講，目前引起房顫維持的多發(fā)折返子波假設(shè)得到了大多數(shù)電生理學家的支持。

Ha?ssaguerre 等[10]在1998年發(fā)表的文章對于房顫機制研究進程中具有里程碑式的意義。在該文章中Ha?ssaguerre報道起源于肺靜脈的異位興奮灶可以誘發(fā)陣發(fā)性房顫的發(fā)生。自此以后，射頻消融隔離肺靜脈成為陣發(fā)性房顫治療的金標準。但是對于持續(xù)性房顫而言，單純肺靜脈隔離很難獲得良好效果，這似乎表明陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的發(fā)生機制存在相當差異。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，觸發(fā)灶除了多見于肺靜脈外，還可以位于心房的其他部位，包括心房游離壁、界嵴、房間隔、房室交界區(qū)以及Marshall 韌帶等[11]。

隨著對房顫發(fā)生機制研究的不斷深入，電生理學家發(fā)現(xiàn)，房顫的發(fā)生與維持不僅僅限于心房局部，還可以因為神經(jīng)體液因素的變化導(dǎo)致房顫的發(fā)生。有研究[12- 13]發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)張力的改變可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生。根據(jù)在房顫發(fā)生中起主導(dǎo)作用的自主神經(jīng)的不同，可將其分為迷走神經(jīng)性房顫和交感神經(jīng)性房顫兩類。迷走神經(jīng)性房顫與不應(yīng)期縮短和不應(yīng)期離散性增高有關(guān)[14]；交感神經(jīng)性房顫則可能是由于心房肌細胞興奮性增高、折返及局灶觸發(fā)而形成?？傊瑢?dǎo)致房顫的發(fā)生和維持的機制極其復(fù)雜，是局部觸發(fā)、折返、自主神經(jīng)、心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)等眾多因素共同作用的結(jié)果。

2 射頻消融術(shù)患者的選擇

盡管射頻消融可以給房顫患者帶來很多益處，比如降低中風風險及心衰風險，改善生存率，但是目前只有癥狀性房顫患者才是射頻消融術(shù)的主要適應(yīng)證。對這些患者而言，射頻消融術(shù)可以提高他們的生活質(zhì)量。盡管有研究表明，抗心律失常藥物治療房顫患者時，頻率控制及節(jié)律控制的全因死亡率二者間沒有差別[15]，但是對研究結(jié)果再分析時可以發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥物的副作用可能抵消了恢復(fù)竇性心律帶來的益處。鑒于此種可能，射頻消融術(shù)治療房顫時患者的死亡率可能較單純藥物控制心室率低。對此需要多中心、前瞻、隨機對照的臨床研究來進一步證實。

左心房大小被認為是心血管疾病發(fā)病率、死亡率以及中風的重要預(yù)后因素[16- 17]。研究表明，無論是通過藥物治療還是通過導(dǎo)管消融(包括射頻消融)恢復(fù)竇性心律的患者左心房縮小及左心房功能提高，而這也被稱為“左心房逆轉(zhuǎn)重構(gòu)”[18- 20]。而左心房功能的改善使患者的運動耐量提高[21]，血栓形成風險下降[22]，并且降低房性心律失常的發(fā)生率[23]。臨床研究發(fā)現(xiàn)：射頻消融術(shù)后未出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)的患者其左心房功能得到改善，而術(shù)后出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)的患者其左心房大小及左心房功能未見改善，甚至出現(xiàn)功能惡化。到底是房顫復(fù)發(fā)導(dǎo)致左心房功能降低，還是左心房功能降低導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)，二者何為因，何為果，目前尚不能明確，需要更多臨床研究來明確。鑒于此，對射頻消融術(shù)患者的選擇可能還需要進一步對左心房功能進行評估，并且力求找出可敏感預(yù)測射頻消融術(shù)效果的參數(shù)指標，并據(jù)此在術(shù)前挑選通過射頻消融術(shù)更可能獲益的患者。目前已有相關(guān)研究在探索敏感的超聲參數(shù)[18，20]。

3 射頻消融策略的變化

在Ha?ssaguerre報道起源于肺靜脈的異位興奮灶可以誘發(fā)房顫的發(fā)生后，消除來源于肺靜脈的異位興奮灶被認為是治療房顫的理想方法。然而事實上，這種直接針對局部病灶的方法有較高的復(fù)發(fā)率，而且，該方法有導(dǎo)致肺靜脈狹窄的風險。肺靜脈口部節(jié)段性消融是最早用作肺靜脈電隔離的導(dǎo)管消融技術(shù)。該技術(shù)可以在幾乎所有患者實現(xiàn)急性肺靜脈隔離，但是其長期成功率偏低(60%～70%)。環(huán)肺靜脈隔離術(shù)(約為肺靜脈竇范圍)在同側(cè)肺靜脈竇部形成環(huán)形消融灶，從而提高了陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫的消融成功率。環(huán)肺靜脈隔離術(shù)優(yōu)于節(jié)段性肺靜脈隔離術(shù)的原因可能為：環(huán)肺靜脈隔離術(shù)不僅可以消除肺靜脈處的觸發(fā)灶，還可以消除少見部位如肺靜脈口部、靜脈和Marshall韌帶以及左心房后壁的觸發(fā)灶。環(huán)肺靜脈隔離術(shù)不僅可以影響觸發(fā)灶，對于房顫的維持基質(zhì)也有作用[24]。心房肌肉組織的減少可能使得并存的多折返不太可能發(fā)生。而且，環(huán)肺靜脈消融可以中斷來自自主神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)神經(jīng)支配，而這被認為是房顫的潛在促發(fā)因素[25]。研究[26]發(fā)現(xiàn)，環(huán)肺靜脈隔離可以消除87%陣發(fā)性房顫患者及75%持續(xù)性房顫患者的房顫。

4 完全肺靜脈隔離術(shù)的患者選擇

環(huán)肺靜脈隔離在陣發(fā)性房顫患者可以取得滿意的治療效果，正如專家共識推薦的那樣，對所有肺靜脈進行電隔離是目前治療房顫的標準方法[27]。完全電隔離似乎也是預(yù)防房性快速性心律失常復(fù)發(fā)的重要措施[28- 30]。但是，目前尚不清楚是否所有的房顫患者都需要電隔離所有的肺靜脈。

相當數(shù)量的研究發(fā)現(xiàn)，不包括肺靜脈隔離的消融策略也可以取得較好的效果。Lemola等[24]研究發(fā)現(xiàn)，左心房消融的成功率與電隔離的肺靜脈的數(shù)目無關(guān)。因此，完全的肺靜脈隔離對于成功的消融而言并非必需。Oral等[31]報道，針對快速性心律失常及肺靜脈存在異常促發(fā)灶的患者進行個體化的消融可以消除大約80%的陣發(fā)性房顫患者的房顫。Pokushalov等[32]發(fā)現(xiàn)，選擇性的自主神經(jīng)節(jié)消融也可以消除大約80%的陣發(fā)性房顫患者的房顫。Pratola等[33]對肺靜脈隔離術(shù)后未見房顫復(fù)發(fā)的患者進行了電生理研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)之前隔離的肺靜脈僅有40%左右仍保持電隔離狀態(tài)。這就表明，心房基質(zhì)在持續(xù)性房顫的發(fā)生中起著重要作用，而且肺靜脈的再連接并不一定意味著房顫復(fù)發(fā)。然而目前的共識認為，對大多數(shù)患者而言，肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)與房顫的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。一個平均隨訪時間4.8年的研究[34]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有進行再次消融的患者中，約94%觀察到了肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)。肺靜脈隔離在維持竇性心律作用效果上的不一致也許是由于房顫促發(fā)灶和心房基質(zhì)之間的相互作用。存在房顫維持的基質(zhì)加上肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)更易導(dǎo)致房顫的復(fù)發(fā)。但是，目前很少有專門針對肺靜脈隔離后未見房顫復(fù)發(fā)的患者的電生理研究，所以這些患者的肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)情況無從判斷，故而無法直接判斷單純肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)對房顫復(fù)發(fā)的確切影響。

以上研究顯示，對部分患者而言，完全的肺靜脈隔離可能是過度的治療。但是，關(guān)鍵的問題是在手術(shù)過程中，我們往往無法完全確定哪支肺靜脈才是致房顫發(fā)生的源頭。如果可以確定形成心律失常的肺靜脈，那么射頻消融的效果將會極大提高。

5 肺靜脈隔離的技術(shù)進展

最早用作左心房消融的導(dǎo)管是標準4 mm尖端的消融導(dǎo)管。溫度設(shè)定的局限性使得4 mm尖端導(dǎo)管釋放的能量有限且不穩(wěn)定，于是8 mm尖端的消融導(dǎo)管應(yīng)運而生。但是8 mm尖端的消融導(dǎo)管在使用中存在一個突出的問題，即于遠場電位的干擾導(dǎo)致局部電位模糊不清。2000年以后，冷鹽水灌注大頭電極導(dǎo)管開始在歐洲使用，該導(dǎo)管具有很多優(yōu)點，包括不依賴于局部血流量的能量釋放[35]。該技術(shù)已在動物模型得到驗證，并已用于房顫的射頻消融治療[36- 37]。旨在提高左心房消融的有效性及安全性的努力從未停止。傳統(tǒng)的射頻消融通過單一導(dǎo)管進行點對點的消融，該方法對術(shù)者的要求很高，并且需要時間較長，一般要4 h以上。而單點消融很難形成可靠的透壁消融灶。過去的十多年間，出現(xiàn)眾多替代的消融系統(tǒng)，包括冷凍消融(含有一個傳統(tǒng)大頭導(dǎo)管或者一個環(huán)形導(dǎo)管或者球囊)、超聲消融、激光消融以及可以環(huán)形釋放雙極和單極射頻能量的多極導(dǎo)管。近來誕生的一種新型的射頻消融導(dǎo)管引起了相當關(guān)注。該導(dǎo)管可以實時測量導(dǎo)管頭端與組織之間的接觸力。而導(dǎo)管頭端與組織之間的接觸力可能會影響射頻消融治療心律失常的臨床效果[38- 39]。接觸力不足會導(dǎo)致無效的消融灶，而接觸力過大則會產(chǎn)生副作用。初步研究表明，接觸力敏感的射頻導(dǎo)管可以增加射頻消融的安全性，并縮短X線曝光時間。將來，該導(dǎo)管有可能通過控制消融灶的大小來提高射頻消融的有效率。

6 持續(xù)性房顫的射頻消融

鑒于來源于肺靜脈和其他胸腔靜脈的觸發(fā)灶是陣發(fā)性房顫的主要發(fā)生機制，故僅僅針對胸腔內(nèi)形成心律失常靜脈的消融策略對大多數(shù)陣發(fā)性房顫患者有效。在陣發(fā)性房顫患者中，左心房線性消融結(jié)合環(huán)肺靜脈隔離較單純環(huán)肺靜脈隔離有較高的房性心律失常發(fā)生率[40]。但對于持續(xù)性房顫患者，僅僅消除肺靜脈的觸發(fā)灶是不行的。盡管射頻消融已經(jīng)成為持續(xù)性房顫患者的一個治療措施，但是持續(xù)性房顫的機制尚不清楚，而且射頻消融的有效率依然偏低。

6.1 心房復(fù)雜碎裂電位消融的有效性

心房復(fù)雜碎裂電位指的是心房激動周長大于120 ms 或者短于冠狀竇激動周長，或者由2個以上的波折波組成，或者連續(xù)無恒定基線的心房激動波[41]。針對心房復(fù)雜碎裂電位的消融可以終止約95%患者的房顫，并且可以使90%左右的患者免于復(fù)發(fā)。鑒于單純碎裂電位消融的有效性偏低，目前多采用肺靜脈隔離結(jié)合碎裂電位消融。有研究[42]發(fā)現(xiàn)，對持續(xù)性房顫患者進行碎裂電位消融結(jié)合肺靜脈竇隔離可以較單純肺靜脈竇隔離獲得更高的維持竇性心律的可能性。有關(guān)心房復(fù)雜碎裂電位消融的主要問題是目前對心房復(fù)雜碎裂電位的定義隨意而且主觀。源于不同病因的兩種截然不同的電位共存表明，針對一個特定機制的房顫而言單一定義可能不合適。盡管一些研究試圖通過定制軟件來客觀的檢測心房復(fù)雜碎裂電位，并且也發(fā)現(xiàn)在陣發(fā)性房顫患者及持續(xù)性房顫患者存在不同的心房復(fù)雜碎裂電位[43- 44]，但是客觀定義心房復(fù)雜碎裂電位對臨床結(jié)果的影響尚不清楚。左心房高的復(fù)雜碎裂電位發(fā)生率表明單純心房復(fù)雜碎裂電位并非房顫消融的合適靶點的特異性標志[45]。因此，針對復(fù)雜碎裂電位消融的意義仍存爭議。

6.2 房性心動過速與線性消融的有效性

房顫患者行導(dǎo)管消融后常見房性心動過速。在行環(huán)肺靜脈隔離的房顫患者中術(shù)后隨訪期間房性心動過速的發(fā)生率約為24%[26]。持續(xù)性房顫患者消融過程中更容易轉(zhuǎn)為房性心動過速而不是竇性心律。房顫行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后出現(xiàn)房性心動過速的主要原因是折返。左心房來源的大折返導(dǎo)致的房性心動過速約75%的病灶位于二尖瓣峽部、房頂及房間隔。有假設(shè)認為，房顫消融后出現(xiàn)房性心動過速其實是房顫的促發(fā)因素，只是由于消融去除了不規(guī)則的傳導(dǎo)而已[46]。鑒于眾多臨床研究所發(fā)現(xiàn)的房性心動過速與房顫的密切關(guān)系，目前認為，不論是房性心動過速導(dǎo)致了房顫還是房顫導(dǎo)致房性心動過速，對房顫患者進行肺靜脈隔離時結(jié)合多種形式的線性消融可以提高消融的成功率?；仡櫺匝芯恳舶l(fā)現(xiàn)，對大多數(shù)持續(xù)性房顫患者(即便未予線性消融以獲房顫終止)需要行線性消融以減少大折返導(dǎo)致的房性心動過速的發(fā)生[47]。但是二尖瓣峽部的完全的、雙向的阻斷需要內(nèi)膜下及外膜的聯(lián)合消融，而二尖瓣峽部的局部解剖使得這種聯(lián)合存在相當難度[48- 49]。而且，出現(xiàn)消融并發(fā)癥的風險很高。因此，持續(xù)性房顫行肺靜脈電隔離是否需要聯(lián)合線性消融、如何聯(lián)合、在何處線性消融尚需進一步的臨床研究。

6.3 持續(xù)性房顫的消融終點

射頻消融過程中出現(xiàn)房顫的終止是房顫不再復(fù)發(fā)的一個重要預(yù)測因素[50- 51]。但是，終止持續(xù)性房顫往往需要在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上的擴大消融，包括心房復(fù)雜碎裂電位的消融以及多線性消融。這一過程需要更長的手術(shù)時間及更多的X線曝露，并且會產(chǎn)生因擴大消融導(dǎo)致的左心房功能下降。目前有較多的臨床研究試圖找出能夠較好預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的因素以確定消融的最佳終點，如電生理參數(shù)、心房機械功能參數(shù)以及臨床特征，但是尚無定論[52- 53]。這就表明，患者的選擇以及針對不同患者采取個體化的消融對于良好的臨床結(jié)果而言至關(guān)重要。

7 將來研究的方向

房顫的機制是復(fù)雜而且神秘的。盡管清晰闡明房顫的發(fā)生機制相當困難，也無法據(jù)此來指導(dǎo)射頻消融。但是深入研究房顫的發(fā)生機制對于解開其他心血管疾病或者非心血管疾病的發(fā)生頗有益處。畢竟房顫的發(fā)生因素涉及多個不同的病理生理過程。了解房顫就是了解整個機體。我們希望對于房顫機制的深入研究可以為不同患者的個體化消融提供更好的指導(dǎo)，這樣既可以實現(xiàn)房顫的終止，也不至于導(dǎo)致心房功能的下降。而這有望將房顫的射頻消融作為一線治療措施，從而為更多的患者帶來福音。

[1] MIYASAKA Y，BARNES M E，GERSH B J et al.Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County，Minnesota，1980 to 2000，and implications on the projections for future prevalence[J].Circulation，2006，114(2):119- 125.

[2] NACCARELLI G V，VARKER H，LIN J，et al.Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States[J].Am J Cardiol，2009，104：1534- 1539.

[3] YOSHIDA K，CHUGH A，GOOD E，et al.A critical decrease in dominant frequency and clinical outcome after catheter ablation of persistent atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2010，7：295- 302.

[4] Le HEUZEY J Y，PAZIAUD O，PIOT O，et al.Cost of care distribution in atrial fibrillation patients:the COCAF study[J].Am Heart J，2004，147：121- 126．

[5] YAMAZAKI M，JALIFE J.Pathophysiology of atrial fibrillation:from initiation to maintenance[J].Journal of Arrhythmia，2012，28:129- 139．

[6] LEWIS T.The mechanism and graphic registration of the heart beat[M].3rd ed.London:Shaw，1925．

[7] MOE G.On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation[J].Arch Int Pharmacodyn Ther，1962，140：183- 188．

[8] MOE G K，ABILDSKOV J A.Atrial fibrillation as a self- sustaining arrhythmia independent of focal discharge[J].Am Heart J，1959，58：59- 70．

[9] ALLESSIE M，LAMMERS W，BONKE F，et al.Experimental evaluation of Moe′s multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation[M]//Zaipes D，Jalife J.Cardiac Electrophysiology and Arrhythmia.Orlando，F(xiàn)L：Grune and Stratton，1985，265- 275．

[10] HA?SSAGUERRE M，SHAH D C，JA?S P，et al.Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins[J].Circulation,2000，14，102(20):2463- 2465．

[11] ZHAO Q Y，HUANG H，TANG Y H，et al.Relationship between autonomic innervation in crista terminalis and atrial arrhythmia[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2009，20：551- 557．

[12] WORKMAN A J.Cardiac adrenergic control and atrial fibrillation[J].Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol，2010，381(3):235- 249．

[13] MAO J，SCHERLAG B J，LIU Y，et al.The atrial neural network as a substrate for atrial fibrillation[J].J Interv Card Electrophysiol，2012，35(1):3- 9．

[14] HUANG C X，ZHAN Q Y，JIANG H，et al.Experimental study of the effect of the vagus nerve on atrial electrical remodeling[J].J Electrocardiol，2003，36：295- 300．

[15] WYSE D G，WALDO A L，DIMARCO J P，et al.A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2002，347：1825- 1833．

[16] BENJAMIN E J，DAGOSTINO R B，BELANGER A J，et al.Left atrial size and the risk of stroke and death.The Framingham Heart Study[J].Circulation，1995，92：835- 841．

[17] LEUNGDY，BOYD A，NGA A，et al.Echocardiographic evaluation of left atrial size and function:current understanding，pathophysiologic correlates，and prognostic implications[J].Am Heart J，2008，156：1056- 1064．

[18] KUPPAHALLY S S，AKOUM N，BADGER T J，et al.Echocardiographic left atrial reverse remodeling after catheter ablation of atrial fibrillation is predicted by preablation delayed enhancement of left atrium by magnetic resonance imaging[J].Am Heart J，2010，160：877- 884．

[19] TOPS L F，BAX J J，ZEPPENFELD K，et al.Effect of radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation on left atrial cavity size[J].Am J Cardiol，2006，97：1220- 1222．

[20] TOPS L F，DELGADO V，BERTINI M，et al.Left atrial strain predict sreverse remodeling after catheter ablation for atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol，2011，57：324- 331．

[21] SANDERS P，MORTON J B，MORGAN J G，et al.Reversal of atrial mechanical stunning after cardioversion of atrial arrhythmias:implications for the mechanisms of tachycardia- mediated atrial cardiomyopathy[J].Circulation，2002，106：1806- 1813．

[22] BUBER J，LURIA D，STERNIK L，et al.Left atrial contractile function following a successful modified Maze procedure at surgery and the risk for subsequent thromboembolic stroke[J].J Am Coll Cardiol，2011，58：1614- 1621．

[23] CASACLANG- VERZOSA G，GERSH B J，Tsang T S.Structural and functional remodeling on the left atrium:clinical and therapeutic implications for atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol，2008，51：1- 11．

[24] LEMOLA K，ORAL H，CHUGH A，et al.Pulmonary vein isolation as an endpoint for left atrial circumferential ablation of atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol，2005，46：1060- 106．

[25] LEMOLA K，CHARTIER D，YEH Y H，et al.Pulmonary vein region ablation in experimental vagal atrial fibrillation:role of pulmonary veins versus autonomic ganglia[J].Circulation，2008，117：470- 477．

[26] CHUGH A，ORAL H，LEMOLA K，et al.Prevalence，mechanisms，and clinical significance of macro- reentrant atrial tachycardia during and following left atrial ablation for atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2005，2：464- 471．

[27] CALKINS H，BRUGADA J，PACKER D L，et al.HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation:recommendations for personnel，policy，procedures and follow- up.A report of the Heart Rhythm Society(HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2007，4：816- 861．

[28] CHAE S，ORAL H，GOOD E，et al.Atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation:mechanistic insights，results of catheter ablation，and risk factors for recurrence[J].J Am Coll Cardiol，2007，50：1781- 1787．

[29] CUMMINGS J E，SCHWEIKERT R，SALIBA W，et al.Left atrial flutter following pulmonary vein atrium isolation with radiofrequency energy:linear lesions or repeat isolation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：293- 297．

[30] OUYANG F，ANTZ M，ERNST S，et al.Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins：lessons from double Lasso technique[J].Circulation，2005，111：127- 135．

[31] ORAL H，CHUGH A，GOOD E，et al.A tailored approach to catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation[J].Circulation，2006，113：1824- 1831．

[32] POKUSHALOV E，ROMANOV A，SHUGAYEV P，et al.Selective ganglionatedplexi ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2009，6：1257- 1264．

[33] PRATOLA C，BALDO E，NOTARSTEFANO P，et al.Radiofrequency ablation of atrial fibrillation:is the persistence of all intraprocedural targets necessary for long- term maintenance of sinus rhythm？[J]Circulation，2008，117：136- 143．

[34] OUYANG F，TILZ R，CHUN J，et al.Long- term results of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation:lessons from a 5- yearfollow- up[J].Circulation，2010，122：2368- 2377．

[35] MACLE L，JAIS P，WEERASOORIYA R，et al.Irrigated- tip catheter ablation of pulmonary veins for treatmen to atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13：1067- 1073．

[36] HAISSAGUERRE M，HOCLHI M，SANDERS P，et al.Catheter ablation of long- lasting persistent atrial fibrillation:clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：1138- 1147．

[37] HAISSAGUERRE M，SANDERS P，HOCIHI M，et al.Catheter ablation of long- lasting persistent atrial fibrillation:critical structures for termination[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：1125- 1137．

[38] KUCK K H，REDDY V Y，SCHMIDT B，et al.A novel radiofrequency ablation catheter using contact force sensing:Toccata study[J].Heart Rhythm，2012，9：18- 23．

[39] KERST G，WEIG H J，WERETKA S，et al.Contact force- controlled zero- fluoroscopy catheter ablation of right- sided and left atrial arrhythmia substrates[J].Heart Rhythm，2012，9：709- 714．

[40] SAWHNEY N，ANOUSHEH R，CHEN W，et al.Circumferential pulmonary vein ablation with additional linear ablation results in an increased incidence of left atrial flutter compared with segmental pulmonary vein isolation as an initial approach to ablation of paroxysmal atrial fibrillation[J].Circ Arrhythmia Electrophysiol，2010，3：243- 248．

[41] NADEMANEE K，MCKENZIE J，KOSAR E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation:mapping of the electrophysiologic substrate[J].J Am Coll Cardiol，2004，43：2044- 2053．

[42] ELAYI C S，VERMA A，DIBUASE L，et al.A blation for longstanding permanent atrial fibrillation:results from a randomized study comparing three different strategies[J].Heart Rhythm，2008，5：1658- 1664．

[43] SCHERR D，DALAL D，CHEEMA A，et al.Automated detection and characterization of complex fractionated atrial electrograms in human left atrium during atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2007，4：1013- 1020．

[44] WU J，ESTNER H，LUIK A，et al.Automatic 3D mapping of complex fractionated atrial electrograms(CFAE) in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19：897- 903．

[45] TADA H，YOSHIDA K，CHUGH A，et al.Prevalence and characteristics of continuous electrical activity in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19：606- 612．

[46] YOSHIDA K，CHUGH A，UIFARSSON M，et al.Relationship between the spectral characteristics of atrial fibrillation and atrial tachycardias that occur after catheter ablation of atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2009，6：11- 17．

[47] KNECHT S，HOCINI M，WRIGHT M，et al.Left atrial linear lesions are required for successful treatment of persistent atrial fibrillation[J].Eur Heart J，2008，29：2359- 2366．

[48] KUROTOBI T，SHIMADA Y，KINO N，et al.Local coronary flow is associated with an unsuccessful complete block line at the mitral isthmus in patients with atrial fibrillation[J].Circ Arrhythmia Electrophysiol，2011，4：838- 843．

[49] YOKOKAWA M，SUNDARAM B，GARG A，et al.Impact of mitral isthmus anatomy on the likelihood of achieving linear block in patients undergoing catheter ablation of persistent atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2011，8：1404- 1410．

[50] HAISSAGUERRE M，SANDERS P，HOCINI M，et al.Changes in atrial fibrillation cycle length and inducibility during catheter ablation and their relation to outcome[J].Circulation，2004，109：3007- 3013．

[51] ORAL H，CHUGH A，GOOD E，et al.Radiofrequency catheter ablation ochronic atrial fibrillation guided by complex electrograms[J].Circulation，2007，115：2606- 2612．

[52] ELAYI C S，DIBIASE L，BARRETT C，et al.Atrial fibrillation termination as a procedural endpoint during ablation in long- standing persistent atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2010，7：1216- 1223．

[53] YOSHIDA K，RABBANI A B，ORAL H，et al.Left atrial volume and dominant frequency of atrial fibrillation in patients undergoing catheter ablation of persistent atrial fibrillation[J].J Interventional Card Electrophysiol，2011，32：155- 161．