張曉明,呂建南

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬南京同仁醫(yī)院，江蘇 南京 211102； 2.蘇州明基醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，它是一種由多種原因?qū)е碌募膊。瑖?yán)重危害老年人的健康。針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有療效迅速、有效率高、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，已被越來越多的人所接受和運(yùn)用。

1 針刀醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

1.1 局部因素

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的局部因素是：(1) 膝關(guān)節(jié)力學(xué)及代謝平衡失調(diào)。由于損傷或者疾病等原因，膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織受損傷，引起粘連、牽拉，破壞了膝關(guān)節(jié)的力平衡，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生了高應(yīng)力點(diǎn)，關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)局灶損傷。如果外部因素一直存在，軟骨損傷就會(huì)不斷擴(kuò)大，軟骨周圍出現(xiàn)骨質(zhì)增生，甚至繼發(fā)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)間隙狹窄，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。特別是髕骨周圍軟組織損壞，容易形成粘連、瘢痕、甚至攣縮，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。(2) 骨內(nèi)高壓。當(dāng)骨內(nèi)靜脈回流受阻時(shí)，由于橫穿骨皮質(zhì)的靜脈血管無瓣膜，很容易造成血液反流入骨髓腔內(nèi)，骨內(nèi)血量增多。同時(shí)，由于酸性代謝產(chǎn)物的作用，骨內(nèi)毛細(xì)血管呈持續(xù)開放，髓內(nèi)動(dòng)、靜脈壓差變小，血液流動(dòng)處于淤滯狀態(tài)，繼而發(fā)生滲出、骨間質(zhì)水腫等改變，髓腔內(nèi)容增加。而骨髓腔為一相對(duì)密閉的硬殼腔隙，不能自行緩沖調(diào)節(jié)，骨內(nèi)血量增多及髓腔內(nèi)容增加均可致骨內(nèi)壓升高，后者又加重骨內(nèi)靜脈引流障礙和組織受壓，血液淤滯進(jìn)一步加重。骨內(nèi)高壓癥與骨內(nèi)病理改變相互作用，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致骨內(nèi)高壓癥的發(fā)生和發(fā)展，加重骨性關(guān)節(jié)炎的程度。

1.2 臀部因素

臀部是腰部與下肢銜接的部位，上身各種運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力和其重力經(jīng)過臀部分配到兩條腿上，然后通過膝關(guān)節(jié)傳到足。當(dāng)臀部的肌肉損傷或發(fā)生肌筋膜病變時(shí)，會(huì)產(chǎn)生臀部、更多的是膝腿部疼痛等癥狀[2]，因此產(chǎn)生臀部的生物力傳導(dǎo)路線異常，必定導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡喪失，膝關(guān)節(jié)面的壓力分布就不平衡，長時(shí)間的壓力不平衡導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。

1.3 腰部因素

膝關(guān)節(jié)疼痛的沖動(dòng)由L2～4股神經(jīng)傳入脊髓，而L2～4是人體運(yùn)動(dòng)應(yīng)力的中心，當(dāng)局部發(fā)生肌損害時(shí)，高應(yīng)力的腰肌卡壓了穿過其中的神經(jīng)，影響該神經(jīng)的供血和沖動(dòng)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常而產(chǎn)生疼痛。在臨床實(shí)踐中，膝關(guān)節(jié)疼痛的患者往往有腰部壓痛點(diǎn)，消除了這些壓痛點(diǎn)后，膝關(guān)節(jié)疼痛會(huì)明顯減輕[4]。

2 針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制

2.1 治療局部病因

(1) 膝關(guān)節(jié)負(fù)重大、活動(dòng)多，容易疲勞而造成慢性積累性勞損，韌帶、肌纖維隨之撕裂、出血，產(chǎn)生無菌性炎癥。組織在自我修復(fù)過程中，又發(fā)生韌帶、肌肉及骨之間的增生、粘連、痙攣、瘢痕組織形成。針刀通過縱行切割法及通透剝離法部分松解病變關(guān)節(jié)周圍的退變筋膜組織、韌帶組織、纖維組織，解除粘連及瘢痕組織，緩解痙攣，恢復(fù)生物力學(xué)平衡，迅速緩解疼痛，逐漸延緩或改善病情[5]。(2) 在膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期骨膜受刺激滲出過多而使關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，進(jìn)而引起骨內(nèi)壓升高，骨與關(guān)節(jié)的血流必然受到影響，導(dǎo)致骨內(nèi)動(dòng)脈灌注減少，靜脈回流受阻，供氧不足，酸性產(chǎn)物堆積；滑膜也因關(guān)節(jié)內(nèi)高壓使血流量減少而分泌酸性滑液，使關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)障礙，發(fā)生退行性變[6]。針刀治療可解除軟組織內(nèi)和骨刺之間的瘢痕、粘連、增生，使攣縮的軟組織逐步得到恢復(fù)。進(jìn)而改善局部微循環(huán)，促進(jìn)局部靜脈回流，達(dá)到降低骨內(nèi)壓的作用。針對(duì)骨內(nèi)高壓癥者，可用張曉明等發(fā)明的“一種骨減壓針”(專利號(hào)：ZL 2012 2 0642863.5)進(jìn)行骨減壓，改善骨內(nèi)微循環(huán)，徹底解決骨內(nèi)高壓?jiǎn)栴}。

2.2 改善臀部肌肉收縮失衡

臀部肌肉繁多，其中臀大、中、小肌和梨狀肌在直立行走運(yùn)動(dòng)、保持骨盆正常位置方面有著不可取代的作用。如果這4塊肌肉收縮失衡會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)面內(nèi)壓力不平衡，因此恢復(fù)這4塊肌肉的平衡對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡具有重要作用，對(duì)治療膝骨關(guān)節(jié)炎有著現(xiàn)實(shí)臨床意義[3]。通過針刀松解臀肌的痙攣和粘連，增強(qiáng)肌肉纖維的收縮和舒展運(yùn)動(dòng)，改善和恢復(fù)肌腱、韌帶的彈性，加速臀部病變肌肉局部的血液循環(huán)，促進(jìn)炎性遞質(zhì)的吸收，消除了髖、膝關(guān)節(jié)屈伸及負(fù)重時(shí)對(duì)病變臀肌不良應(yīng)力及刺激，恢復(fù)其動(dòng)態(tài)平衡[2]，達(dá)到恢復(fù)其生物力的傳導(dǎo)路線，改善血運(yùn)和神經(jīng)信號(hào)傳遞的目的。

2.3 去除腰部因素

有臨床專家提出了慢性軟組織損傷環(huán)鏈理論：把每一塊(或一群)肌肉與其附著的骨骼視為一個(gè)環(huán)；當(dāng)軟組織急性損傷后或慢性勞損導(dǎo)致軟性部分痙攣、攣縮時(shí)，其環(huán)的硬性部分——骨骼組織也將會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化；某一環(huán)發(fā)生病變，同時(shí)也可以導(dǎo)致上方或下方與之相鄰的環(huán)發(fā)生病變；遷延日久，病變環(huán)可能波及相關(guān)的神經(jīng)、血管，從而導(dǎo)致極為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。在臨床上用針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)局部進(jìn)行治療的同時(shí)，也對(duì)腰部壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療，膝關(guān)節(jié)疼痛會(huì)明顯減輕。這一點(diǎn)也得到了袁高明等[4]證實(shí)。袁高明等認(rèn)為，其具體機(jī)制還不十分清楚，可能是高張力的腰肌卡壓了穿過其中的神經(jīng)，影響神經(jīng)供血和沖動(dòng)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常而產(chǎn)生癥狀。

2.4 整體調(diào)整

針刀本身有針刺的優(yōu)勢(shì)，且針感較強(qiáng)，在病變部位上下提插，可使局部血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出，使疼痛明顯緩解。另外，由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者后期多因行走少而較胖，體重的增加又增加了膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，可以運(yùn)用針刀減肥的作用進(jìn)行相關(guān)調(diào)整，結(jié)合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及合理飲食，達(dá)到減輕體重進(jìn)而減輕膝部負(fù)擔(dān)的目的。

3 針刀治療方法進(jìn)展

3.1 去除腰部因素方法

患者俯臥于治療床上。在其L1到L4椎體節(jié)段的棘上、棘旁及橫突部尋找陽性反應(yīng)點(diǎn)，把肌張力大、壓痛明顯的地方定為治療點(diǎn)；常規(guī)皮膚消毒后，取4號(hào)1次性無菌針刀，刀口線與身體縱軸平行刺入，對(duì)病灶進(jìn)行突破性進(jìn)針，阻力消失后即出針。無菌紗布敷蓋治療點(diǎn)并局部按壓1～3 min，創(chuàng)可貼覆蓋，針眼2 d禁沾水。每次取2～4個(gè)治療點(diǎn)，1周后可重復(fù)上述治療，直到腰部肌肉高張力消失為止。

3.2 改善臀部因素方法

患者俯臥于治療床上。取患側(cè)髂后上棘至髂前上棘連線髂翼外側(cè)以下5 cm區(qū)域，由內(nèi)向外平均分成4等分，并由內(nèi)向外分別標(biāo)記為L1、L2、L3、L4區(qū)：(1) 髕內(nèi)下側(cè)痛或疼痛定位不明確時(shí)可在L2、L3區(qū)找到硬結(jié)、索條及壓痛點(diǎn)，取壓痛最明顯處為治療點(diǎn)；(2) 髕前痛時(shí)可在L3區(qū)找到陽性反應(yīng)點(diǎn)，取壓痛最明顯處為治療點(diǎn)；(3) 髕外下側(cè)痛時(shí)可在L4區(qū)找到陽性反應(yīng)點(diǎn)，取壓痛最明顯處為治療點(diǎn)[2]。用定點(diǎn)筆標(biāo)記治療點(diǎn)。充分暴露操作部位皮膚，在已確定的治療部位(2～3個(gè)即可)， 常規(guī)碘伏消毒；選用3號(hào)Ⅰ型一次性無菌針刀。進(jìn)針刀時(shí)刀口線均與人體縱軸平行，針體垂直于皮膚?？焖賹⑨樀兜犊诖倘肫つw到皮下，然后緩慢深入至病灶，快速切刺通過病灶，作縱行、橫行切割疏通2至3下，然后快速拔出針刀。無菌紗布敷蓋治療點(diǎn)并局部按壓1～3 min，創(chuàng)口貼外敷治療點(diǎn)，針眼禁沾水2 d。術(shù)后無需手法治療。囑患者注意休息，避風(fēng)寒及過勞；不要久靠坐位或長時(shí)間翹二郎腿；適當(dāng)身體鍛煉。注意保暖。每周治療1次，2次為1個(gè)療程。

3.3 膝關(guān)節(jié)局部治療

又分針刀局部松解和膝周骨減壓二步?；颊呷⊙雠P位，腘下墊三角墊。(1) 針刀局部松解術(shù)：膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)一般集中于髕骨上、下、左、右或內(nèi)、外側(cè)副韌帶，股四頭肌中、下端，縫匠肌的中、上段，髕下脂肪墊上端。1次取壓痛最明顯點(diǎn)3～4處，常規(guī)皮膚消毒，取4號(hào)1次性消毒針刀，刀口線與人體縱軸平行，針體與皮面垂直刺入至病灶，行縱行疏通與橫行剝離。操作手法宜快，迅速出針刀，無菌紗布敷蓋治療點(diǎn)后局部按壓1～3 min。創(chuàng)口貼外敷治療點(diǎn)，局部禁水3 d。每周治療1次，2次為1個(gè)療程。(2) 膝周骨減壓術(shù)：視膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)病變情況，分別選取髕骨前面靠近尖部即髕骨下1/3處、股骨內(nèi)、外上髁最高點(diǎn)上方約1.5 cm處、脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)向內(nèi)上、外向兩側(cè)約1.5 cm處避開髕韌帶處，即脛骨結(jié)節(jié)與脛骨平臺(tái)中間的脛骨內(nèi)、外側(cè)面處點(diǎn)。定點(diǎn)處均骨皮質(zhì)較薄、骨松質(zhì)發(fā)達(dá)，易于骨減壓針刺入，且不傷及骨髓。常規(guī)皮膚消毒。以0.5%利多卡因每點(diǎn)局部注射2 ml局部麻醉，取“一種骨減壓針”進(jìn)行骨減壓操作。①髕骨前面靠近尖部即髕骨下1/3處：術(shù)者左手固定髕骨，右手持骨減壓針，快速刺入皮膚直達(dá)髕骨面，在骨面稍停留，用瞬間暴發(fā)力刺入骨皮質(zhì)，來回加壓旋轉(zhuǎn)，徐徐鉆入，當(dāng)針體進(jìn)入松質(zhì)骨有落空感后再進(jìn)入約0.5 cm即可退針。②股骨內(nèi)、外上髁最高點(diǎn)上方約1.5 cm處：術(shù)者右手持針左手固定皮膚，同上法徐徐鉆入，當(dāng)針體進(jìn)入松質(zhì)骨后，可繼續(xù)進(jìn)針直達(dá)對(duì)側(cè)骨內(nèi)面即可出針。③脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)向內(nèi)上、外向兩側(cè)約1.5 cm處避開髕韌帶處，同上法進(jìn)行骨減壓操作。出針后，由于骨內(nèi)壓增高，會(huì)有大量骨內(nèi)瘀血及淡黃色髓腔滲液流出，可用負(fù)壓罐加壓抽吸幫助排出。術(shù)后無菌紗布貼敷，針眼3 d禁水。每部位2周1次，每次不超過2個(gè)部位。

4 臨床應(yīng)用

朱漢章等[7]用針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者30例。結(jié)果顯示治療后關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分優(yōu)者占34.5%，良者占60.0%，優(yōu)良者達(dá)94.5%，2年后疼痛無復(fù)發(fā)，且關(guān)節(jié)功能后改善明顯。鄧延西等[8]觀察小針刀松解術(shù)配合手法解鎖治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效，治療組100例采用小針刀松解術(shù)配合手法解鎖治療，對(duì)照組80例采用傳統(tǒng)針灸加按摩治療。結(jié)果總有效率治療組為92.0%，對(duì)照組為73.8%。袁高明等[4]運(yùn)用“針刀三部曲”治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎68例，總有效率為97.06%。王自平等觀察針刀局部松解配合膝周骨減壓術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎的療效，治療組25例采用針刀局部松解加膝周骨減壓治療，對(duì)照組25例采用局部針刀松解，結(jié)果總有效率治療組為100%，對(duì)照組為92%。還有很多臨床報(bào)道[9- 11]顯示針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效率均超過92%。

5 結(jié) 語

雖然大量的文獻(xiàn)報(bào)道針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)便易行、療效可靠，且在眾多的臨床研究中也開始了隨機(jī)對(duì)照的臨床研究及遠(yuǎn)期療效和對(duì)癥狀觀察，但缺少生物力學(xué)、局部軟組織張力、局部微循環(huán)等方面的觀察，也尚無一個(gè)統(tǒng)一的針刀診療操作規(guī)范。因此，只有不斷完善和改進(jìn)針刀治療理論及技術(shù)，并實(shí)行針刀診療規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，才能促進(jìn)針刀醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。

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