蔡莉娜 顧曉荔 王武亮 徐 佳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450014

子宮異常出血原因及宮腔鏡診斷價值

蔡莉娜 顧曉荔 王武亮 徐 佳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450014

目的 研究宮腔鏡在子宮異常出血中的診斷價值。方法 選取該院254例經(jīng)過病理科明確診斷為子宮異常出血的患者為研究對象，并將宮腔鏡檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果相比較，以評價宮腔鏡在子宮異常出血中的診斷價值，同時分析子宮異常出血的常見原因。結(jié)果 宮腔鏡診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果在黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮頸息肉、節(jié)育器移位、子宮畸形、子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷符合率為100.00%，在功能失調(diào)性子宮出血、絕經(jīng)后出血、子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜不典型增生方面的符合率分別為92.86%、83.33%、84.21%、81.25%、50.00%。宮腔鏡診斷結(jié)果總符合率為91.34%。該次研究254例患者常見出血原因為內(nèi)膜息肉16.93%（43/254），子宮內(nèi)膜炎11.02%（28/254）、黏膜下肌瘤10.24%（26/254）、子宮內(nèi)膜癌8.27%（21/254），子宮內(nèi)膜增殖癥7.09%（18/254），置環(huán)異常7.09%（18/254）、宮內(nèi)殘留15.75%（40/254）、剩下患者由節(jié)育器斷裂、移位、宮內(nèi)清理不徹底等原因?qū)е隆＝Y(jié)論 子宮異常出血原因主要包括內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜癌、黏膜下肌瘤，宮腔鏡診斷與病理診斷符合率較高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

子宮異常出血；宮腔鏡；診斷價值

隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷成熟，其在婦科臨床的應(yīng)用也更加廣泛，宮腔鏡作為內(nèi)鏡外科的重要分支，在子宮內(nèi)病變中的應(yīng)用具有重要的臨床價值。子宮異常出血是婦科臨床常見疾病，致病因素較為復(fù)雜，主要誘因為子宮內(nèi)膜疾病，例如黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌等，同時部分女性患者可能因為內(nèi)分泌失調(diào)、節(jié)育器錯位從而導(dǎo)致出血。子宮異常出血臨床表現(xiàn)多樣化，部分患者病理特征明顯故診斷難度較低，但部分患者依靠婦科超聲、盆腔核磁等常規(guī)檢查仍無法明確診斷。診刮術(shù)前若無法明確病因，則可將其歸類于功能失調(diào)性子宮出血，但臨床診斷與刮宮病理診斷仍可能存在差異[1]。而借助宮腔鏡不僅能夠了解宮腔鏡內(nèi)病變外觀及部位，還可直視完成取材，從而提高診斷的準確率[2]。子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤導(dǎo)致的子宮異常出血，宮腔鏡電切手術(shù)切除病灶取代子宮切除手術(shù)可緩解手術(shù)痛苦以及高額的手術(shù)費用。該次研究圍繞2011年2月—2014年1月期間宮腔鏡在子宮異常出血中的診斷進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2011年2月—2014年1月254例閉病理科確診為子宮異常出血患者為研究對象，年齡22～85歲，平均（54.37± 5.10）歲。臨床表現(xiàn)包括子宮異常出血、月經(jīng)量過多等，嚴重可出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)。術(shù)前患者均接受常規(guī)B超檢查，宮內(nèi)占位病變142例，子宮內(nèi)膜增厚70例，未見異常42例，排除內(nèi)科疾病導(dǎo)致出血、血液系統(tǒng)疾病、急性生殖器感染、宮腔鏡檢查禁忌等患者。月經(jīng)干凈3～7 d，無同房史，利用陰道消炎栓清理陰道，流血患者給予止血治療，緩解陰道流血癥狀后進行宮腔鏡檢查，宮頸口較緊患者將米索前列醇片放入陰道口。將上述患者分為絕經(jīng)后出血組（107例）、月經(jīng)不規(guī)律組（85例）、妊娠相關(guān)組（62例）。

1.2 方法

電子宮腔鏡為德國諾道夫公司制造，5%葡萄糖注射液為膨?qū)m介質(zhì)，壓力10～20 kPa，月經(jīng)干凈后3～7 d開始宮腔鏡檢查，排空膀胱，取截石位，通過宮頸鉗夾持宮頸，以探針了解宮頸深度與宮頸方向。將灌流管內(nèi)氣體排空后，將膨?qū)m液注入宮腔內(nèi)，后將宮腔鏡緩慢插入，將宮腔鏡內(nèi)血液沖洗干凈，對液體流量進行調(diào)整，使宮腔內(nèi)壓力滿足標準，擴展宮腔后可觀測到宮頸管與宮腔，將可疑處抽取活組織標本送檢，后行診刮術(shù)，將刮出標本送至病理科檢查，平均手術(shù)時間約為15 min，部分患者可直接依靠宮腔鏡引導(dǎo)進行治療。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查與病理學(xué)檢查結(jié)果符合度比較

宮腔鏡診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果在黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮頸息肉、節(jié)育器移位、子宮畸形、子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷符合率為100.00%，在功能失調(diào)性子宮出血、絕經(jīng)后出血、子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜不典型增生方面的符合率分別為 92.86%、83.33%、84.21%、81.25%、50.00%。宮腔鏡診斷結(jié)果總符合率為91.34%，見表1。

表1 宮腔鏡檢查與病理學(xué)檢查結(jié)果符合度比較（例）

2.2 子宮異常出血原因

絕經(jīng)后出血組主要出血原因為子宮內(nèi)膜息肉，占21.50%（23/107）；子宮內(nèi)膜炎19.63%（21/107），黏膜下肌瘤9.35%（10/ 107），子宮內(nèi)膜癌7.48%（8/107）；月經(jīng)不規(guī)律組常見出血原因為內(nèi)膜增生癥26.19%（22/84），子宮內(nèi)膜息肉20.24%（17/84），子宮黏膜下肌瘤15.48%（13/84），置環(huán)異常15.48%（13/84）；妊娠有關(guān)組主要因?qū)m內(nèi)殘留發(fā)生異常出血，占64.52%（40/62）。該次研究254例患者常見出血原因為內(nèi)膜息肉16.93%（43/254），子宮內(nèi)膜炎11.02%（28/254）、黏膜下肌瘤10.24%（26/254）、子宮內(nèi)膜癌8.27%（21/254），子宮內(nèi)膜增殖癥7.09%（18/254），置環(huán)異常7.09%（18/254）、宮內(nèi)殘留15.75%（40/254）、剩下患者由節(jié)育器斷裂、移位、宮內(nèi)清理不徹底等原因?qū)е?。見?。

表2 子宮異常出血原因（例）

3 討論

子宮異常出血指月經(jīng)持續(xù)期過長、過量或同時滿足以上兩種情況，非月經(jīng)和月經(jīng)間期出血，絕經(jīng)后出血（絕經(jīng)期時末次正常月經(jīng)高于6個月的出血狀況），主要包括月經(jīng)過多、月經(jīng)間隔太短、月經(jīng)后期間隔太長、月經(jīng)經(jīng)血量減少、子宮不定期出血、停經(jīng)后出血。絕經(jīng)婦女子宮出血需排除婦科惡性疾病，臨床最常見絕經(jīng)后出血良性疾病為萎縮性陰道炎，萎縮性子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜息肉和內(nèi)膜過度增生，萎縮性子宮內(nèi)膜導(dǎo)致的出血機制尚不明確，內(nèi)膜息肉接受診斷性刮宮后可不需治療，但需觀察復(fù)發(fā)情況，內(nèi)膜過度增生需應(yīng)用孕激素治療或采取子宮切除術(shù)[3]。

目前臨床檢查子宮異常出血的方式主要有刮宮、B超、宮腔鏡檢查等，診斷性刮宮主要依據(jù)操作醫(yī)師的技術(shù)與經(jīng)驗，客觀性不足，容易發(fā)生漏診，特別是質(zhì)地柔軟、局部病灶更易發(fā)生漏診。B超檢查便于操作，但缺乏特異性[4]。相比之下宮腔鏡具有先進性，能夠直接觀察宮腔和內(nèi)膜病變，掌握病變處的數(shù)量、性質(zhì)、部位等相關(guān)信息，從而做出全面準確的診斷。減少不明原因子宮出血導(dǎo)致的子宮切除，防止盲目治療。宮腔鏡內(nèi)視野較為清晰，對不同的宮內(nèi)病變有對應(yīng)的宮腔鏡下圖像，因此具有較高的特異性與準確性。有研究顯示其對宮腔內(nèi)微小病變的靈敏度可高達98%，該次研究診斷符合率為91.34%[5]，稍低于上述研究結(jié)果，考慮可能因樣本量有限，但基本相符。有研究顯示，年齡較大的患者更易發(fā)生子宮異常出血[6]，考慮可能因內(nèi)診、影像血診斷、組織學(xué)檢查漏診，同時單純刮宮檢查僅能對宮腔內(nèi)70%～80%的部位進行檢查[7]，仍可能漏診，而宮腔鏡可實現(xiàn)直視宮腔，并可同時進行活檢，因此其診斷優(yōu)勢更為顯著。

宮腔鏡能夠?qū)m腔內(nèi)病變進行選擇性活檢與診斷，宮腔鏡下所見和宮腔鏡下選擇性活檢病理學(xué)檢查符合率可達到87%，高于單純診斷性刮宮手術(shù)方式[8]。尤其適用于絕經(jīng)后子宮異常出血患者。多項研究顯示宮腔鏡檢查與病理結(jié)果具有高度一致性[9-10]。當超聲圖像顯示異常無法確定宮內(nèi)病變時，或超聲圖像顯示正常但患者仍有臨床癥狀時應(yīng)該采取鏡下活檢，從而準確掌握病理情況。

絕經(jīng)后子宮異常出血主要因陰道炎、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜炎等炎性病變以及惡性腫瘤所導(dǎo)致，而女性患者絕經(jīng)時間越長，其生殖器萎縮程度就越嚴重，獲取IUD難度更大，且更容易發(fā)生感染。因此取環(huán)困難患者應(yīng)避免反復(fù)操作，在超聲引導(dǎo)下取環(huán)。月經(jīng)不規(guī)律者在藥流不斷作用下，患者在流產(chǎn)后未按時超聲復(fù)查，導(dǎo)致子宮內(nèi)殘留物無法及時排處[11]?？偟膩碚f，年齡大、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜增生均是子宮異常出血的重要因素，需引起臨床重視。

另外，盡管宮腔鏡特異性高于陰道B超，且具備眾多優(yōu)勢，但仍存在一定局限性，即無法對子宮腔外的病變進行觀察，對此仍需借助X線子宮、陰道B超和腹腔鏡等輔助診斷方式，以聯(lián)合診斷方式避免漏診、誤診的發(fā)生。

綜上，子宮異常出血原因眾多，臨床對高?；颊邞?yīng)做好全面檢查，宮腔鏡在子宮異常出血診斷中具有較高的準確性與特異性，具有較高的臨床推廣價值。

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R71

A

1674-0742（2014）11（b）－0055-02

2014-08-16）

[作者簡歷]蔡莉娜（1981.9-），河南開封人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科。

王武亮