楊美霞 李申生 王克利 周瑩 張軼 許緗 汪娟 姜靜 周藝彪

2002年成立的全球基金，全稱為“全球抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金”，旨在為抗擊世界上最具災(zāi)難性的3大疾病增加資源[1]。2006年初，我國成功申請了第五輪全球基金流動人口結(jié)核病控制項目(簡稱“結(jié)核病全球基金”)，流動人口結(jié)核病防治是其中的子項目之一，旨在降低中國流動人口結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率。流動人口的結(jié)核病是目前影響結(jié)核病控制的三大障礙之一，上海市2006年流動人口肺結(jié)核患者占全市患者數(shù)的49%[2]。上海市第五輪全球基金流動人口結(jié)核病項目于2006年10月1日啟動，整個項目周期為5年。上海市徐匯區(qū)于2007年10月1日起正式啟動此項目，截止到2010年6月30日，中國第五輪流動人口結(jié)核病基金項目整合為滾動可持續(xù)多渠道的(rolling continuation channel，RCC)的基金項目，因此，第五輪流動人口結(jié)核病基金項目在徐匯區(qū)實際實施了33個月(2010年7月1日之后執(zhí)行的RCC項目未納入此次評價)，為了解第五輪全球基金流動人口結(jié)核病項目在上海市徐匯區(qū)的實施效果，現(xiàn)將項目執(zhí)行前后的對比情況報告如下。

資料和方法

一、研究方法

1．資料來源：數(shù)據(jù)來源于國家“疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)”、“結(jié)核病信息專報系統(tǒng)”，上海市徐匯區(qū)結(jié)核病基金項目肺結(jié)核月報表、季報表、年報表，以及上海市徐匯區(qū)定點醫(yī)院“流動人口初診患者登記本”、“結(jié)核病患者登記本”等相關(guān)資料，并對資料進(jìn)行了現(xiàn)場復(fù)核，數(shù)據(jù)屬實。

2. 項目執(zhí)行分期：上海市徐匯區(qū)自2007年10月1日開始啟動第五輪全球基金流動人口結(jié)核病控制項目，以啟動日為界限根據(jù)項目執(zhí)行年度分期如下: (1) 項目執(zhí)行前1年: 2006年10月1日至2007年9月30日；(2) 項目執(zhí)行1期: 2007年10月1日至2008年9月30日；(3) 項目執(zhí)行2期第1年: 2008年10月1日至2009年9月30日；(4) 項目執(zhí)行2期第2年(實際為9個月): 2009年10月1日至2010年6月30日，在此期間疑似患者初診數(shù)按9個月的平均例數(shù)推算出1年的初診患者例數(shù)。

3．研究對象：本項目的研究對象是流動人口肺結(jié)核患者。此處流動人口是指在本市范圍內(nèi)暫住3個月以上或者期望居住3個月以上的非本市戶籍人口，排除旅游、探親、參軍等情形；在本市各鎮(zhèn)之間流動不屬于流動人口之列[3]。對2007年10月1日前(即基金項目執(zhí)行前)1年、2007年10月1日后(即基金項目執(zhí)行后)2年9個月的所有流動人口疑似患者初診數(shù)、轉(zhuǎn)診和到位患者數(shù)、確診的活動性和新涂陽患者數(shù)全部納入了此次研究，并調(diào)查項目執(zhí)行后流動人口疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤和結(jié)核病患者治療轉(zhuǎn)歸及管理等情況。項目執(zhí)行前1年、項目執(zhí)行1期、2期第1年、2期第2年疑似患者初診數(shù)分別為724、813、1073和1157例；轉(zhuǎn)診患者數(shù)分別為398、566、495和459例；新涂陽患者數(shù)分別為61、57、38和35例；活動性患者數(shù)分別為111、140、118和110例。

二、統(tǒng)計及計算方法

1．計算方法：(1)定基比是報告期水平與某一固定時期水平之比，表明這種現(xiàn)象在較長時期內(nèi)總的發(fā)展速度。筆者以執(zhí)行前1年(2006年10月1日至2007年9月30日)數(shù)據(jù)為基數(shù)進(jìn)行對比，執(zhí)行后各期(年)數(shù)據(jù)均以項目執(zhí)行前1年為基數(shù)進(jìn)行對比。定基比增長率=[(項目執(zhí)行后各期數(shù)據(jù)-項目執(zhí)行前1年數(shù)據(jù))/項目執(zhí)行前1年數(shù)據(jù)×100%]。(2)年環(huán)比是以報告期(年)水平與其前1期(年)水平對比(相鄰期間的比較)，所得到的動態(tài)相對數(shù)，筆者以當(dāng)期(年)數(shù)據(jù)與上1期(年)對比，說明逐年的發(fā)展程度。年環(huán)比增長率=[項目執(zhí)行后各期(年)的數(shù)據(jù)-上1期(年)的數(shù)據(jù)]/上1期(年)的數(shù)據(jù)×100%。

2．統(tǒng)計方法：本研究期望通過項目實施前后區(qū)域流動人口基金工作相關(guān)數(shù)據(jù)的對比，分析評價流動人口基金項目的實施效果。所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2007 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的平行雙錄入和匯總分析。

結(jié) 果

一、患者發(fā)現(xiàn)與追蹤

1．疑似患者初診數(shù)：與項目執(zhí)行前1年相比，項目執(zhí)行后疑似患者初診例數(shù)項目1期、2期第1年、2期第2年的定基比增長率呈明顯上升趨勢，分別增長了89例[12.29%，(813-724)/724]、349例[48.20%，(1073-724)/724]、144例[19.89%，(1157-724)/724]。疑似患者初診數(shù)項目執(zhí)行后1期、2期第1年年環(huán)比增長率亦呈快速增長趨勢，疑似患者初診數(shù)增長了89例[12.29%，(813-724)/724]、349例[31.98%，(1073-724)/813],但執(zhí)行后2期第2年環(huán)比增長率有所減緩(表1)。

2．患者轉(zhuǎn)診及追蹤情況：項目執(zhí)行后對所有轉(zhuǎn)診未到位的流動人口疑似患者進(jìn)行了追蹤，總體到位率定基比項目執(zhí)行后各期比執(zhí)行前1年均有一定程度上升，特別是項目執(zhí)行2期第2年總體到位率達(dá)到了94.99%；總體到位環(huán)比增長率項目執(zhí)行1期和2期第2年均高于上1年(表2)。

二、 患者治療轉(zhuǎn)歸管理

1.患者治療管理：流動人口肺結(jié)核新涂陽患者2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率項目執(zhí)行后定基比增長率有逐年提高的趨勢，與執(zhí)行前相比，項目執(zhí)行后1期、2期第1年、2期第2年分別增長了25.08個百分點(82.46%-57.38%)、32.09個百分點(89.47%-57.38%)和28.33個百分點(85.71%-57.38%)；新涂陽肺結(jié)核患者的2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)環(huán)比增長率項目執(zhí)行后1期增加很快，為43.71%，2期第1年增加較慢，為8.50%，項目執(zhí)行2期第2年開始略下降(表3)。

2.患者治療情況：項目執(zhí)行前2006年新涂陽登記患者治愈率僅為65.57%，活動性患者完成治療率僅為69.38%，而項目執(zhí)行1期、2期第1年新涂陽患者治愈率和活動性患者完成治療率定基比和環(huán)比均比項目執(zhí)行前明顯提高，但項目執(zhí)行2期第2年新涂陽患者治愈率和活動性患者完成治療率定基和環(huán)比略有下降(表4)。

表1 項目執(zhí)行前后流動人口疑似患者初診情況

表2 項目執(zhí)行前后流動人口可疑肺結(jié)核轉(zhuǎn)診、追蹤情況

表3 項目執(zhí)行前后流動人口肺結(jié)核新涂陽患者2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率

表4 項目執(zhí)行前后患者治愈和完成療程情況

三、跨區(qū)域患者管理情況

執(zhí)行1期跨區(qū)域患者數(shù)12例，其中患者轉(zhuǎn)出11例(1例未轉(zhuǎn)出的為香港籍患者，開出了轉(zhuǎn)出單但無法轉(zhuǎn)出)，轉(zhuǎn)出率為7.10%(11/155)；其中到位患者5例，到位率45.45%(5/11)；跨區(qū)域患者丟失7例,丟失率為63.64%(7/12)。項目2期第1年跨區(qū)域患者數(shù)7例，其中患者轉(zhuǎn)出7例，轉(zhuǎn)出率為5.79%(7/121)；轉(zhuǎn)出患者到位4例(4/7)，跨區(qū)域患者丟失3例(3/7)；項目2期第2年跨區(qū)域患者數(shù)2例，其中2例患者都轉(zhuǎn)出了，轉(zhuǎn)出率為1.77%(2/113)， 2例轉(zhuǎn)出患者都已到位，且無1例丟失。在項目執(zhí)行后1期、2期第1年和第2年跨區(qū)域患者例數(shù)、患者轉(zhuǎn)出例數(shù)、轉(zhuǎn)出率執(zhí)行后逐期下降；患者轉(zhuǎn)出到位率項目執(zhí)行后逐期增長，而跨區(qū)域患者丟失例數(shù)和丟失率逐期下降。

討 論

一、基金政策和相關(guān)知識宣傳培訓(xùn)加大了結(jié)核病可疑患者發(fā)現(xiàn)力度

本區(qū)實施結(jié)核病流動人口基金項目后，與非政府組織(Non-Government Orgnization, NGO)合作，在區(qū)域內(nèi)廣泛開展了針對流動人口及患者和相關(guān)人員的宣傳和健康促進(jìn)活動，主要形式包括設(shè)置結(jié)核病防治知識咨詢點，開展義診活動，印發(fā)宣傳單，編寫《徐匯健康快報》，制作動漫宣傳片、宣傳手冊等，提高大眾和目標(biāo)人群及結(jié)核病患者的結(jié)核病知識和全球基金項目知曉率。在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)舉辦了有獎?wù)魑暮椭R競答活動，定期開展醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病防治和基金知識培訓(xùn)，結(jié)合“世界防治結(jié)核病日”開展了多次大型主題宣傳活動等，提高結(jié)核病防治專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核病防治和基金知識并對可疑肺結(jié)核患者實行免費檢查和檢測。在區(qū)域內(nèi)創(chuàng)建結(jié)核病健康家園平臺，為基金項目對象、結(jié)核病患者和家庭督導(dǎo)員提供一對一的宣傳教育和健康促進(jìn)面對面咨詢服務(wù)，每季度組織社區(qū)健康家園活動，加強醫(yī)患溝通和患者間交流，提高患者的治療依從性和提升醫(yī)患關(guān)系。在全球基金的推動下開展的形式多樣的宣傳和健康促進(jìn)活動，加大了基金宣傳力度，提高了流動人口結(jié)核病知識和政策知曉率及自我防護(hù)意識，提升了醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核病防控意識和加大了結(jié)核病篩查力度和早發(fā)現(xiàn)水平，本區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院解放軍第八五醫(yī)院發(fā)現(xiàn)基金實施后該院流動人口患者留痰率提高[4]。由于以上綜合措施的采取，本區(qū)項目執(zhí)行后1期疑似結(jié)核病患者初診數(shù)明顯上升，和2006年相比，2007年徐匯區(qū)外來人口總量有所下降[5]。項目執(zhí)行后2期第1年和第2年流動人口疑似患者發(fā)現(xiàn)數(shù)亦明顯增加且呈逐年上升趨勢，表明項目實施后可能提高了患者發(fā)現(xiàn)水平。徐匯區(qū)統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示2008年后到2010年徐匯區(qū)外來人口總量呈上升趨勢[6-8]，也有可能是導(dǎo)致徐匯區(qū)流動人口疑似患者發(fā)現(xiàn)數(shù)呈增長的原因之一。

二、基金實施后激勵政策和相關(guān)措施促進(jìn)了疑似患者轉(zhuǎn)診和追蹤工作

項目實施后徐匯區(qū)成立了流動人口結(jié)核病全球基金項目辦(簡稱“項目辦”)，制作了基金宣傳單，由各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放，并采用劃片轉(zhuǎn)診的方法將疑似患者就近轉(zhuǎn)診到指定的結(jié)核病定點醫(yī)院，提高結(jié)核病患者就診的及時性和可及性；此次項目實施強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，使得醫(yī)務(wù)人員對于結(jié)核病轉(zhuǎn)診及追蹤等有了更好的認(rèn)識。此外，項目辦積極查找區(qū)域流動人口轉(zhuǎn)診和追蹤未到位的原因并開展專題調(diào)查落實針對性措施，由患者和醫(yī)生雙向簽字證實慕名到徐匯區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu) “一次性”就診后回鄉(xiāng)的可疑結(jié)核病患者，提高轉(zhuǎn)診到位率；對于未轉(zhuǎn)診到位的疑似患者，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和定點醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)合積極落實追蹤；對負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診和追蹤、中斷治療追蹤特別是轉(zhuǎn)診和追蹤到位的醫(yī)務(wù)人員均給予一定的激勵費，提高了醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診和追蹤積極性。由于基金項目實施后以上各項措施的采取，使項目執(zhí)行后總體到位率各年比執(zhí)行前均有明顯增加，特別是項目執(zhí)行后總體到位率各年基本呈逐年上升趨勢且各年都在90.0%以上。由此可見，項目激勵政策和相關(guān)措施促進(jìn)了疑似患者轉(zhuǎn)診和追蹤工作。

三、基金綜合措施實施提升了患者依從性，提高了治療效果

流動人口肺結(jié)核新涂陽患者2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率，項目執(zhí)行后各年比執(zhí)行前均有明顯提高且呈逐年上升趨勢。福建省20縣、深圳市的新涂陽患者2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率項目執(zhí)行后較執(zhí)行前有較大幅度提升，說明項目執(zhí)行在不同地方都是可行的，都有積極作用[9-10]。在此基金項目執(zhí)行前，流動人口規(guī)則治療率較低, 外遷和失訪比例高, 導(dǎo)致治愈率和成功治療率低。基金項目執(zhí)行后新涂陽患者治愈率、活動性患者完成治療率都比執(zhí)行前有較大提升，分析其原因可能有：基金實施后項目辦加強了項目督導(dǎo)，每季度對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)開展全覆蓋督導(dǎo)，對管轄地區(qū)的疫情報告、核實、簽約及患者進(jìn)行督導(dǎo)管理，同時督促醫(yī)生做好轉(zhuǎn)診工作，并落實項目督導(dǎo)報病獎勵制度。督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題通過例會進(jìn)行通報并提出改進(jìn)意見，定期總結(jié)，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)相互間交流學(xué)習(xí)并改進(jìn)工作。同時，激勵和管理等綜合措施的實施又使社區(qū)醫(yī)生加大了患者督導(dǎo)和訪視強度；患者每月領(lǐng)取交通營養(yǎng)費一定程度緩解了結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)了醫(yī)患的交流溝通，特別是徐匯區(qū)結(jié)核病健康家園開創(chuàng)，使結(jié)核病患者在首次確認(rèn)后便能在定點醫(yī)院的健康家園平臺得到很好的結(jié)核病治療、心理、營養(yǎng)、防護(hù)等知識，定期的社區(qū)健康家園又能使家庭督導(dǎo)員及時地在平臺接受結(jié)核病防護(hù)和護(hù)理知識，極大地提高了患者結(jié)核病防治知識和治療的依從性[11]。此次基金項目評價發(fā)現(xiàn)，此次基金項目實施后納入的基金對象中新涂陽患者的治愈率要高于國家和上海市結(jié)核病防治工作計劃中的85.0%的指標(biāo)，且高于項目執(zhí)行前本市戶籍患者的治愈率[2,12]，可能原因之一是由于基金對象納入的是已經(jīng)暫住或期望居住3個月或以上的來上海打工的流動人口，此部分對象大多數(shù)為青壯年人群，感染結(jié)核病后合并癥少，而本市戶籍結(jié)核病老齡患者居多，合并感染其他疾病多，治愈難且死亡率也較高，導(dǎo)致本區(qū)結(jié)核病基金對象治愈率甚至比本市戶籍還高；還有可能原因是項目實施一年后國家項目辦根據(jù)調(diào)查實際情況降低了基金患者登記數(shù)指標(biāo)，使本區(qū)對基金對象的納入較嚴(yán)格，對于要返鄉(xiāng)的或不配合治療的流動人口患者未予納入作為基金對象，由于有激勵費的吸引，選擇的基金對象也是依從性高的，也有可能是基金對象治愈率高的原因。因此，基金對象的治愈率或療程完成率高并不能完全代表流動人口的治愈率或療程完成率，全球基金項目實施地區(qū)如江蘇蘇州的基金對象的治愈率也是在92.0%左右[11]。通過此次評價后發(fā)現(xiàn)，各項重點指標(biāo)項目執(zhí)行后1期增長明顯，2期第1年的緩慢增長，且項目執(zhí)行2期第2年的新涂陽患者2個月末痰陰轉(zhuǎn)率和治愈率及活動性患者療程完成率略有下降，說明項目執(zhí)行措施到位治療效果達(dá)到一定高度特別是治愈率和治療完成率達(dá)到97.0%后，環(huán)比再增長難度很大，需要鞏固維持現(xiàn)有措施再探索采取其他更有效的干預(yù)措施以進(jìn)一步提高治療效果。

項目執(zhí)行后區(qū)項目辦根據(jù)要求建立了流動人口跨區(qū)域患者管理機制，逐步落實各項跨區(qū)域管理措施，改變了項目執(zhí)行前流動人口回鄉(xiāng)患者不轉(zhuǎn)出或不管理的情況，如做好宣傳告知若患者居住地可能發(fā)生改變要及時告知管轄地的社區(qū)醫(yī)生，并加強隨訪和關(guān)注，患者轉(zhuǎn)出后由聘用的項目專職人員對已經(jīng)轉(zhuǎn)出患者所在地的結(jié)防機構(gòu)緊密聯(lián)系并跟蹤管理；同時，通過激勵政策說服并留住流動人口患者盡量在本區(qū)定點醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)治療，在項目執(zhí)行各項措施實施后，轉(zhuǎn)出患者到位率逐期上升，而跨區(qū)域患者丟失數(shù)卻逐期下降。全國跨區(qū)域結(jié)核病患者管理程序試行[13]和跨區(qū)域管理機制的建立很大程度上也是受益于流動人口基金項目工作的促進(jìn)，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心所做的跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序?qū)嵤┣闆r調(diào)查[14]，選擇廣西、廣東、福建和浙江4個省(自治區(qū))作為研究現(xiàn)場，實際上這4個省(自治區(qū))都是第五輪全球基金結(jié)核病項目實施地區(qū)，雖然調(diào)查發(fā)現(xiàn)跨區(qū)域管理程序在環(huán)節(jié)和流程上存在一些實施問題，但正是由于流動人口基金項目的實施，使跨省醫(yī)務(wù)人員加強合作和管理降低了結(jié)核病患者流失數(shù)，減少了患者中斷治療率，降低了患者在公共場所傳播結(jié)核分枝桿菌的概率。 但在今后的跨區(qū)域管理程序中，除了中國的流動人口患者實施省際的跨區(qū)域管理外，對香港甚至國際的患者也應(yīng)建立國際間的管理機制。

以上對比分析表明結(jié)核病全球基金流動人口防治項目在本區(qū)實施取得了比較好的效果，疑似患者初診數(shù)、總體到位率、新涂陽肺結(jié)核患者的2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率、新涂陽患者治愈率、活動性患者完成療程率等重點管理指標(biāo)項目實施后定基比增長率增長明顯。項目執(zhí)行后對醫(yī)務(wù)人員加大了培訓(xùn)力度，提高了防治人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)能力，加強了工作督導(dǎo)，促進(jìn)了各醫(yī)療機構(gòu)的防治管理工作；對醫(yī)患雙方實施雙向激勵，按規(guī)定給醫(yī)院和社區(qū)結(jié)核病防治人員發(fā)放患者追蹤費和管理費，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；延時服務(wù)增加了患者就診和醫(yī)療服務(wù)的可及性，也提高了醫(yī)務(wù)人員的工作主動性；對流動人口加大了宣傳及管理力度，對結(jié)核病患者按月及時發(fā)放營養(yǎng)和交通補助費，極大地提高了患者的依從性，提高了治療效果。

此外，基金項目嚴(yán)格的財務(wù)管理要求促進(jìn)了財務(wù)的規(guī)范化管理，國際項目資金的引入加大了本區(qū)財政對結(jié)核病防治的投入力度，本區(qū)財政的配套經(jīng)費甚至高于全球基金的投入經(jīng)費，多方融資帶來了結(jié)核病目標(biāo)管理與資金管理融為一體的項目綜合管理新理念，促進(jìn)了結(jié)核病防治朝更系統(tǒng)更規(guī)范的管理模式邁進(jìn)?？傊痦椖康膶嵤┨嵘吮緟^(qū)結(jié)核病整體防治和管理水平，提高了本區(qū)流動人口結(jié)核病防治工作質(zhì)量，并在流動人口結(jié)核病防治管理上取得了很好的防治效果，真正使流動人口患者受益。

以上防治效果的取得主要得益于基金的有力措施：對流動人口患者和醫(yī)務(wù)人員實施雙向激勵政策提高患者依從性和醫(yī)務(wù)人員積極性；實施目標(biāo)和指標(biāo)管理加大了醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)頻率和效果、加強了工作督導(dǎo)并明確對流動人口患者督導(dǎo)訪視要求；與NGO合作加強了流動人口的宣傳力度等。

在全球基金流動人口項目結(jié)束后，本區(qū)將大力推廣項目經(jīng)驗，保留宣傳告知、轉(zhuǎn)診追蹤激勵、治療管理激勵、與NGO組織合作等好的項目工作機制，將患者營養(yǎng)交通激勵費轉(zhuǎn)化成擴大患者減免政策，爭取結(jié)核病防治專項經(jīng)費并采用項目化管理，將流動人口基金政策推廣和惠及到戶籍人口，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，使結(jié)核病患者真正受益。

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